Ostra białaczka szpikowa, ostra białaczka mieloblastyczna, ostra białaczka nielimfoblastyczna (łac. myelosis leukaemica acuta), AML (od ang. acute myeloid leukemia), ANLL (od ang. acute nonlymphocytic leukemia) – grupa chorób spowodowana nowotworowym rozrostem w szpiku wczesnych komórek prekursorowych krwi. U jej podstaw leży klonalna proliferacja i nagromadzenie się w organizmie niedojrzałych morfologicznie i upośledzonych czynnościowo komórek blastycznych wywodzących się ze stransformowanej komórki hematopoetycznej. W mechanizmie powstawania choroby kluczowe są zaburzenia genetyczne zakłócające dojrzewanie i apoptozę wczesnych prekursorów mielopoezy. Zaburzenie hierarchicznej struktury krwiotworzenia powoduje niewydolność szpiku i objawy niedoboru krwinek czerwonych, płytek krwi i leukocytów, a jednocześnie często występuje nagromadzenie się dysfunkcyjnego klonu białaczkowego, którego nadmiar może przyczyniać się do zaburzeń mikrokrążenia, nacieczenia różnych narządów i zatrucia organizmu produktami rozpadu komórek blastycznych.
Ostra białaczka szpikowa stanowi około 80% ostrych białaczek u osób dorosłych, ale u dzieci jest nowotworem rzadszym od ostrej białaczki limfoblastycznej. Zapadalność na chorobę rośnie wraz z wiekiem. Najważniejszymi czynnikami ryzyka zachorowania jest ekspozycja na promieniowanie jonizujące, zespoły mielodysplastyczne, zespoły mieloproliferacyjne, kontakt z niektórymi czynnikami chemicznymi, a także leczenie niektórymi cytostatykami.
Rozpoznanie ostrej białaczki szpikowej jest stawiane na podstawie udziału komórek blastycznych albo ich równoważników we krwi lub szpiku przekraczającego 20%. Stwierdzenie typowych powtarzalnych zmian cytogenetycznych pozwala na rozpoznanie choroby niezależnie od odsetka blastów. W diagnostyce konieczne jest pobranie szpiku kostnego, który umożliwia szczegółowe badania, w tym badania genetyczne i molekularne pozwalające określić typ białaczki oraz zakwalifikować do odpowiedniej grupy ryzyka, co jest istotne dla wyboru najlepszej strategii leczniczej.
Leczenie ostrej białaczki szpikowej jest oparte na chemioterapii i jest złożone z trzech faz: indukcji remisji, konsolidacji (utrwalania) remisji i leczenia poremisyjnego. W indukcji remisji u chorych poniżej 60. roku życia podaje się antracykliny w połączeniu z cytarabiną. Leczenie konsolidacyjne jest zróżnicowane dla różnych grup ryzyka i w grupie korzystnego ryzyka stosuje się cytarabinę w wysokiej dawce, a w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka wykonuje się przeszczepienie szpiku. Leczenie poremisyjne również jest zróżnicowane dla poszczególnych grup ryzyka. W grupie korzystnego ryzyka zaleca się kilka cykli cytarabiny w wysokiej dawce i monitorowanie choroby resztkowej. U chorych w grupie pośredniego i niekorzystnego ryzyka zalecaną strategią jest przeszczepienie szpiku. Dla chorych powyżej 60. roku życia stosuje się postępowanie o obniżonej toksyczności. Odmienne jest leczenie ostrej białaczki promielocytowej, gdzie najważniejszą rolę pełni tretynoina oraz trójtlenek arsenu. Ważna jest terapia wspomagająca, która zapobiega potencjalnie śmiertelnym powikłaniom choroby i może wydłużać przeżycie całkowite.
Rokowanie zależy przede wszystkim od grupy ryzyka cytogenetyczno-molekularnego i jest znacząco lepsze w grupach niższego rokowania, u których po osiągniętej remisji przeprowadzono allogeniczne przeszczepienie szpiku.
Objawy thumb|Obrzęk dziąseł u chorego z ostrą białaczką szpikową thumb|Plamica na skórze w wyniku niedoboru trombocytów Większość objawów ostrej białaczki szpikowej jest związana z zastąpieniem prawidłowych komórek krwi komórkami nowotworowymi. W wyniku wyparcia prawidłowych prekursorów i zastąpienia ich klonem nowotworowym, który nie pełni swojej funkcji, dochodzi do jednoczesnego zaburzenia funkcji trzech linii hematopoezy niedoborów dojrzałych krwinek czerwonych, płytek krwi i funkcjonalnych krwinek białych obecnych we krwi obwodowej.
W wyniku niedoboru erytrocytów pojawiają się typowe objawy anemii, występuje osłabienie, szybka męczliwość, duszność, bladość skóry i błon śluzowych oraz przyspieszenie akcji serca. W wyniku niedoboru trombocytów rozwija się skaza krwotoczna. Małopłytkowość powoduje krwawienia z dziąseł i nosa oraz plamicę na skórze i błonach śluzowych. Może pojawić się krwawienie z przewodu pokarmowego, krwawienie z dróg rodnych i krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, które jest zagrożeniem dla życia chorego. Silne krwawienie może być skutkiem zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), który może towarzyszyć białaczce promielocytowej (APL).
Brak prawidłowych krwinek białych przyczynia się do wzmożonej podatności chorego na infekcje, mimo że we krwi często są obecne bardzo liczne prekursory dojrzałych leukocytów, które jednak są niezdolne do pełnienia funkcji fizjologicznych. Upośledzenie odporności skutkuje licznymi infekcjami, zwykle bakteryjnymi lub grzybiczymi. Występują ciężkie anginy, zapalenia płuc, zakażenia okolic odbytu oraz zmiany w jamie ustnej obejmujące bolesne afty i owrzodzenia, uaktywnienie opryszczki oraz zmiany okołozębowe. Przebieg tych zakażeń, zwłaszcza w zaawansowanym etapie choroby, może być bardzo ciężki. Jednocześnie nadmierna liczba niedojrzałych leukocytów we krwi może powodować leukostazę, czyli zaburzenia mikrokrążenia krwi spowodowane nadmierną liczbą białych krwinek. Leukostaza występuje u 5% chorych, objawia się zaburzeniami świadomości, zaburzeniami widzenia, bólem głowy oraz hipoksemią (spowodowaną upośledzeniem przepływu krwi przez płuca).
Powiększenie śledziony może występować w ostrej białaczce szpikowej, ale zwykle jest bezobjawowe. Powiększenie węzłów chłonnych występuje u 30% chorych i jest znacznie rzadsze niż w ostrej białaczce limfoblastycznej.
Często w skórze występują płaskie wykwity, które są naciekiem komórek nowotworowych. Podobne mogą pojawiać się na dziąsłach, co jest typowym objawem białaczki z linii monocytów. Nacieki mogą występować również w innych narządach, w tym układzie oddechowym oraz w sercu, co może spowodować niewydolność oddechową lub niewydolność serca. U większości chorych występują bezobjawowe nacieki w układzie moczowym. W białaczce monocytowej często dochodzi do nacieczenia opon mózgowo-rdzeniowych, w pozostałych typach jest rzadsze niż ostrej białaczce limfoblastycznej.
Rzadko pierwszym objawem jest wystąpienie litej masy pozaszpikowej zbudowanej z komórek nowotworowych, zwanej mięsakiem mieloidalnym (chloroma, pozaszpikowy guz mieloidalny). Jest to guz zbudowany z blastów, najczęściej występuje w skórze, węzłach chłonnych, kościach, przewodzie pokarmowym, jądrze i tkankach miękkich.
W przebiegu ostrej białaczki szpikowej może wystąpić zespół Sweeta, który jest paranowotworowym zapaleniem skóry.
Czasami choroba nie daje jakichkolwiek objawów i jest wykrywana przypadkowo podczas rutynowych badań krwi.
Czynniki ryzyka Do czynników ryzyka ostrej białaczki szpikowej należą: wysoka dawka promieniowania jonizującego, czynniki chemiczne, w tym benzen, pestycydy i herbicydy, zespoły mielodysplastyczne, zespoły mieloproliferacyjne, chemioterapia za pomocą leków alkilujących i inhibitorów topoizomerazy II, szczególnie w połączeniu z radioterapią.
Zespoły mielodysplastyczne (MDS) Zespoły mielodysplastyczne są to klonalne zaburzenia układu krwiotwórczego z obecnością nieefektywnej hematopoezy, cytopenii (zmniejszenia ilości poszczególnych składników krwi) we krwi obwodowej oraz dysplazją (nieprawidłowym ukształtowaniem) dwóch lub więcej linii krwiotworzenia, prowadzące do zwiększonego ryzyka ostrej białaczki szpikowej. Ostra białaczka szpikowa może pojawić się u 20–25% chorych z zespołem mielodysplastycznym. Przebieg choroby oraz ryzyko rozwinięcia ostrej białaczki szpikowej zależy od udziału liczby blastów w szpiku kostnym, rodzaju nieprawidłowości chromosomowych oraz nasilenia cytopenii. Rokowanie zależy również od wieku chorego, płci i konieczności transfuzji. Ryzyko progresji jest znacznie większe w grupach z gorszym rokowaniem. + Rokowanie chorych z MDS w klasyfikacji IPSS-R Czynniki rokowniczy Liczba punktów 0 0,5 1 1,5 2 3 4 Blasty w szpiku (%) ≤2 – >2–<5 – ≥5–≤10 >10 – Zmiany cytogenetyczne bardzo korzystne – korzystne – pośrednie niekorzystne bardzo niekorzystne Hemoglobina ≥10 – ≥8–<10 <8 – – – Płytki (w tys.) ≥100 ≥50–100 <50 – – – – Liczba neutrofili ≥0,8 ≤0,8 – – – – – Kategorie ryzyka IPSS-R bardzo niskie niskie pośrednie wysokie bardzo wysokie Grupy ryzyka 1,5–3 >1,5–3 >3–4,5 >4,5–6 >6 Mediana przeżycia 5,4 4,8 2,7 1,5 0,7 Mediana progresji do AML u 25% z MDS (lata) ? 9,4 2,5 1,7 0,7
Czynniki chemiczne Zawodowy kontakt z benzenem zwiększa ryzyko zachorowania na ostrą białaczkę szpikową. Występuje związek pomiędzy wielkością narażenia na benzen a ryzykiem powstawania ostrej białaczki szpikowej. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko zachorowania na ostrą białaczkę szpikową. Pestycydy i herbicydy również należą do czynników ryzyka zachorowania.
Białaczka wtórna do chemioterapii Część przypadków ostrej białaczki szpikowej jest związana z leczeniem przeciwnowotworowym, z którym największym ryzykiem obarczona jest chemioterapia za pomocą leków alkilujących i inhibitorami topoizomerazy (etopozyd, tenipozyd). Jest to najczęściej rozpoznawany wtórny nowotwór po chemioterapii. Białaczki wtórne stanowią niejednolitą grupę chorób zdefiniowaną cytogenetycznie. Białaczki powstałe po leczeniu lekami alkilującymi zwykle wykazują nieprawidłowości w chromosomach 5 lub 7 (głównie delecje), a w białaczkach wtórnych do inhibitorów topoizomerazy II zamianami w 11q. Znacznie rzadziej w związku z leczeniem mogą powstawać typy z mutacjami t(15;17), inv(16) i t(8;21). Zwiększone ryzyko występuje w okresie od 2 do 10 lat po zakończonym leczeniu. Inhibitory topoizomerazy charakteryzują się krótszym okresem latencji (okresu od zakończenia leczenia tymi lekami do wystąpienia objawów choroby) w stosunku do leków alkilujących. Skumulowane 10-letnie ryzyko wystąpienia ostrej białaczki szpikowej po leczeniu raka piersi wynosi 0,7%, a po leczeniu chłoniaka Hodgkina wynosi 2–10%, choć te w przypadku chłoniaka Hodgkina jest związane z radioterapią. Część badań wskazuje, że po 10 latach od zakończenia leczenia nie ma zwiększonego ryzyka zachorowania, jednak inne nie potwierdzają tego. Różnice mogą wynikać z metodologii tych badań.
Promieniowanie jonizujące Narażenie na promieniowanie jonizujące jest czynnikiem ryzyka wystąpienia ostrej białaczki szpikowej. Wielkość ryzyka prawdopodobnie jest proporcjonalna do otrzymanej dawki promieniowania.
Czynniki genetyczne Ważnym czynnikiem genetycznym jest zespół Downa, chorzy mają 10-20-krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na ostrą białaczkę szpikową w porównaniu do osób zdrowych, choć ryzyko rozwinięcia niektórych typów jest znacznie większe. Ostra białaczka megakarioblastyczna występuje 500-krotnie częściej niż u chorych bez zespołu Downa.
Niedokrwistość Fanconiego, zespół Blooma, zespół ataksja-teleangiektazja, zespół Shwachmana-Diamonda, zespół Noonan, choroba Kostmanna, dyskeratoza wrodzona (dyskeratosis congenita), niektóre wrodzone choroby trombocytów są czynnikami ryzyka zachorowania na ostrą białaczkę szpikową.
Rozpoznanie thumb|Biopsja szpiku kostnego thumb|Mieloblast z pałeczką Auera, rozmaz krwi obwodowej Rozpoznanie ostrej białaczki szpikowej wymaga pobrania krwi obwodowej i szpiku kostnego oraz wykonania dalszych szczegółowych badań. Podstawą do rozpoznania choroby jest stwierdzenie odsetka ≥20% blastów (mieloblastów lub ich równoważników: monoblastów, promonocytów, megakarioblastów) w szpiku lub we krwi obwodowej. Blasty są to wczesne niedojrzałe komórki prekursorowe, które zwykle wykazują ekspresję pewnych wspólnych markerów linii mieloidalnej (CD13, CD33) i jednocześnie markerów komórek macierzystych szpiku (CD34, rzadziej CD117).