Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW), (ang. Autoimmune hepatitis (AIH)) – choroba autoimmunologiczna polegająca na przewlekłym, postępującym procesie martwiczo-zapalnym wątroby o nieznanej etiologii. Dotyczy głównie okolicy okołowrotnej zrazika. Cechuje się obecnością autoprzeciwciał, podwyższonym poziomem immunoglobulin G i stosunkowo dobrą odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne.
Historia Po raz pierwszy o chorobie wzmiankował Waldenstrom w 1950 roku. Opisał on zapalenie wątroby u młodych kobiet, charakteryzujące się zwiększonym stężeniem γ-globulin we krwi. 6 lat później, w 1956 roku, Mackay wprowadził termin toczniowe zapalenie wątroby (lupoid hepatitis) na określenie schorzenia wątroby związanego z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych (dziś to klasyczna postać autoimmunologicznego zapalenia wątroby). W 1967 roku wprowadzono nazwę autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (autoimmune chronic active hepatitis). Od 1992 roku obowiązuje nazwa autoimmunologiczne zapalenie wątroby wprowadzone przez International Autoimmune Hepatitis Group. Usunięto określenie przewlekłe – gdyż już sam termin "autoimmunologiczne" sugeruje długotrwałość procesu, oraz określenie aktywne – gdyż choroba może samoistnie przechodzić w stan remisji.
Epidemiologia Zapadalność: 0,1-1,9/100 000/rok (w Europie i Ameryce Północnej) Do zachorowania może dojść w każdym wieku, jednak najczęściej dotyka osoby między 40. a 60. rokiem życia, a także dzieci w okresie pokwitania. Kobiety chorują 4 razy częściej niż mężczyźni.
Etiopatogeneza Choroba ma podłoże autoimmunologiczne. W jej przebiegu dochodzi do tworzenia różnych autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom wątroby. Przy udziale limfocytów Th autoprzeciwciała rozpoznają antygeny (prawdopodobnie asialoglikoproteinowe) komórek własnego organizmu. W efekcie zachodzącej reakcji immunologicznej limfocyty produkują interleukiny aktywujące limfocyty B, odpowiedzialne za produkcję swoistych przeciwciał, a także pobudzające makrofagi. Końcowym wynikiem reakcji jest uszkodzenie hepatocytu. Nie wiadomo co jest czynnikiem wyzwalającym reakcję. Przypuszcza się, że u osób predysponowanych genetycznie, bodźcem wyzwalającym może być czynnik środowiskowy, np. wirus, bakteria, lek lub inny związek chemiczny. Efektem reakcji jest przewlekły proces martwiczo-zapalny, który prowadzi do zwłóknienia i ostatecznie do marskości wątroby.
Typy autoprzeciwciał w AZW przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA) wątrobowo-nerkowe przeciwciała przeciwmikrosomalne (anty-LKM-1) przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby (anty-SLA) przeciwciała reagujące z antygenami wątroby i trzustki (LP) przeciwciała przeciwko wątrobowo specyficznym antygenom błonowym (anty-LSP) przeciwciała przeciwko receptorowi asialoglikoproteinowemu (anty-ASGPR) przeciwciała przeciwko dehydrogenazie alkoholowej (ADH) – u dzieci
Objawy Choroba może przebiegać w sposób zupełnie bezobjawowy. W niektórych przypadkach przypomina ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby. Rzadko ma przebieg piorunujący. Do objawów występujących w AZW mogą należeć: znużenie żółtaczka objawy endokrynopatii objawy marskości Przebieg choroby zależy od wieku pacjenta w którym doszło do zachorowania. U dzieci i osób młodych choroba przebiega bardzo agresywnie i jest oporna na leczenie. Natomiast u osób starszych przebieg jest zdecydowanie łagodniejszy.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby często współwystępuje z innymi chorobami autoimmunologicznymi takimi jak: choroba Hashimoto choroba Gravesa-Basedowa cukrzyca typu 1 niedokrwistość hemolityczna małopłytkowość samoistna reumatoidalne zapalenie stawów Zespół Sjögrena zespół CREST wrzodziejące zapalenie jelita grubego choroba Leśniowskiego-Crohna toczeń rumieniowaty układowy celiakia bielactwo zapalenie kłębków nerkowych zapalenie osierdzia zwłóknienie płuc zespół Guillaina-Barrégo liszaj płaski krioglobulinemia
Rozpoznanie Kryteria International Autoimmune Hepatitis Group + Kryteria diagnostyczne AZWCechaKryteria rozpoznania pewnegoKryteria rozpoznania prawdopodobnegoobraz histologicznymartwica kęsowa bez cech uszkodzenia dróg żółciowych ani innych zmian typowych dla określonych jednostek chorobowychmartwica kęsowa bez cech uszkodzenia dróg żółciowych ani innych zmian typowych dla określonych jednostek chorobowych cechy laboratoryjneALT, ASTwzrostwzrostALPnorma lub wzrostnorma lub wzrostmiedź i ceruloplazmina w surowicynormadopuszczalny wzrostżelazo i ferrytyna w surowicynormadopuszczalny wzrostα1-antytrypsynanormadopuszczalny częściowy niedobórglobulinywzrost>1.5xjakikolwiek wzrostautoprzeciwciała we krwiANA, SMA, anty LKM-1 w mianie >1:80 (>1:20 u dzieci); bez AMAANA, SMA, anty LKM-1 w mianie >1:40 (u dorosłych) lub inne autoprzeciwciała (np. pANCA)markery zakażenia HAV, HBV, HCVnieobecnenieobecneinne czynniki etiologicznespożycie alkoholu<25 g/d<50 g/dprzyjmowanie leków hepatotoksycznychnienie
W przypadkach trudnych diagnostycznie stosuje się, łącznie z powyższymi kryteriami, system punktowy, w którym ocenia się m.in.: płeć, stosunek aktywności fosfatazy zasadowej do aminotransferaz, stężenie gammaglobulin, miano przeciwciał, markery wirusowe.
Badania dodatkowe badania laboratoryjne: wzrost aktywności AlAT i AspAT zwiększone stężenie bilirubiny zwiększone stężenie immunoglobulin G (IgG) obecność autoprzeciwciał przeciwciała przeciwjądrowe i SMA w mianie > 1:40 anty LKM-1, przy nieobecności ANA i SMA pANCA – nieswoiste dla AZW niewielki odsetek chorych nie ma w ogóle żadnych przeciwciał badanie histologiczne: martwica kęsowa nacieki z limfocytów i plazmocytów w przestrzeniach wrotnych martwica przęsłowa – przy nadostrym przebiegu
Rozpoznanie różnicowe wirusowe zapalenie wątroby polekowe zapalenie wątroby alkoholowe stłuszczenie wątroby niealkoholowe stłuszczenie wątroby pierwotne zapalenie dróg żółciowych pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych hemochromatoza choroba Wilsona niedobór alfa1-antytrypsyny
Typy + Typy AZWTypWystępowaniePrzebiegOdpowiedź na leczenieObecność przeciwciałtyp Idawniej toczniowe zapalenie wątrobyczęściej u osób dorosłychłagodniejszy przebiegdobra odpowiedź na leczenieANA, SMA, przeciwciała przeciwaktynowetyp IIu dzieci i osób młodychagresywny przebiegczęściej występują inne choroby autoimmunologicznezła odpowiedź na leczenieanty-LKM1typ IIIklinicznie jak typ Iinne niż w typie I i II (głównie anty-SLA/LP)
Warianty zespoły nakładania (zespoły overloap) – pacjenci z AZW, u których występują objawy innej choroby wątroby: AZW i pierwotna marskość żółciowa AZW i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych AZW i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby zespoły z pogranicza (zespoły outlier) – pacjenci z zapaleniem wątroby, z objawami autoimmunologicznymi, ale bez spełnionych kryteriów rozpoznania AZW: autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych kryptogenne zapalenie wątroby
Leczenie W leczeniu stosuje się: glikokortykosteroidy: prednizon prednizolon azatiopryna
Bezwzględne wskazania do leczenia: aktywność AlAT > 10x powyżej górnej granicy normy aktywność AspAT > 5x powyżej górnej granicy normy martwica przęsłowa lub wielozrazikowa
Leczenie polega na indukcji remisji i wieloletnim leczeniu podtrzymującym. W celu indukcji podaje się duże dawki glikokortykosteroidów, dołączając później azatioprynę. Po spadku aktywności aminotransferaz stopniowo zmniejsza się dawkę sterydów. Po 2 latach leczenia i pozytywnym wyniku badania biopsyjnego można podjąć próbę całkowitego odstawienia GKS. Po kolejnych 2 latach można zmniejszyć dawkę azatiopryny (całkowite jej odstawienie jest raczej niewskazane).
Przy zaawansowanym procesie chorobowym jedyną skuteczną terapią jest przeszczepienie wątroby.
Rokowanie W przypadku wczesnego rozpoznania rokowanie jest pomyślne. Przewidywana długość życia jest zbliżona do przeciętnej. W przypadku marskości w ciągu 5 lat u większości chorych dojdzie do niewydolności wątroby.
Bibliografia "Choroby wewnętrzne" pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, rok wyd. 2005, tom 1, str. 925–929 "Autoimmunologiczne zapalenie wątroby" praca poglądowa, Gastroenterologia Polska rok wyd. 1998
Kategoria:Choroby wątroby i dróg żółciowych Kategoria:Choroby autoimmunologiczne Kategoria:Zapalenia wątroby