Lot Air Astana 1388 – wypadek lotniczy, który miał miejsce 11 listopada 2018 roku. Samolot Embraer ERJ-190LR kazachskiego narodowego przewoźnika Air Astana chwilę po starcie z podlizbońskiej uległ awarii systemu sterowania lotkami. W wyniku trwającego ok. 90 minut lotu, zakończonego w , ranny został jeden pasażer, a maszyna uległa nieopłacalnym w naprawie uszkodzeniom strukturalnym.
Samolot i załoga Samolotem biorącym udział w wypadku był zaledwie 5-letni Embraer ERJ-190LR kazachskiej narodowej linii lotniczej Air Astana, która była pierwszym i jedynym jego użytkownikiem. Napędzany był dwoma silnikami General Electric CF34-10E5 i do momentu wypadku miał na koncie 13 152 godzin nalotu i 5248 cykli start – lądowanie.
Załoga składała się z trzech osób. Kapitanem był 40-letni Wiaczesław Auszew z 6009 godzinami nalotu, z czego 4700 godzin spędził za sterami ERJ-190. Pierwszym oficerem był 32-letni Bauyrżan Karaszolakow mający na koncie 2692 godzin nalotu w tym 2442 na ERJ-190. Z kolei trzecim pilotem był 26-letni Siergiej Sokołow z ogólnym nalotem 3514 godzin, z czego za sterami Embraera spędził 3084 godzin, lecący jako pilot zapasowy.
Na pokładzie znajdowało się dodatkowo 3 techników Air Astana, którzy wracali do Kazachstanu i zostali zabrani przy okazji powrotu maszyny. +KrajZałogaPasażerowieRazem336
Przegląd 2 października do bazy lotniczej Alverca przyleciał samolot w celu poddania go przeglądowi w zakładach firmy OGMA (firma ta specjalizuje się serwisowaniem samolotów m.in. firmy Embraer, która jest większościowym (65%) udziałowcem OGMA). W skład tego przeglądu wchodziły prace serwisowe w ramach podstawowego przeglądu typu C2 oraz czynności przewidziane w kilku biuletynach serwisowych.
9 października rozpoczęto realizowanie założeń biuletynów. Pierwszy z nich polegał na zastąpieniu kół pasowych i podpór konstrukcyjnych systemu prowadzenia linek lotek podporami bezkontaktowymi, z kolei inny polegał na zastąpieniu linek ze stali nierdzewnej na te ze stali węglowej oraz ich smarownaniu.
26 października, po testach oraz włączeniu zasilania samolotu, system wyświetlił strzeżenie FLT CTR NO DISPATCH”, który oznaczał, że samolot nie jest dopuszczony do wykonywania lotu z powodu niespełnienia warunków bezpieczeństwa lotu. Pozostałe prace konserwacyjne trwały do 31 października. Tego dnia EICAS, po raz kolejny, wyświetlił ostrzeżenie o niezdatności do lotu.
Próby rozwiązania problemu, obejmujące m.in. wymianę komputera Systemu Zarządzania Lotem (FMS), trwały do 11 listopada, kiedy maszynę przekazano pilotom
Wypadek Samolot wystartował o godzinie 13:31 czasu portugalskiego. Tego dnia warunki pogodowe były niekorzystne a widoczność wynosiła 2000–3000 metrów. Natychmiast po oderwaniu maszyny od pasa, załoga zauważyła poważne problemy ze sterowaniem – z trudem poruszali sterami co spowodowało wykonanie kilku manewrów, które nie zdarzają się podczas normalnego lotu. Próba włączenia autopilota zakończyła się jego wyłączeniem. Piloci ogłosili stan awaryjny i próbowali nadal diagnozować przyczynę problemów.
Około godziny 13:37 piloci poprosili kontrolera o zgodę na wzniesienie się na wysokość 10 000 stóp (ok. 3000m) i powrót do Alverca jednocześnie zgłaszając „problem z kontrolą lotu”. Samolot kilkukrotnie stawał się całkowicie niesterowny gwałtownie przechylając i nurkując pod stromymi kątami powodując ogromne obciążenia i naprężenia kontrukcyjne. Załoga kilkukrotnie prosiła kontrolera o kursy w stronę Atlantyku w celu wodowania, ale za każdym razem podążanie kończyło się niepowodzeniem z powodu problemów ze sterowaniem.
Następnie trzej członkowie załogi omówili dostępne opcje po czym trzeci pilot poszedł do techników dowiedzieć się o szczegółach dotyczących prac serwisowych.
W tym samym czasie pozostali piloci, pomimo braku ostrzeżeń, przełączyli tryb sterowania z trybu normalnego na tryb bezpośredni. Tryb ten powoduje odłączenie modułu FCM (Flight Control Module) od elementów sterujących i przekazywanie ruchów wolantu bezpośrednio na powierzchnie sterowe samolotu. Spowodowało to poprawę sterowności w osiach pochylenia i odchylenia, ale przechył nadal był ograniczony.
Wtedy piloci się zorientowali, że lotki działają nieprawidłowo. Z pomocą jednego z techników, obserwującego oba skrzydła z kabiny pasażerskiej, odkryli, że skręcając wolant w lewo, lotki ustawiały się w pozycję do skrętu w prawo i analogicznie w drugą stronę co jednocześnie prowadziło do konfliktu ze automatycznymi spojlerami, które działały poprawnie. Samolot został skierowany na wschód w nadziei na lepsze warunki pogodowe, które ułatwiłyby lot uszkodzoną maszyną.
W tym samym czasie z wystartowała para myśliwców F-16 Portugalskich Sił Powietrznych pod dowództwem podpułkownika Nuno „Buzzer” Monteiro da SilvyTego dnia miał stopień podpułkownika. Kilka lat później awansowany na pułkownika., w celu eskortowania samolotu do bazy lotniczej Beja. Lotnisko to zostało wybrane ze względu na lepsze warunki pogodowe i widoczność oraz długi pas startowy umożliwiający bezpieczne lądowanie uszkodzoną maszyną.
Po dwóch nieudanych próbach lądowania, trzeci pilot, Siergiej Sokołow, zamienił się miejscami z drugim pilotem i o godzinie 15:10 wylądował pomyślnie na pasie 17L (pierwotnie samolot miał lądować na pasie 17R, ale trudności z utrzymaniem ścieżki schodzenia spowodowały w ostatniej chwili zmianę pasa na lewy).
Po lądowaniu, na wyświetlaczu systemu EICAS po raz trzeci pojawiło się ostrzeżenie „FLT CTR NO DISPATCH”.
Śledztwo Dochodzenie w sprawie lotu 1388 przeprowadziło portugalskie Biuro ds. Zapobiegania i Badania Wypadków Lotniczych i Kolejowych. W wyniku oględzin stanu samolotu, śledczy zdecydowali o zmianie kwalifikacji zdarzenia z „poważny incydent” na „wypadek lotniczy”.
Raport końcowy został opublikowany 18 czerwca 2020 roku. Jako bezpośrednie przyczyny wypadku, śledczy w nim wskazują: Błędny montaż linek sterowania lotkami, który spowodował odwrotne działanie lotek (ruch wolantu w lewo powodował wychylenie lotek w pozycję do skrętu w prawo i na odwrót). Konflikt automatycznych spojlerów działających poprawnie z odwróconymi lotkami co prowadziło do oscylacyjnych przechyłów i chwilowej utraty kontroli na maszyną.
Dodatkowo, raport końcowy wskazuje również czynniki sprzyjające: Mylące i niedostatecznie jasne instrukcje serwisowe: Biuletyn serwisowy „SB 190-57-0038” oraz podręcznik obsługi technicznej zawierały nieprecyzyjne opisy i schematy przebiegu linek oraz procedur ich testowania; Brak skutecznej weryfikacji wychylenia lotek względem ruchu wolantu, który doprowadził do nie wykrycia błędu; Zignorowanie krytyczności ostrzeżenia „FLT CTRL NO DISPATCH” biorąc je za błąd awioniki; Organizacja i presja czasu: Słaba struktura przydziału zadań, częste zmiany w harmonogramie i rotacja pracowników sprzyjały powstawaniu błędów i osłabiły bariery bezpieczeństwa w procesie przeglądu; Niewykrycie błędu podczas rutynowej kontroli przedstartowej przeprowadzanej przez pilotów.
Następstwa Po wypadku Embraer wprowadził niezbędne zmiany w dokumentacji technicznej m.in. poprzez dodanie kolorowych oznaczeń do schematów montażowych. Dodatkowo wprowadzono obowiązek sprawdzania kierunku wychylania powierzchni sterowych zgodnie z ruchem wolantu.
Uszkodzenia strukturalne samolotu okazały się być na tyle poważne i masowe, iż uznano, że naprawa jest ekonomicznie nieopłacalna. Ostatecznie samolot został zezłomowany w lutym 2021 roku.
Lot Air Astana 1388 został przedstawiony w 5 odcinku, 23 sezonu serialu „Katastrofa w przestworzach”.
Zobacz też Awaryjne lądowanie samolotu OO-DLL w Bagdadzie Katastrofa lotu United Airlines 232 Katastrofa lotu China Northwest Airlines 2303 Katastrofa lotu Colgan Air 9446
Uwagi
Przypisy
Kategoria:Katastrofy lotnicze