Nieprawidłowe położenie macicy () – grupa zaburzeń położenia macicy, w których oś trzonu lub szyjki macicy odchyla się od typowego ustawienia. Do najczęściej opisywanych wariantów zalicza się tyłopochylenie, tyłozgięcie, skrajne przodopochylenie i/lub przodozgięcie oraz położenia pośrednie. Jednostki te klasyfikowane są w ICD-10 pod kodem N85.4 (nieprawidłowe położenie macicy).
Anatomia i prawidłowe położenie macicy Macica jest narządem mięśniowym położonym w miednicy mniejszej pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą, znajdującym się w przodopochyleniu (anteversio) i przodozgięciu (anteflexio) względem pochwy i szyjki macicy. W przodopochyleniu oś całej macicy (trzon i szyjka) jest nachylona ku przodowi w stosunku do osi pochwy, natomiast w przodozgięciu trzon macicy jest zagięty do przodu względem szyjki.
Pozycja macicy jest zmienna osobniczo i może się przejściowo zmieniać pod wpływem wypełnienia pęcherza moczowego i odbytnicy, wahań hormonalnych czy przebytych ciąż. U wielu kobiet różne warianty położenia macicy stanowią fizjologiczną odmianę budowy, niewiążącą się z objawami.
Klasyfikacja W praktyce klinicznej oraz w piśmiennictwie ginekologicznym położenie macicy opisuje się za pomocą dwóch podstawowych kątów: kąta między osią szyjki macicy a osią pochwy – określającego pochylenie (versio), kąta między osią trzonu macicy a osią szyjki – określającego zgięcie (flexio).
Na tej podstawie wyróżnia się: przodopochylenie macicy (anteversio uteri), tyłopochylenie macicy (retroversio uteri), przodozgięcie macicy (anteflexio uteri), tyłozgięcie macicy (retroflexio uteri), oraz położenia pośrednie i boczne (odchylenia osi macicy na boki).
W klasyfikacji ICD-10 nieprawidłowe położenie macicy ujęte jest pod wspólnym kodem N85.4 – nieprawidłowe położenie macicy (malposition of uterus), obejmującym m.in. przodopochylenie, tyłozgięcie i tyłopochylenie. Nieprawidłowe położenie macicy wynikające z ciąży, porodu lub połogu klasyfikowane jest odrębnie w grupie O34.5 i O65.5. W ICD-11 odpowiadająca jednostka nabytych zaburzeń położenia macicy została ujęta w kategorii GA16.1 (malposition of uterus) z wyszczególnieniem postaci takich jak retroversion, retroflexion czy odchylenia boczne.
Typy nieprawidłowego położenia macicy Tyłopochylenie macicy Tyłopochylenie macicy (retroversio uteri) to położenie, w którym oś trzonu macicy jest skierowana ku tyłowi (w stronę kości krzyżowej), a oś macicy jest bardziej zbliżona do osi pochwy niż w ustawieniu przodopochylonym. W ujęciu anatomicznym tyłopochylenie odnosi się do zmiany kąta między osią szyjki macicy a osią pochwy (versio), natomiast przy bardziej nasilonym zgięciu trzonu względem szyjki współistnieje dodatkowo tyłozgięcie (retroflexio). Tyłopochylenie może być wariantem budowy obecnym od początku życia reprodukcyjnego lub stanowić zjawisko nabyte, związane m.in. z rozciągnięciem aparatu więzadłowego macicy po ciążach, ze zmianami w obrębie dna miednicy albo ze zrostami po stanie zapalnym czy endometriozie.
U większości kobiet tyłopochylenie jest bezobjawowe. Stwierdza się je przypadkowo w badaniu ginekologicznym lub ultrasonograficznym. U części pacjentek tyłopochylenie macicy może wiązać się z bólami odczuwanymi w obrębie miednicy mniejszej, nasileniem dolegliwości miesiączkowych oraz dyskomfortem przy współżyciu (szczególnie w określonych pozycjach). Współczesne badania nie potwierdzają, by izolowane tyłopochylenie macicy było istotną, samodzielną przyczyną niepłodności, choć w niektórych sytuacjach może współistnieć z innymi patologiami wpływającymi na płodność.
Tyłozgięcie macicy Tyłozgięcie macicy (retroflexio uteri) to ustawienie, w którym trzon macicy jest zagięty ku tyłowi względem szyjki, co oznacza zmianę kąta trzon–szyjka. W tyłozgięciu, w przeciwieństwie do tyłopochylenia, oś szyjki w stosunku do pochwy może pozostawać prawidłowa, natomiast występuje „złamanie” trzonu ku tyłowi. Tyłozgięcie może mieć charakter wrodzony lub nabyty, a do jego przyczyn zalicza się m.in. zrosty w obrębie miednicy mniejszej (po zapaleniach przydatków, endometriozie, operacjach), guzy w miednicy, a także osłabienie więzadeł macicy.
Tyłozgięcie, podobnie jak tyłopochylenie, bywa bezobjawowe. Opisywane dolegliwości obejmują bóle w okolicy krzyżowej, dyspareunię, niekiedy trudności przy zakładaniu wkładek wewnątrzmacicznych. U części pacjentek tyłozgięcie może się samoistnie korygować wraz z powiększaniem się macicy w ciąży.
Przodopochylenie i przodozgięcie macicy Przodopochylenie i przodozgięcie (anteversio uteri, anteflexio uteri) uważa się za położenie prawidłowe, jednak w skrajnych postaciach mogą być one ujmowane jako warianty nieprawidłowego ustawienia, zwłaszcza gdy wiążą się z objawami. W przodopochyleniu kąt między osią szyjki a osią pochwy jest otwarty ku przodowi, natomiast w przodozgięciu trzon macicy jest zagięty ku przodowi względem szyjki. Wyjątkowo nasilone zgięcie czy pochylenie może powodować dolegliwości bólowe lub zaburzenia odpływu krwi miesiączkowej.
Położenia boczne i inne odmiany Do nieprawidłowych położeń macicy zalicza się również: położenie boczne (lateroversio), czyli odchylenie osi macicy w prawą lub lewą stronę, położenia ruchome (mobile), ujawniane w badaniu ginekologicznym przy ocenie ruchomości macicy (np. mobile uterine retroversion), położenia łączone, np. jednoczesne tyłopochylenie i tyłozgięcie (retroverted, retroflexed uterus).
W praktyce klinicznej dokładny opis zawiera informacje o kierunku pochylenia i zgięcia, stopniu odchylenia od położenia uważanego za typowe oraz ewentualnym znaczeniu objawowym.
Etiologia Nieprawidłowe położenie macicy może mieć charakter: wrodzony – związany z indywidualną wariantowością budowy i uwarunkowaniami rozwojowymi (w tym cechami aparatu podporowego narządu). nabyty – wynikający ze: zmian w obrębie aparatu więzadłowego macicy (m.in. po ciążach i porodach, w okresie okołomenopauzalnym), zrostów wewnątrzmiednicznych po stanach zapalnych narządu rodnego lub operacjach, endometriozy, guzów macicy i przydatków (np. mięśniaków), zaburzeń statyki narządu rodnego, w tym obniżenia i wypadania macicy.
Czynnikiem sprzyjającym utrwaleniu nieprawidłowego położenia mogą być także utrwalone wzrosty ciśnienia śródbrzusznego (np. przewlekły kaszel, ciężka praca fizyczna, otyłość), a także uszkodzenia struktur dna miednicy po porodach.
Objawy U dużej części kobiet nieprawidłowe położenie macicy nie powoduje żadnych dolegliwości i jest wykrywane przypadkowo. Występujące objawy mogą obejmować: bóle podbrzusza lub okolicy krzyżowo-lędźwiowej, bolesne miesiączki (dysmenorrhoea), uczucie rozpierania lub pełności w miednicy, dyspareunię (ból podczas stosunku płciowego), często zależną od pozycji, zaburzenia mikcji lub defekacji, jeśli położona ku tyłowi macica wywiera ucisk na odbytnicę lub pęcherz.
Nasilenie i charakter objawów zależą zarówno od typu nieprawidłowego położenia, jak i od współistnienia innych patologii narządu rodnego (endometrioza, mięśniaki, przewlekłe stany zapalne).
Wpływ na płodność i przebieg ciąży Historycznie tyłozgięcie i tyłopochylenie macicy bywały uznawane za istotną przyczynę niepłodności, jednak nowsze opracowania wskazują, że izolowane odchylenia położenia macicy rzadko są jedynym czynnikiem utrudniającym zajście w ciążę. W źródłach popularnonaukowych i przeglądowych podkreśla się, że tyłopochylenie zwykle nie wpływa istotnie na płodność, a ewentualne trudności częściej wiążą się z chorobami współistniejącymi (np. endometriozą lub zrostami).
W ciąży położenie macicy zwykle stopniowo się normalizuje wraz ze wzrostem jamy macicy. W literaturze medycznej opisywano przypadki, w których często dochodziło do przemieszczenia się ku przodowi tyłopochylonej macicy po I trymestrze ciąży (około 12.–16. tygodnia). W rzadkich przypadkach skrajne tyłozgięcie/tyłopochylenie macicy w I trymestrze może prowadzić do uwięźnięcia ciężarnej macicy w miednicy mniejszej (incarcerated uterus), co wiąże się m.in. z ryzykiem zatrzymania moczu i bólu oraz może wymagać interwencji. Nieprawidłowe położenie macicy może mieć również znaczenie w planowaniu postępowania położniczego w sytuacjach powikłanych (np. przy uwięźnięciu macicy).
Rozpoznanie Rozpoznanie nieprawidłowego położenia macicy opiera się na: dwuręcznym badaniu ginekologicznym, w którym ocenia się kierunek i ruchomość trzonu oraz szyjki macicy, przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym (USG), pozwalającym na ocenę położenia i (w razie potrzeby) kątów pomiędzy trzonem a szyjką oraz szyjką a pochwą, a także na rozpoznanie współistniejących zmian (np. mięśniaków), w wybranych przypadkach – badaniach obrazowych o wyższej rozdzielczości (MRI miednicy), m.in. przy podejrzeniu endometriozy głęboko naciekającej (np. gdy USG jest niejednoznaczne lub w planowaniu leczenia operacyjnego) oraz w diagnostyce powikłań położniczych (np. uwięźnięcia macicy).
W opisie położenia macicy zaleca się stosowanie precyzyjnych określeń anatomicznych (anteversio, retroversio, anteflexio, retroflexio) oraz, jeśli to możliwe, oszacowanie stopnia odchylenia.
Leczenie Postępowanie w nieprawidłowym położeniu macicy zależy od nasilenia objawów, przyczyn oraz planów rozrodczych pacjentki. W wypadkach bezobjawowych zwykle nie ma wskazań do leczenia, a odchylenie położenia traktowane jest jako wariant normy.
Możliwe strategie terapeutyczne obejmują: leczenie zachowawcze: obserwację i regularne kontrole ginekologiczne, modyfikację doboru pozycji seksualnych w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, fizjoterapię uroginekologiczną oraz ćwiczenia Kegla u wybranych pacjentek, stosowanie pessariów, leczenie przyczynowe (np. endometriozy, zrostów, mięśniaków), leczenie operacyjne ukierunkowane na zmianę położenia macicy (różne techniki podwieszenia), stosowane u wybranych pacjentek z nasilonymi objawami lub powikłaniami.
Dobór metody postępowania jest indywidualny i powinien uwzględniać wiek, stan ogólny, nasilenie dolegliwości oraz plany prokreacyjne pacjentki.
Epidemiologia Nieprawidłowe położenie macicy jest stosunkowo częstym rozpoznaniem w praktyce ginekologicznej. Szacuje się, że tyłozgięcie/tyłopochylenie macicy występuje u ok. 15–20% kobiet, a w niektórych populacjach sięga nawet 30–34%, przy czym odsetek ten zależy od metod diagnostycznych i kryteriów definicyjnych. Częstość występowania nieprawidłowego położenia macicy może wzrastać u kobiet po wielu porodach oraz u pacjentek z endometriozą i z chorobami przebiegającymi ze zrostami w miednicy mniejszej.
Klasyfikacja ICD ICD-10 – N85.4 Nieprawidłowe położenie macicy (): obejmuje m.in. przodopochylenie, tyłozgięcie i tyłopochylenie. Nieprawidłowe położenie macicy związane z ciążą klasyfikowane jest pod kodami O34.5 i O65.5. ICD-11 – GA16.1 : kategoria nabytych zaburzeń położenia macicy, obejmująca m.in. , i boczne odchylenia.
Przypisy
Kategoria:Choroby ginekologiczne