Efekt z odbicia – nawrót objawów, z powodu których dany lek zaczął być przyjmowany, będący następstwem zaprzestania tej terapii.
W wielu przypadkach nawrót objawów choroby podstawowej, jeśli była ona objawowa, to wynik przerwania leczenia. Może on również oznaczać nasilenie objawów po odstawieniu leku, w porównaniu do ich stanu przed włączeniem leku. Jedną z hipotez objawów odstawienniczych jest występowanie adaptacji biologicznej, która pojawia się w trakcie terapii i utrzymuje się znacznie dłużej niż terapeutyczne stężenie leku w organizmie.
Leki uspokajające Częstym działaniem niepożądanym stosowania leków uspokajających jest pojawienie się przyzwyczajenia (uzależnienia psychicznego) bez zwiększenia dotychczas przyjmowanej dawki leku (ang. low-dose dependency). Nagłe odstawienie preparatu ponownie wyzwala lub nasila poczucie lęku i bezsenność, co powoduje, że pacjent ponownie sięga po leki. Aby temu zapobiec, leki powinny być odstawiane stopniowoFarmakologia i toksykologia. Ernest Mutschler wyd IV.
Benzodiazepiny Benzodiazepiny są powszechnie przepisywane w różnych zaburzeniach psychicznych, zwłaszcza gdy chorzy skarżą się na niepokój i bezsenność. Do grupy benzodiazepin zarejestrowanych w Polsce jako leki nasenne należą: estazolam, flunitrazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam i temazepam. Dostosowuje się je indywidualnie, w zależności od tego, która faza snu jest zaburzona. Jeśli pacjent ma problem z zaśnięciem, wystarczą leki o krótszym okresie półtrwania (lormetazepam, temazepam), natomiast jeśli dominuje wybudzanie się w środku nocy lub wstawanie zbyt wcześnie rano, warto zastosować leki średnio lub dłużej działające (estazolam, nitrazepam). Najszybciej rozwija się tolerancja wobec działania sedacyjnego benzodiazepin, dlatego maksymalny okres stosowania powinien wynosić do 2 tygodni. Istotnym zjawiskiem utrudniającym odstawienie jest efekt z odbicia: zaburzenia snu, wystąpienie lęku, drażliwości, wzmożone napięcie (emocjonalne i w zakresie mięśni szkieletowych), napady paniki, a nawet epizody padaczki. Zjawisko to znacznie utrudnia współpracę z pacjentemJarema M. (red.) Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych,wydanie 2..
Ich stosowanie jest ograniczone z powodu narastającej tolerancji względem każdego z wyżej wymienionych działań, a także znacznego ryzyka uzależnienia psychicznego.
Przewlekłe podawanie benzodiazepin powoduje długotrwałą aktywację receptorów GABA, które adaptują się do tej sytuacji. Tolerancja, czyli desensytyzacja receptora, to odwracalna lub nieodwracalna utrata wrażliwości receptora na kolejne pobudzenia. Po nagłym odstawieniu benzodiazepin za objawy odstawienne bez obecności liganda odpowiedzialne są zaadaptowane receptory. Z badań na modelach zwierzęcych wynika, że tolerancja na działanie nasenne i uspokajające rozwija się najszybciej, a najpóźniej na działanie przeciwdrgawkowe. Odstawianie benzodiazepin powinno być stopniowe (zazwyczaj co tydzień zmniejszenie o 1/4 dawki). Zaleca się również zmianę benzodiazepin krótko działających na te o długim okresie półtrwania. Odstawienie stosowanych przewlekle benzodiazepin jest trudniejsze, z większym ryzykiem wystąpienia objawów odstawiennych u pacjentów: z ciężkimi zespołami abstynencyjnymi w wywiadzie, zwłaszcza jeśli towarzyszyły im drgawki, bez wsparcia społecznego, w podeszłym wieku, z chorobami somatycznymi, uzależnionych od alkoholu i/lub innych substancji psychoaktywnych, z zaburzeniami psychicznymi, leczonych benzodiazepinami w dużych dawkach, leczonych benzodiazepinami przez okres dłuższy niż rok. W takich przypadkach wskazane jest odstawianie benzodiazepin w warunkach szpitalnych – z kontrolowanym podawaniem leków zmniejszających objawy abstynencyjne, na przykład karbamazepiny, tianeptyny, haloperydolu, beta-blokerów, klonidyny, oraz psychoterapią.
Antagonisty receptorów β-adrenergicznych W wyniku dłużej trwającej terapii z użyciem beta-blokerów zwiększa się ilość receptorów β, a ponadto zwiększa się uwalnianie noradrenaliny, dlatego po nagłym odstawieniu leków należy liczyć się ze wzrostem ciśnienia krwi, niebezpieczeństwem wyzwolenia napadu dusznicy bolesnej lub nawet zawału serca. Kończenie terapii z użyciem tych leków powinno polegać na powolnym zmniejszeniu dawki. Leki beta-adrenolityczne są stosowane w wielu chorobach kardiologicznych i niekardiologicznych. Wykorzystywane są m.in. w chorobie niedokrwiennej serca, niewydolności serca, nadciśnieniu tętniczym, migotaniu przedsionków, pomocniczo w nadczynności tarczycy, jaskrze, migrenie, drżeniu mięśniowym, a nawet w nadciśnieniu wrotnym. Dość dobrze poznany jest wpływ niektórych beta-adrenolityków w niewydolności mięśnia sercowego. Uszkodzenie mięśnia sercowego zmniejsza jego kurczliwość i powoduje jego niewydolność. Konsekwencją tego są zmniejszenie przepływu w tkankach obwodowych i kompensacyjna aktywacja układu współczulnego. Krótkoterminowe przyspieszenie akcji serca i zwiększenie objętości wyrzutowej może łagodzić objawy, ale doprowadza również do desensytyzacji receptorów beta-adrenergicznych, co zwrotnie może upośledzać kurczliwość mięśnia sercowego. Kompensacyjna aktywacja układu współczulnego doprowadza do uszkodzenia kardiomiocytów, ich apoptozy i włóknienia śródmiąższowego. Jest to przyczyną patologicznej przebudowy mięśnia serca (tzw. remodelingu). Przebudowa mięśnia sercowego zwiększa wprawdzie krótkoterminowo objętość wyrzutową serca, jednak w dłuższej perspektywie przyczynia się do zwiększonego uszkodzenia i nasilenia niewydolności mięśnia sercowego, niepełnosprawności i zwiększonej śmiertelności. Zastosowanie beta-adrenolityków u pacjentów z niewydolnością serca przerywa te niekorzystne mechanizmy kompensacyjne, zmniejszając desensytyzację receptorów beta-adrenergicznych i zwiększając ich liczbę, zmniejszając uszkodzenie kardiomiocytów i włóknienie mięśnia serca oraz ryzyko powstawania zaburzeń rytmu poprzez działanie antyarytmiczne. Istnieje ryzyko efektu z odbicia, co może doprowadzić do pojawienia się lub nasilenia zaburzeń rytmu serca, zwiększenia obszarów niedokrwienia mięśnia sercowego, a nawet zawału mięśnia sercowego. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association sugerują rozważenie czasowego przerwania leczenia beta-adrenolitykami w ostrej niewydolności serca jedynie u pacjentów hospitalizowanych, po niedawnym wprowadzeniu lub zwiększeniu dawki beta-adrenolityków lub ze znaczącymi objawami przeciążenia objętościowego lub małym rzutem serca. Sugeruje się modyfikację dawki diuretyków, leków rozszerzających naczynia krwionośne i ewentualnie zmniejszenie dawki beta-adrenolityku o połowę, a dopiero w przypadku braku poprawy ich odstawienie.
Klonidyna Można rozważyć podawanie klonidyny jako leku działającego ośrodkowo, w dalszych etapach leczenia opornego nadciśnienia tętniczego. Pobudza presynaptyczne receptory alfa-2-adrenergiczne w ośrodkowym układzie nerwowym w jądrze pasma samotnego, zmniejszając wydzielanie noradrenaliny i tym samym aktywność układu współczulnego. Dodatkowo poprzez działanie agonistyczne na presynaptyczne receptory alfa-2-adrenergiczne znajdujące się na zakończeniach nerwów noradrenergicznych zmniejsza wydzielanie noradrenaliny. W efekcie może prowadzić do zwiększenia liczby receptorów adrenergicznych w narządach efektorowych, np. w sercu i naczyniach krwionośnych. Po nagłym zaprzestaniu jej stosowania obserwuje się podobny „efekt z odbicia” jak w przypadku leków beta-adrenolitycznych, z objawami wzrostu ciśnienia tętniczego. Nagłemu odstawieniu klonidyny mogą towarzyszyć objawy zespołu odstawienia w postaci: nerwowości, niepokoju, bólu głowy, drżeń mięśniowych, uczucia kołatania serca, jak również różne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W przypadku nasilonych objawów odstawiennych wskazane jest rozważenie ponownego leczenia klonidyną lub zablokowania układu współczulnego przez podanie antagonisty receptorów zarówno alfa-, jak i beta-adrenergicznych.
Leki przeciwagregacyjne Kwas acetylosalicylowy (ASA) wiąże się w sposób nieodwracalny z cyklooksygenazą 1 w płytkach krwi. Po jego podaniu w jednorazowej dawce (75–300 mg) powrót pełnej aktywności COX-1 we wszystkich płytkach trwa około 10 dni, jednak w praktyce na ogół obserwuje się znacznie szybszą normalizację funkcji płytek mierzoną aktywnością COX-1 po zaprzestaniu podawania ASA. Oznacza to, że po 100% zahamowaniu aktywności aktywność COX-1 zwiększa się codziennie o 10%, a po 2 dniach ma aktywność wynoszącą ok. 20%. Jeżeli aktywność COX-1 jest większa niż 20%, płytki odzyskują sprawność do agregacji, czyli nie mamy działania przeciwpłytkowego. Podawanie leku jest nieskuteczne. Poza znaną rolą płytek w procesie krzepnięcia warto zwrócić uwagę, że płytki mogą zapoczątkowywać powstawanie blaszek miażdżycowo-zakrzepowych. Korzystne przeciwpłytkowe działanie ASA występuje w podanych dawkach, bo wówczas hamowana jest synteza tromboksanu A2. Podanie ASA w większych dawkach hamuje powstawanie prostacykliny działającej rozszerzająco na naczynia. „Efekt z odbicia” jest bardziej nasilony w przypadku stosowania małych dawek ASA, bo zwiększa się produkcja tromboksanu i zmniejsza prostacykliny. Odstawienie ASA może w wielu przypadkach zwiększyć ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w porównaniu ze stosunkowo niskim ryzykiem krwawienia w przypadku kontynuacji leczenia ASA. Klopidogrel może zaburzać aktywację płytek związaną ze szlakiem kwasu arachidonowego, wykazując działanie synergistyczne z ASA. Po zaprzestaniu leczenia klopidogrelem obserwujemy nadmierną aktywację płytek (zależną od aktywności COX i czynnika von Willebranda) oraz wzrost markerów zapalenia, a także u wielu pacjentów zmniejszoną odpowiedź na ASA. Niektórzy autorzy wykazali, że w przypadku zaprzestania leczenia klopidogrelem „efekt z odbicia” jest szczególnie widoczny w ciągu pierwszych 90 dni i wiąże się ze zwiększeniem aktywności prozapalnej, prozakrzepowej i utratą działania synergistycznego z ASA.
Statyny