Rak dróg żółciowych (łac. cholangiocarcinoma, carcinoma cholangiocellulare) – pierwotny nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego wywodzący się z błony śluzowej dróg żółciowych. Tradycyjnie wyróżnia się raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, który może być dalej dzielony na postać wnękową i postać dystalną. Rak pęcherzyka żółciowego i rak brodawki Vatera ze względu na odmienności w zakresie etiologii, epidemiologii i leczenia są uznawane za osobne jednostki kliniczne.
Jest to stosunkowo rzadki nowotwór w krajach zachodnich i występuje on z częstością 1–2 zachorowań na 100 000 osób. Czynnikami ryzyka tego raka są pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, malformacje wątroby, zarażenia pasożytniczymi przywrami z gatunków Opisthorchis viverrini i Clonorchis sinensis oraz kontakt z thorotrastem (ditlenkiem toru), stosowanym niegdyś w diagnostyce radiologicznej. Objawami raka dróg żółciowych są żółtaczka, świąd skóry, ból i dyskomfort w brzuchu, utrata wagi, powiększenie wątroby i objaw Courvoisiera.
Kliniczne rozpoznanie choroby jest stawiane na podstawie badań obrazowych, a ostateczne rozpoznanie raka dróg żółciowych wymaga wykonanania badania histopatologicznego materiału uzyskanego drogą biopsji, wymazu szczoteczkowego lub preparatu pooperacyjnego. Radykalny onkologicznie zabieg chirurgiczny jest jedyną metodą pozwalającą na wyleczenie choroby. U części chorych po zabiegu można dołączyć adiuwantową chemioterapię, ale jej rola pozostaje nieustalona. W leczeniu choroby nieoperacyjnej i choroby z przerzutami wykorzystuje się chemioterapię opartą na pochodnych platyny, przede wszystkim na cisplatynie, w połączeniu z gemcytabiną.
Klasyfikacja Raka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) tradycyjnie dzieli się na raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (raka z zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, ang. extrahepatic cholangiocarcinoma, ECC) i raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (raka z wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, ang. intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC).
Obecnie na podstawie lokalizacji nowotwór jest klasyfikowany: rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych: górny, postać wnękowa (guz Klatskina), dolny, postać obwodowa.
Przewody żółciowe drugiego rzędu stanowią granicę pomiędzy rakiem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych a guzem Klatskina. W definicji UICC granicę pomiędzy guzem Klatskina a rakiem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wyznacza przewód pęcherzykowy. Definicja WHO określa guz Klatskina jako guz wywodzący się z prawego lub lewego przewodu wątrobowego, ich połączenia albo najbliższej okolicy połączenia, nie obejmując okolicy ujścia przewodu pęcherzykowego.
Rak pęcherzyka żółciowego jest nowotworem złośliwym obejmującym pozawątrobową część dróg żółciowych, ale ze względu na odmienności etiologii, epidemiologii i leczenia rak pęcherzyka żółciowego jest uważany za osobną jednostkę kliniczną. Rak brodawki Vatera z podobnych przyczyn również jest wydzielany jako osobna jednostka kliniczna.
Najczęstszą postacią jest postać wnękowa. Rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych stanowi 8% przypadków choroby, 50% w obrębie wnęki wątroby (guz Klatskina), 42% rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Ze względu na lokalizację w stosunku do połączenia obu przewodów wątrobowych raki dróg żółciowych zostały podzielone na pięć typów (klasyfikacja Bismutha). Opracowano jeszcze bardziej złożone klasyfikacje, ale nie znajdują one większego zastosowania klinicznego.
+ Podział raków zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych według Bismutha Typ OpisTyp IGuz przewodu wątrobowego wspólnego lub żółciowego wspólnego nie dochodzący do miejsca połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego Typ IIGuz dochodzący i wciągający miejsce połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego Typ IIIaGuz naciekający miejsce połączenia obu przewodów wątrobowych i wciągający prawy przewód wątrobowy Typ IIIbGuz naciekający miejsce połączenia obu przewodów wątrobowych i wciągający lewy przewód wątrobowy Typ IVGuz naciekający prawy i lewy przewód wątrobowy i miejsca połączenia drugorzędowych przewodów wewnątrzwątrobowych, postacie wieloogniskowe
Objawy kliniczne mały|Żółtaczka Początkowo przebieg choroby jest skryty i choroba przebiega bezobjawowo. Występowanie objawów raka dróg żółciowych zwykle jest związane ze znacznym zaawansowaniem choroby. Prezentowane objawy są niespecyficzne i zależą od lokalizacji guza.
Kluczowym objawem raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest żółtaczka zaporowa (cholestatyczna) z odbarwieniem stolca i ściemnieniem moczu. Jest ona pierwszym objawem choroby u 90% chorych z rakiem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Żółtaczka może mieć charakter narastający, początkowo pojawia się bez towarzyszących dolegliwości bólowych, choć u części chorych współwystępuje z nią ból brzucha.
Żółtaczce często towarzyszy świąd skóry, który występuje u 66% chorych. U 10% chorych w wyniku zablokowania przepływu żółci i kolonizacji bakteryjnej może dojść zapalenia dróg żółciowych objawiającym się wysoką gorączką, dreszczami, nudnościami, wymiotami i bólem brzucha.
Późnymi objawami choroby są ciągły ból brzucha, osłabienie, złe samopoczucie, utrata masy ciała, kacheksja, nudności, wymioty i wodobrzusze. Ból i dyskomfort w brzuchu występuje u 30–50% chorych, typowo jest objawem nowotworu zlokalizowanego w wątrobie, pojawia w okolicy podżebrowej, najczęściej cechuje się tępym charakterem. U 20% chorych występuje gorączka. U 25–40% chorych w badaniu fizykalnym stwierdza się powiększenie wątroby, a u 10% chorych wyczuwalna obecność guza w jamie brzusznej. Czasem bywa obecny objaw Courvoisiera polegający na stwierdzeniu w badaniu palpacyjnym powiększonego, niebolesnego pęcherzyka żółciowego, objaw pojawia się w przypadku lokalizacji guza poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego. Czasem u całkowicie bezobjawowych chorych na rozpoznanie choroby naprowadzają stwierdzone nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.
Czynniki ryzyka Do czynników ryzyka zachorowania na raka dróg żółciowych należy: Infestacja (zakażenie) przywrami Clonorchis sinensis (Tajlandia, Laos, Malezja), Opisthorchis viverrini (Japonia, Korea, Wietnam). Wrodzone anomalie dróg żółciowych. Choroba Carolego i torbielowatość przewodów żółciowych (ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych szacuje się na 15%, ale po radykalnym leczeniu chirurgicznym torbielowatości przed 20. rokiem życia ryzyko spada do ryzyka w populacji ogólnej). Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC); czynnikami zwiększającymi prawdopodobnie ryzyko raka dróg żółciowych u chorych z PSC są palenie papierosów, nadużywanie alkoholu oraz dysplazja lub rak jelita grubego w wywiadzie. Ekspozycja na substancje rakotwórcze występujące w środowisku: PCV, nitrozoaminy, toluen, pochodne benzenu, dioksyny. Palenie papierosów. Kamica dróg żółciowych, zwłaszcza wtórna do przewlekłych stanów zapalnych. Gruczolaki dróg żółciowych (ang. bile duct adenoma). Brodawczakowatość przewodów żółciowych (ang. multiple biliary papillomatosis). Niedobór alfa1-antytrypsyny. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Infekcja HIV i AIDS. Donoszono o przypadkach cholangiocarcinoma u pacjentów z zespołem Lyncha II. Historycznie Thorotrast (radioaktywny środek kontrastujący stosowany w radiologii).
Mimo to wiele przypadków raków dróg żółciowych występuje u pacjentów bez znanych czynników ryzyka.
Epidemiologia Kraj IC (M/K) EC (M/K)+ Standaryzowany współczynnik śmiertelności dla wewnątrzwątrobowych (IC) i zewnątrzwątrobowych (EC) raków dróg żółciowych dla kobiet i mężczyzn, w różnych krajach USA 0,60 / 0,43 0,70 / 0,87 Japonia 0,23 / 0,10 5,87 / 5,20 Australia 0,70 / 0,53 0,90 / 1,23 Anglia i Walia 0,83 / 0,63 0,43 / 0,60 Szkocja 1,17 / 1,00 0,60 / 0,73 Francja 0,27 / 0,20 1,20 / 1,37 Włochy 0,13 / 0,13 2,10 / 2,60 mały|Częstość raka dróg żółciowych w Tajlandii w latach 1990–2001; obok zapadalności na nowotwór (odwzorowanej kolorem) zaznaczono częstość infestacji O. viverrini na tym obszarze (kropki) U ludzi rak dróg żółciowych jest stosunkowo rzadkim nowotworem. Szacuje się, że stanowi około 3% nowotworów układu pokarmowego, jest to drugi co do częstości nowotwór wątroby po raku wątrobowokomórkowym.
Zapadalność na chorobę rośnie z wiekiem, zwykle jest stwierdzany u osób po 65. roku życia. Choroba rzadko występuje u chorych przed 40. rokiem życia. Rak dróg żółciowych jest częstszy u mężczyzn niż u kobiet.
Zapadalność na raka dróg żółciowych u ludzi wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne i waha się 0,2–96/100 000 u mężczyzn i 0,1–38/100 000 u kobiet. Choroba najczęściej występuje w krajach wschodnioazjatyckich, a najwyższe ryzyko zachorowania występuje w północnej części Tajlandii, które jest niemal 100-krotnie większe niż w krajach zachodnich. Wysokie ryzyko zachorowania dotyczy również Chin, Korei i Japonii.
Liczne badania dowodzą rosnącej zapadalności na ten nowotwór w ostatnich dekadach i tendencja wzrostowa jest zauważalna w krajach Ameryki Północnej, Europy, Azji oraz Australii. Przyczyny tego zjawiska są niejasne. Być może częściowo przyczyną jest postęp w technikach badań obrazowych pozwalających na postawienie właściwego rozpoznania, aczkolwiek częstość niektórych czynników ryzyka, takich jak infekcje HIV, również wzrosła w tym przedziale czasowym.
W Polsce w 2011 roku na raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych zachorowało 350 kobiet i 270 mężczyzn, co odpowiada zapadalności odpowiednio 0,8/100 000 i 0,9/100 000. Nie ma dokładnych danych dotyczących raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, szacuje się, że liczba zachorowań nie przekracza 200 przypadków rocznie u obu płci.
Histopatologia mały|Guz Klatskina, preparat po hemihepatektomii mały|Rak dróg żółciowych. Po lewej stronie widoczny rak z typowym odczynem desmoplastycznym, w lewym dolnym kwadrancie widoczne prawidłowe hepatocyty, w lewym górnym kwadrancie prawidłowa triada wątrobowa Rak dróg żółciowych jest drugim pod względem częstości nowotworem złośliwym wątroby u ludzi i stanowi około 15% pierwotnych nowotworów złośliwych tego narządu, choć faktycznie różnice tego odsetka bardzo różnią się geograficznie i w pewnych regionach rak dróg żółciowych stanowi zdecydowaną większość nowotworów złośliwych wątroby u ludzi. Najczęstszym typem histopatologicznym u ludzi jest gruczolakorak, zwykle o dobrym lub średnim zróżnicowaniu (niski G1 i pośredni G2 stopień złośliwości histologicznej).
Rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych Rak może wywodzić się z każdej części wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Makroskopowo tworzy kilka odmiennych typów wzrostu. Najczęstszy z nich występujący u około 65% chorych o typie masy(mass-forming type) makroskopowo tworzy szare, szarobiałe, twarde, dobrze odgraniczone, lite zmiany. Rzadziej (6% przypadków) obserwuje się infiltrację wzdłuż naczyń wrotnych powodującą zwężenie zajętych dróg żółciowych i poszerzenie ich powyżej zmiany z zapaleniem dróg żółciowych (typ nacieku okołoprzewodowego, periductal infiltrating type). Rak rzadko (4% przypadków) może wzrastać wewnątrz dróg żółciowych, tworząc polipowatą lub brodawkowatą zmianę wewnątrz światła poszerzonego przewodu żółciowego (typ wzrostu wewnątrzprzewodowego, intraductal-growing type). Mieszany typ wzrostu (mixed pattern) jest drugim najczęściej obserwowanym wzorcem.
Rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wykazuje tendencję do szerzenia się przez naciekanie miąższu wątroby, a także struktury wrotne oraz wzdłuż dróg żółciowych. Już na wczesnym etapie rozwoju choroby stwierdza się inwazję naczyń krwionośnych, co sugeruje wczesną obecność przerzutów.