Zakażenie Clostridioides difficile (CDI; także: zakażenie Clostridium difficile; ang. Clostridioides difficile infection) – objawowe zakażenie przewodu pokarmowego wywołane przez bakterie z gatunku Clostridioides difficile. Typowe objawy obejmują wodnistą biegunkę, gorączkę, nudności i ból brzucha. Nasilenie objawów może się wahać – od łagodnej biegunki do ciężkiego, zagrażającego życiu zapalenia jelita grubego.
Do powikłań mogą należeć rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja jelita grubego oraz sepsa.
Objawy, rozpoznanie i przebieg Typowym objawem CDI jest wodnista biegunka. U części chorych poza biegunką występują objawy ogólnoustrojowe (np. gorączka) oraz ból brzucha, a w cięższych postaciach – cechy odwodnienia i zaburzeń metabolicznych. W postaciach ciężkich obserwuje się m.in. wyraźną tkliwość brzucha, nasilone objawy ogólne oraz zaburzenia laboratoryjne (np. leukocytozę).
U dzieci typowym objawem jest wodnista biegunka (co najmniej kilka wypróżnień na dobę przez kilka dni), której mogą towarzyszyć gorączka, brak apetytu, nudności i ból brzucha.
Rozpoznanie CDI opiera się na współwystępowaniu objawów (zwłaszcza biegunki) oraz potwierdzeniu laboratoryjnym obecności toksynotwórczej C. difficile lub jej toksyn w próbce kału. W diagnostyce podkreśla się różnicę pomiędzy dodatnim wynikiem u osoby bez objawów (kolonizacja) a objawowym zakażeniem wymagającym leczenia.
Do wykrywania toksyn stosuje się (EIA) wykrywające toksynę A i/lub B oraz test cytotoksyczności (CCNA), uznawany za „złoty standard” wykrywania wolnych toksyn w kale. EIA cechuje krótki czas wykonania, ale mniejsza czułość i umiarkowana swoistość, a starsze testy wykrywające wyłącznie toksynę A mogą prowadzić do pomijania części zakażeń wywołanych szczepami wytwarzającymi tylko toksynę B, dlatego ich stosowanie opisywano jako niezalecane. CCNA wykazuje wysoką czułość i swoistość, jednak jest metodą czaso- i pracochłonną, niewystandaryzowaną i zależną od wykonującego badanie, co ogranicza jej użyteczność w rutynowej diagnostyce.
Do metod wykrywania toksynotwórczych szczepów (a nie wolnych toksyn) zalicza się m.in. wykrywanie dehydrogenazy glutaminianowej (GDH) oraz testy molekularne NAAT (np. PCR). Ponieważ NAAT wykrywa geny odpowiedzialne za wytwarzanie toksyn, a nie wolną toksynę, opisywano problem niższej wartości predykcyjnej wyniku dodatniego (PPV) w porównaniu z testami wykrywającymi toksyny, zwłaszcza w populacjach o niskim prawdopodobieństwie klinicznym CDI. Z tego powodu w zaleceniach podkreślano, że przy niejasnych wskazaniach nie rekomenduje się NAAT jako jedynego testu, a preferuje się algorytmy wielostopniowe oparte na badaniu wstępnym o bardzo dużej czułości (GDH i/lub NAAT), a następnie teście toksyn o większej swoistości.
W wytycznych zwraca się uwagę, że w przypadku dodatniego wyniku GDH/NAAT i ujemnego wyniku toksyn należy rozważyć inne przyczyny objawów przed włączeniem leczenia, ponieważ taki układ wyników często odpowiada kolonizacji (np. nosicielstwu toksynotwórczego szczepu przy stężeniu toksyn poniżej progu detekcji lub nosicielstwu szczepu niewytwarzającego toksyn, gdy dodatni jest antygen GDH). Jednocześnie w razie klinicznie silnego podejrzenia CDI opisywano potrzebę poszerzenia diagnostyki, zamiast automatycznego wykluczania zakażenia na podstawie samego braku toksyn.
W wybranych sytuacjach rozpoznanie bywa wspierane obrazem endoskopowym (kolonoskopia/sigmoidoskopia); obecność rzekomych błon jest silnie sugestywna, lecz nie w pełni swoista, ponieważ może występować także w innych przyczynach rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.
Nie zaleca się wykonywania badań diagnostycznych w celu oceny skuteczności leczenia („na wyleczenie”) ani zakaźności pacjenta. Opisywano, że GDH i toksyny mogą pozostawać wykrywalne przez wiele miesięcy po zakończeniu skutecznego leczenia, a rutynowe powtarzanie diagnostyki (np. w trakcie tej samej biegunki) obniża PPV i może sprzyjać nadrozpoznawalności.
Postaci kliniczne i ciężkość przebiegu W praktyce klinicznej wyróżnia się postać niepiorunującą oraz piorunującą zakażenia:
postać piorunująca – opisywana u ok. 2–3% chorych, z wysoką śmiertelnością (20–85%); poza kryteriami ciężkości mogą występować hipotensja lub wstrząs, niedrożność jelit lub ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum), perforacja jelita, kwasica mleczanowa albo inne objawy wskazujące na szybkie pogorszenie stanu klinicznego. postać niepiorunująca: ciężka – z gorączką >38,5 °C i/lub leukocytozą ≥15 000/µl i/lub wzrostem stężenia kreatyniny >50% wartości wyjściowej; w badaniach obrazowych może występować poszerzenie światła jelita oraz pogrubienie jego ściany. nieciężka – niespełniająca kryteriów postaci ciężkiej ani piorunującej.
Leczenie Postępowanie zależy od ciężkości przebiegu oraz czynników ryzyka. U części chorych odstawienie antybiotyku, który mógł wywołać zaburzenie mikrobioty, wiąże się z ustąpieniem objawów. W leczeniu przyczynowym stosuje się antybiotyki działające na C. difficile, w tym fidaksomycynę i doustną wankomycynę; w niektórych sytuacjach opisywano także zastosowanie metronidazolu jako opcji alternatywnej.
W ciężkich postaciach (fulminant CDI) opisywano leczenie skojarzone oraz postępowanie ukierunkowane na powikłania (np. niedrożność, toksyczne rozdęcie okrężnicy), a w wybranych przypadkach rozważano leczenie chirurgiczne.
U większości chorych przy odpowiednim leczeniu dochodzi do ustąpienia objawów, jednak nawracanie zakażenia stanowi istotny problem kliniczny i organizacyjny. W ciężkich, powikłanych postaciach zakażenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu oraz koniecznością leczenia intensywnego i (w wybranych przypadkach) leczenia operacyjnego.
Zapobieganie nawrotom i leczenie nawrotów Nawrót po pierwszym epizodzie opisywano u istotnego odsetka chorych, a ryzyko kolejnych nawrotów rośnie wraz z liczbą przebytych epizodów. W dokumentach klinicznych opisywano różne strategie leczenia nawrotów, w tym schematy stopniowego zmniejszania dawki i leczenia pulsowego wankomycyną, stosowanie fidaksomycyny oraz metody ukierunkowane na zmniejszanie ryzyka kolejnego nawrotu.
U części chorych (zwłaszcza z nawrotami i czynnikami ryzyka) rozważano zastosowanie przeciwciała monoklonalnego bezlotoksumabu w skojarzeniu z leczeniem przeciwbakteryjnym, jako metody zmniejszającej ryzyko nawrotu.
Przeszczep mikrobioty kałowej W nawracających zakażeniach, szczególnie po niepowodzeniu leczenia antybiotykami, stosuje się przeszczep mikrobioty kałowej (FMT), którego skuteczność w metaanalizach oceniano jako wysoką. Klasyczne badanie z randomizacją wykazało większą skuteczność infuzji mikrobioty dawcy w leczeniu nawrotowej CDI w porównaniu ze standardową terapią antybiotykową.
W USA dopuszczono do obrotu produkty mikrobiotyczne oparte na materiale kałowym, przeznaczone do prewencji nawrotów po leczeniu antybiotykami.
Powikłania W ciężkich postaciach CDI mogą występować powikłania związane z nasilonym zapaleniem jelita grubego oraz uogólnioną odpowiedzią zapalną organizmu, w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja jelita grubego oraz sepsa.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest postacią zapalenia jelita grubego, w której na błonie śluzowej mogą powstawać rzekome błony złożone m.in. z włóknika, śluzu, złuszczonych komórek nabłonka i komórek zapalnych, co bywa widoczne w badaniu endoskopowym jako zmiany silnie sugerujące CDI. Jednocześnie opisywano, że obraz rzekomobłon może nie występować u części chorych (np. z upośledzoną odpornością lub z nieswoistą chorobą zapalną jelit), a podobny obraz endoskopowy bywa spotykany także w innych jednostkach chorobowych, dlatego nie jest uznawany za w pełni swoisty dla CDI.
Toksyczne rozdęcie okrężnicy Toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) opisywano jako jedno z ciężkich powikłań przebiegu piorunującego, związane z gwałtownie postępującym zapaleniem jelita grubego i pogorszeniem stanu ogólnego chorego. W ujęciu klinicznym wiąże się je z ryzykiem dalszej progresji powikłań (w tym perforacji) oraz koniecznością intensywnego leczenia i monitorowania.
Perforacja jelita grubego Perforacja jelita grubego jest rzadkim, ale ciężkim powikłaniem, opisywanym zwłaszcza w przebiegu piorunującej postaci CDI oraz w kontekście toksycznego rozdęcia okrężnicy. W opracowaniach klinicznych wskazywano, że pojawienie się perforacji (lub jej podejrzenia) stanowi jedno z kryteriów ciężkiego, gwałtownie postępującego przebiegu i może wiązać się z koniecznością leczenia operacyjnego.
Sepsa W ciężkich przypadkach CDI (zwłaszcza w postaci piorunującej) mogą występować cechy uogólnionej odpowiedzi zapalnej i niewydolności narządowej, opisywane m.in. jako hipotensja, wstrząs septyczny i gwałtowne pogorszenie stanu klinicznego, co wiąże się z ryzykiem sepsy i zgonu.
Nawrót zakażenia U części chorych po zakończeniu leczenia dochodzi do nawrotu zakażenia, a ryzyko kolejnych nawrotów rośnie wraz z liczbą przebytych epizodów. Nawrót CDI definiowano jako ponowne pojawienie się objawów (najczęściej nawrotowej biegunki) w ciągu 8 tygodni od zakończenia leczenia, po wcześniejszej poprawie klinicznej.
Następstwa czynnościowe po infekcji Opisywano, że po ustąpieniu ostrej infekcji mogą utrzymywać się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego o charakterze czynnościowym; w metaanalizie dotyczącej zespołu jelita nadwrażliwego po zakażeniu C. difficile oszacowano łączną częstość tego następstwa na ok. 21%. Zwracano też uwagę, że CDI wiąże się z istotnym obciążeniem zdrowotnym (m.in. hospitalizacjami i zwiększoną śmiertelnością w grupach ryzyka), a ciężki przebieg lub nawroty mogą przekładać się na dłuższy czas zdrowienia.
Potencjalne następstwa neurologiczne i neurorozwojowe W pracach przeglądowych omawiano, że toksyny A i B mogą wywoływać skutki pozajelitowe (m.in. poprzez nasiloną odpowiedź zapalną i uszkodzenie bariery jelitowej), jednak zakres tych efektów oraz ich znaczenie kliniczne pozostają przedmiotem badań. W modelu badania opartym na myszach zakażenie toksynotwórczym C. difficile wiązano ze zmianami w metabolizmie dopaminy w mózgu oraz zmianami behawioralnymi, a autorzy dyskutowali możliwe przełożenie takich mechanizmów (np. poprzez metabolity bakteryjne i szlaki zapalne) na podatność na zaburzenia neurorozwojowe, przy jednoczesnym braku danych potwierdzających taki związek w badaniach klinicznych u ludzi.
Profilaktyka Profilaktyka w warunkach szpitalnych Profilaktyka w kontekście warunków szpitalnych obejmuje m.in. środki ostrożności kontaktowej, właściwą higienę rąk oraz skuteczne sprzątanie i dezynfekcję środowiska chorego (w tym użycie środków o działaniu sporobójczym). W postępowaniu z pacjentami, u których podejrzewa się lub rozpoznaje CDI, preferuje się izolację w sali jednoosobowej z własnym węzłem sanitarnym, a gdy nie jest to możliwe – kohortację (grupowanie) chorych z CDI oraz stosowanie sprzętu przeznaczonego wyłącznie dla danego pacjenta (lub jednorazowego).
Ze względu na zakaźność zaleca się utrzymywanie izolacji co najmniej 48 godzin po ustąpieniu biegunki, a w trakcie ogniska epidemicznego – rozważenie przedłużenia środków ostrożności kontaktowej do czasu wypisu pacjenta.
Podkreśla się, że preparaty alkoholowe do dezynfekcji rąk mogą być niewystarczające wobec przetrwalników (spor) C. difficile, ponieważ są one w dużym stopniu oporne na działanie alkoholu. Mycie rąk wodą z mydłem ma przewagę nad alkoholem głównie dzięki lepszemu mechanizmowi usuwania spor (tarcie i spłukiwanie), choć też nie musi usuwać ich całkowicie. W wytycznych preferuje się więc mycie rąk wodą z mydłem szczególnie w czasie ognisk CDI lub w warunkach wysokiej zapadalności, a także gdy jest prawdopodobny kontakt z kałem.