mały|225px|Częstość występowania guzów piersi w zależności od lokalizacji (widok prawego sutka)
Rak sutka, rak gruczołu sutkowego, potocznie rak piersi (łac. carcinoma mammae) – najczęstszy nowotwór złośliwy gruczołu sutkowego wywodzący się z tkanki nabłonkowej. Na świecie rak ten jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Rak sutka pojawia się także u mężczyzn, jednak jest rzadki i zwykle późno rozpoznawany. Od lat 70. notowano na całym świecie wzrost zachorowań na tę chorobę i tendencja ta utrzymywała się do lat 90. Zjawisko to mogło być spowodowane zarówno zmianami stylu życia kobiet w krajach zachodnich, jak i wzrostem wykrywalności raka.
Epidemiologia mały|220px|Liczba nowo odnotowanych przypadków nowotworów złośliwych sutka w Polsce w 2010 rokuZakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie. Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii Według Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego (American Cancer Society) w 2001 roku w Stanach Zjednoczonych odnotowano 192 200 nowych przypadków inwazyjnego raka piersi u kobiet i 40 860 zgonów. Ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet w USA wynosi 1:8. Z nieznanych powodów stwierdza się na świecie wzrost częstości występowania, na przykład w Stanach Zjednoczonych o 3–4% rocznie od lat 80., obecnie plateau (111/100 000 kobiet). W Polsce nowotwory złośliwe piersi (głównie rak) stanowią 20% zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. W 2004 r. zostały rozpoznane u ponad 12 000 kobiet. Liczba zgonów nimi spowodowana wyniosła niespełna 5000. Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów rak sutka jest od lat najczęstszym kobiecym nowotworem złośliwym i drugą przyczyną zgonów pacjentek onkologicznych. W 2004 roku nowotwory piersi rozpoznano u 106 mężczyzn.
Klasyfikacja mały|Obraz histologiczny raka przewodowego in situ mały|Obraz histologiczny raka przewodowego inwazyjnego
Podział według: lokalizacji ogniska pierwotnego (brodawka, przewody, zrazik)Breast Cancer Treatment (PDQ®) typu histologicznego (oceniany mikroskopowo) według WHO2012 WHO Classification of tumors of the Breast: inwazyjności (przedinwazyjny, inwazyjny) ekspresja receptorów hormonalnych (ER dodatnie, HER2 dodatnie, potrójnie ujemne) profilowania ekspresji genów (luminalny A, luminalny B, wzbogacony HER2, podstawny)
Lokalizacja ogniska pierwotnego Rzadsze i klinicznie mniej istotne są nowotwory części sutka innych niż gruczoł: brodawki sutkowej).
Rak skóry piersi jest klasyfikowany (ICD-10) osobno. Rokowanie i leczenie jest inne.
Typy histologiczne Typy histologiczne (klasyfikacja uproszczona)PUO : Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 rok: nowotwory złośliwe sutka przedinwazyjne: rak przewodowy in situ (carcinoma intraductale, DCIS), najczęstszy nieinwazyjny nowotwór piersi, często naddiagnozowanySusan G. Komen, Why Current Breast Pathology Practices Must Be Evaluated, The Cure White Paper. Czerwiec 2006 (ang.)Stephanie Saul, Prone to Error: Earliest Steps to Find Cancer, New York Times, 19 lipca 2010 (ang.) rak zrazikowy in situ (carcinoma lobulare in situ, LCIS) nowotwory złośliwe sutka inwazyjne (naciekające): rak przewodowy inwazyjny (NOS, NST, IDC, najczęstszy nowotwór piersi, ponad 50% diagnozowanych przypadków) rak zrazikowy inwazyjny (ILC, 5-10% inwazyjnych nowotworów piersi) rak rdzeniasty rak śluzowy rak cewkowy (rak cewkowaty) rak z metaplazją rak apokrynalny rak brodawkowaty (rak brodawkowy)
Zaawansowanie Zaawansowanie według klasyfikacji TNM: StopieńZaawansowanie raka gruczołu sutkowego według American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma0 DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki sutkowej) i LCIS, bez mikroinwazjiI Rak inwazyjny ≤ 2 cm średnicy i węzły chłonne niezajęte DCIS lub LCIS z mikroinwazjamiIIA Rak inwazyjny ≤ 2 cm średnicy z przerzutami do węzła (węzłów) chłonnych Rak inwazyjny > 2 cm i ≤ 5 cm z niezajętymi węzłami chłonnymiIIB Rak inwazyjny > 2 cm i ≤ 5 cm z przerzutami do węzła (węzłów) chłonnych Raki inwazyjne > 5 cm z niezajętymi węzłami chłonnymiIIIA Raki inwazyjne > 5 cm z zajętymi węzłami chłonnymi Raki inwazyjne o różnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi (unieruchomienie w wyniku naciekania otoczenia poza torebkę węzła lub naciekania innych struktur)IIIB Rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki naciekające skórę, raki z satelitarnymi ogniskami w skórze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych węzłów chłonnych po tej samej stronieIV Obecne przerzuty odległe
Ekspresja receptorów hormonalnych Klinicznie istotny podział na podstawie ekspresji receptorów hormonalnych: estrogenowego (ER), progesteronowego (PR) oraz ekspresji receptora drugiego ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (HER2, znanego również jako ERBB2). +CechaER dodatni/HER2 ujemnyHER2 dodatni (ER dodatni lub ujemny)Potrójnie ujemny (ER, PR i HER2 ujemny)Ogólna częstotliwość50-65%20%15%Typowe grupy pacjentówStarsze kobiety, mężczyźni; nowotwory wykryte przez badania przesiewowe, nosicielki zarodkowych mutacji BRCA2Młode kobiety; nosicielki zarodkowych mutacji TP53Młode kobiety; nosicielki zarodkowych mutacji BRCA1StopieńGłównie I i IIGłownie II i IIIGłównie IIICzas wystąpienia nawrotuMoże być późny (> 10 lat po diagnozie)Zwykle krótki (< 10 lat od diagnozy)Zwykle krótki (< 10 lat od diagnozy)Lokalizacje przerzutówKości (70%), narządy trzewne (25%), mózg (< 10%)Kości (70%), narządy trzewne (45%), mózgu (30%)Kości (40%), narządy trzewne (35%), mózgu (25%)Częste mutacje somatycznePIK3CA (40%), TP53 (26%)PIK3CA (40%), TP53 (75%%)TP53 (85%)
Profilowanie ekspresji genów Nakłada się z podziałem według ekspresji receptorów hormonalnych. Podział używany głównie w kontekście badań klinicznych.
Luminalny A – nowotwór ER dodatni i/lub PR dodatni, HER2 ujemny, z niską ekspresją markera proliferacji komórek Ki-67 (< 20%) Luminalny B – nowotwór ER dodatni, który może być PR oraz HER2 dodatni/ujemny. Ma wyższą ekspresję markera proliferacji komórek Ki-67 (> 20%), niż podtyp luminalny A. Wzbogacony HER2 – nowotwór niewykazujący ekspresji receptorów ER oraz PR, wykazuje ekspresję HER2. Jest bardziej agresywny i szybciej rosnący, a rokowanie jest gorsze niż w przypadku podtypów luminalnych. Podstawny (bazalny) – większość przez profilowanie ekspresji genów przypomina zasadniczo komórki mioepitelialne. Jest ER oraz HER2 ujemny. Bywa często utożsamiany z podtypem potrójnie ujemnym, lecz nowotwory potrójnie ujemne stanowią grupę bardziej heterogeniczną niż nowotwory podstawne i obejmują nowotwory podstawne oraz niepodstawne, które różnią się znacznie zarówno pod względem histoklinicznym, jak i molekularnym.
Czynniki ryzyka Czynniki o dobrze udokumentowanym wpływie Płeć 99% raków sutka występuje u kobiet.
Czynniki geograficzne Porównanie zapadalności i zachorowalności na raka sutka w różnych krajach wykazuje zaskakujące różnice. Do obszarów, w których ryzyko raka piersi jest większe, należą Ameryka Północna i północna Europa, rzadziej występuje on w Azji i Afryce. Na te różnice mogą mieć wpływ: czynniki genetyczne (efekt założyciela) synergistyczne działanie różnych czynników środowiskowych, pozostające w związku ze stylem życia. Poparciem ostatniej tezy może być fakt, że emigranci z krajów o mniejszej zapadalności do krajów, w których jest ona większa, chorują ze zwiększoną częstością w porównaniu ze swoimi nieemigrującymi rodakami.
Brane pod uwagę są również czynniki kulturowe (dieta, kwestia karmienia piersią).
Czynniki genetyczne Postęp genetyki w latach 90. pozwolił na udowodnienie etiologii genetycznej przynajmniej części nowotworów złośliwych piersi. Obecnie szacuje się, że 5 do 30% raków piersi i jajnika wiąże się z genetyczną predyspozycją i określonymi, genetycznymi mutacjami.
Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1 (17q21.3) a 1/3 w genie BRCA2 (13q12-13). Geny te są duże, zawierają wiele eksonów, uważa się, że odgrywają kluczową rolę w mechanizmach naprawy DNA. Nowotwór rozwija się, gdy obydwa allele są zmutowane. Opisano również szereg rzadszych zespołów genetycznych, których składową jest rak sutka.
ZespółMutacja w genieOMIMrodzinny rak piersi typu 1BRCA1OMIM 113705rodzinny rak piersi typu 2BRCA2OMIM 113705zespół Li-FraumeniP53OMIM 151623choroba CowdenPTENOMIM 158350zespół Lyncha IIMSH2OMIM 120435zespół Peutza-JeghersaSTK11OMIM 175200zespół Bannayana-Rileya-RuvalcabyPTENOMIM 153480zespół Klinefelterazespół niewrażliwości na androgenyOMIM 300068
Wiek Ryzyko wystąpienia raka piersi wzrasta z wiekiem począwszy od 30. roku życia. Po klimakterium utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie.
Przebieg miesiączkowania Stwierdzono, że wiek menarche <12. roku życia i wiek klimakterium > 55. roku wiąże się z nieznacznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka sutka, odpowiednio: 1,3 i 1,5-2 razy. Prawdopodobnie zależność ta ma związek z przedłużonym działaniem estrogenów na tkanki organizmu.
Przebieg ciąży Ryzyko wystąpienia raka piersi u nieródek jest 3 razy większe niż u kobiet, które rodziły. Późny wiek pierwszego porodu statystycznie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka (po 35. roku życia ryzyko jest 2-3 razy większe; po 30. roku życia – 1,9 razy).
Choroby sutka Wykazano, że łagodne choroby sutka, takie jak zmiany proliferacyjne, brodawczakowatość przewodów, gruczolistość stwardniająca, nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka (1,5 do 2 razy). Atypowy rozrost przewodowy lub zrazikowy powoduje znaczny (5 razy) wzrost ryzyka. Włóknienie, torbiele, metaplazja apokrynowa, łagodne rozrosty nie pociągają za sobą zwiększonego ryzyka progresji nowotworu albo ryzyko jest minimalne. Gwiaździsta blizna być może zwiększa ryzyko raka.
Rak drugiej piersi i trzonu macicy Zwiększają ryzyko.
Ekspozycja na promieniowanie jonizujące Ryzyko związane z naświetlaniem promieniowaniem jonizującym obejmującym klatkę piersiową jest dobrze udokumentowane. Ryzyko zależy od dawki promieniowania, upływu czasu po naświetlaniu i od wieku. Tylko kobiety naświetlane przed 30. rokiem życia, czyli zanim gruczoł piersiowy ostatecznie się ukształtuje, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia raka. Nie wykazano aby niskie dawki promieniowania stosowane w mammografii wpływały w jakikolwiek sposób na zapadalność na raka piersi.
Czynniki o gorzej udokumentowanym wpływie Przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów
Nadwaga Nadwaga przed menopauzą chroni przed rakiem sutka, prawdopodobnie poprzez powodowanie cykli bezowulacyjnych, natomiast po menopauzie zwiększa ryzyko zachorowania z powodu produkcji estrogenów w tkance tłuszczowej.
Dieta wysokotłuszczowa Rozwojowi raka piersi po menopauzie sprzyja duże spożycie tłuszczów wielonienasyconych omega-6 (obecnych zwłaszcza w oleju roślinnym z soi, kukurydzy, słonecznika i innych olejach z nasion, w margarynie), np. kwasu linolowego, przy niedostatku tłuszczów wielonienasyconych omega-3 (w oleju rybnym, ale również w lnianym; olej rzepakowy zawiera prawie tak dużo niepożądanego tłuszczu oleinowego omega-9, jak oliwa z oliwek). W 2001 stwierdzono, że tłuszcze jednonienasycone omega-9 oraz niektóre wielonienasycone (typu omega-6) sprzyjają rozwojowi raka piersi po menopauzie, a tłuszcze wielonienasycone typu omega-3 – przeciwdziałają. Odkryto, że tłuszcze oleinowy (w oliwie z oliwek, oleju rzepakowym) i inne jednonienasycone omega-9 sprzyjają rozwojowi raka podobnie, jak również niektóre tłuszcze wielonienasycone omega-6 (np. 20:2 pochodna kwasu linolowego). Tłuszcze nasycone (w maśle, smalcu, śmietanie, wieprzowinie, kiełbasie, drobiu, itp.) nie szkodzą osobom z predyspozycjami rakowymi, a tłuszcze wielonienasycone omega-3 – zdecydowanie pomagają.
Spożycie alkoholu Część badań wykazała związek między spożyciem alkoholu a zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Inne badania (Framingham Study, badanie Danish National Institute for Public Health) nie potwierdziły tego związku.