mały|Obraz histopatologiczny carcinoma in situ w stopniu 0 (barwienie H+E) Rak szyjki macicy (łac. carcinoma cervicis uteri, ang. cervical cancer) – pierwotny nowotwór złośliwy szyjki macicy. Inwazyjnego raka szyjki macicy poprzedza stan zwany wewnątrznabłonkową neoplazją szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplasia, CIN, dawniej określany jako dysplazja szyjki macicy albo rak przedinwazyjny). CIN może ulegać progresji do raka inwazyjnego, sama nie stanowiąc zagrożenia dla zdrowia kobiety; stąd tak istotne jest wczesne wykrycie tych zmian w badaniu cytologicznym rozmazu z pochwowej części szyjki macicy. Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) jest konieczne do rozwinięcia się raka szyjki macicy prawie we wszystkich przypadkach. Dwa typy wirusa: 16 i 18 są odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy.
Epidemiologia Na rozwój raka szyjki macicy wpływa wiele różnych czynników. Istnieje wyraźny związek między aktywnością seksualną kobiety a ryzykiem powstania stanu przedrakowego lub raka szyjki macicy.
Wcześnie rozpoczęte współżycie seksualne i zmiany partnerów ułatwiają infekcje wirusem karcinogennym, przenoszonym drogą płciową. W wielu przypadkach jest on właśnie odpowiedzialny za raka szyjki macicy. Seks z wieloma partnerami zwiększa zagrożenie tą chorobą. Z reguły ujawnia się w odległym czasie od stosunku seksualnego, podczas którego kobieta została zarażona (średnio 10-15 lat).
Etiologia i patogeneza Zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka raka szyjki macicy: zakażenie wirusami HPV, głównie typami 16, 18, 31, 33, 35 palenie papierosów rak szyjki macicy w rodzinie. zakażenie pochwy wirusem HSV-2 zakażenie chlamydiami, HIV, CMV, EBV, przewlekłe bakteryjne zakażenia pochwy immunosupresja częsta zmiana partnerów seksualnych (promiskuityzm) lub utrzymywanie stosunków seksualnych z partnerem, który miał (ma) wielu partnerów seksualnych liczne ciąże i porody, zwłaszcza w młodym wiekuPołożnictwo i ginekologia, tom 2, Grzegorz Bręborowicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1, s. 819-832 przebyta radioterapia na okolicę miednicy małej prostaglandyny w spermie wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego niski status socjoekonomiczny niedobór prowitaminy A, karotenoidów i witaminy C ekspozycja na dietylstilbestrol przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
Objawy i przebieg Większość kobiet ze zmianami przedrakowymi – CIN/SIL nie ma charakterystycznych objawów; jedyne występujące objawy mogą być związane z zapaleniem szyjki macicy (cervicitis). Rak szyjki na podłożu zmian przedrakowych rozwija się przeciętnie od 3 do 10 lat
Objawy zgłaszane przez chore są niespecyficzne: krwiste upławy o nieprzyjemnym zapachu krwawienia międzymiesiączkowe krwawienia kontaktowe, po stosunku bóle podbrzusza bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej.
Nowotwór szerzy się lokalnie przez naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów. Nacieka przymacicze i ścianę miednicy małej; bezpośredni ucisk guza na moczowody może prowadzić do ich niedrożności skutkującej wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą. Naciekanie odbytnicy prowadzi do wytworzenia przetoki. Rak może też naciekać ścianę pęcherza moczowego oraz pochwę, rzadziej trzon macicy. Często przerzutuje drogą naczyń chłonnych do węzłów chłonnych: okołoszyjkowych, biodrowych zewnętrznych, biodrowych wspólnych, okołoaortalnych, pachwinowych, ale także do szyjnych; przerzuty drogą chłonną następują stosunkowo wcześnie. Rzadziej i później nowotwór przerzutuje drogą naczyń krwionośnych, przede wszystkim do płuc i kości.
mały|Rak płaskonabłonkowy (w dolnej części zdjęcia), który zamknął kanał szyjki macicy i naciekł dolną część macicy. W macicy obecny jest również mięśniak gładkokomórkowy
Obraz histologiczny Neoplazja śródnabłonkowa z koilocytozą|mały Neoplazja śródnabłonkowa II stopnia (CIN II)|mały Neoplazja śródnabłonkowa III stopnia (CIN III)|mały Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale cervicis uteri). Drugim co do częstości występowania jest gruczolakorak szyjki macicy (adenocarcinoma cervicis uteri), występujący w kilku odmianach (adenocarcinoma mucisnosum endocervicale, adenocarcinoma endometrioides, adenocarcinoma clarocellulare, carcinoma adenosquamosum).
Niewielką część raków szyjki stanowią guzy o zróżnicowaniu neuroendokrynnym (rak drobnokomórkowy). Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego (nie będące rakami) są bardzo rzadkie w szyjce. Spośród nich spotyka się przede wszystkim mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego zarodkowego (rhabdomyosarcoma embryonale, sarcoma botryoides), gruczolak wielopostaciowy złośliwy (tumor mixtus malignus) i chłoniaki złośliwe z komórek B.
Histologicznie CIN manifestuje się zaburzeniem różnicowania komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, zmianą morfologii pojedynczych komórek i zaburzeniem budowy architektonicznej całego nabłonka. Komórki prawidłowego nabłonka mają okrągłe, równe jądra o drobnoziarnistej chromatynie rozproszonej regularnie. W nabłonku z cechami neoplazji śródnabłonkowej (CIN) stwierdza się cechy atypii: powiększenie jąder komórkowych, ich hiperchromazję, polimorfizm kształtu, wielkości oraz zabarwienia. Częste są komórki dwu- i wielojądrowe. Organizacja nabłonka jest zaburzona. W miarę nasilenia zmian morfologicznych wzrasta stopień CIN jaki przypisuje się tym zmianom. Ponadto, w komórkach nabłonka zainfekowanego wirusem brodawczaka stwierdza się koilocyty – komórki z dużą jasną wodniczką, silnie zaznaczoną hiperchromazją i charakterystycznym, "pomarszczonym" obrysem. W zainfekowanym HPV nabłonku występuje parakeratoza, a granice międzykomórkowe są wyraźnie widoczne i pogrubiałe. Komórki nabłonka z cechami CIN często "tapetują" cewki gruczołowe, co należy w ocenie histologicznej różnicować z naciekaniem podścieliska.
CIN pojawia się najczęściej w tak zwanej strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy, szerząc się następnie w dwóch kierunkach: w głąb kanału szyjki macicy i na boki, podminowując nabłonek gruczołowy szyjki.
CIN I CIN II CIN III Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona do dolnej 1/3 nabłonkaZachowana polarność komórek we wszystkich warstwachNieliczne mitozy u podstawy nabłonkaNiewielki polimorfizm jąder komórkowychMoże być obecna koilocytoza Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona do dolnych 2/3 nabłonkaKomórki warstw powierzchownych wykazują cechy dojrzewaniaobecny polimorfizm jąder komórkowych Niedojrzałe komórki na całej wysokości nabłonkaNabłonek pogrubiały, wzrost komórkowościCałkowicie zaburzona architektura nabłonkaLiczne, często patologiczne mitozyNierzadko wybitny polimorfizm jąder komórkowych
Rozpoznanie Żeby skutecznie leczyć pacjentkę z rakiem szyjki macicy, powinna ona trafić do lekarza we wczesnym stadium rozwoju choroby. Objawy nowotworu występują jednak późno, a jeśli nawet pojawią się wcześnie, zwykle są skąpe. Dlatego Unia Europejska proponuje, aby u wszystkich kobiet od 30 roku życia wykonywane były przesiewowe badania cytologiczne przynajmniej raz w roku. Zaleca się, by lekarz pierwszego kontaktu pytał pacjentkę podczas wywiadu chorobowego o ostatnią wizytę u ginekologa oraz wynik badania cytologicznego.
Drugi istotny element rozpoznania to szybkie ustalenie ostatecznego rozpoznania u osoby podejrzanej o nowotwór szyjki macicy (z oceną stopnia jego zaawansowania) i umożliwienie jej optymalnego leczenia. Podstawą diagnostyki jest pełne badanie lekarskie oraz badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum, badanie cytologiczne, kolposkopowe, a także pobranie wycinka do badania histopatologicznego, dającego podstawę do ostatecznego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Do ustalenia stopnia zaawansowania choroby, według klasyfikacji opracowanej przez Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów (FIGO) w Montrealu w 1994 roku, służą dodatkowo podstawowe badania morfologii krwi i moczu, USG przezpochwowe i jamy brzusznej, cystoskopia, proktoskopia lub rektosigmoidoskopia, RTG klatki piersiowej, RTG kości oraz badanie materiałów ze zmian w odbytnicy i pęcherzu moczowym. Pozostałe metody, w tym tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny, według zaleceń Polskiej Unii Onkologii nie stanowią podstawy dla zmiany stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy.
Rokowanie W ocenie szans wyleczenia istnieją czynniki rokownicze szczególnie użyteczne w identyfikowaniu i wyodrębnianiu chorych z tzw. niskim i wysokim ryzykiem zagrożenia.
Do takich parametrów mających wpływ na rokowanie i na wybór metody leczenia można zaliczyć: stan chorej osoby stopień klinicznego zaawansowania raka stan guza – jego masa i postać histologiczna stan węzłów chłonnych poziom wiedzy medycznej i możliwości techniczne ośrodka onkologicznego.
Stopnie zaawansowania klinicznego +Stopnie zaawansowania klinicznego raka szyjki macicywg klasyfikacji FIGO z 2018 r. Stadium Opis I Rak ograniczony do szyjki IA Rak inwazyjny, który można zdiagnozować jedynie pod mikroskopem, z maksymalną głębokością inwazji <5 mma IA-1 Zmierzona inwazja zrębu <3 mm głębokości IA-2 Zmierzona inwazja zrębu ≥3 mm i <5 mm głębokości IB Rak inwazyjny ze zmierzoną najgłębszą inwazją ≥5 mm (większą niż stadium IA), uszkodzenie ograniczone do szyjki macicy. IB-1 Rak inwazyjny o głębokości ≥ 5 mm inwazji zrębu i <2 cm w największym wymiarze IB-2 Rak inwazyjny ≥2 cm i <4 cm w największym wymiarzeIB-3Rak inwazyjny ≥4 cm w największym wymiarzeII Rak rozrastający się poza macicę, ale nie rozprzestrzenił się w dolnej jednej trzeciej pochwy ani na ścianę miednicy IIA Rak nacieka proksymalny odcinek pochwy (górne 2/3)IIA-1Rak inwazyjny w największym wymiarze <4 cmIIA-2Rak inwazyjny w największym wymiarze ≥ 4 cmIIB Rak nacieka przymacicza (ale nie dochodzi do ścian miednicy)III Rak obejmuje dolną jedną trzecią pochwy i / lub rozciąga się na ścianę miednicy i / lub powoduje wodonercze lub niewydolność nerek i / lub obejmuje miednice i / lub węzły chłonne okołoaortalne IIIA Rak nie dochodzi do ścian miednicy małej, nacieka 1/3 dolną pochwy IIIB Rak nacieka ściany miednicy i/lub jest przyczyną wodonercza i niewydolności nerek (chyba że wiadomo, że jest to spowodowane inną przyczyną)IIICPrzerzuty do miednicznych i / lub paraaortalnych węzłów chłonnych, niezależnie od wielkości i stopnia guzaIIIC-1Tylko przerzuty do węzłów chłonnych miednicyIIIC-2Przerzuty do węzłów chłonnych paraaortalnychIV Rak szerzący się poza miednicę małą lub naciekający (w badaniu histologicznym) błonę śluzową pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy. (Obrzęk pęcherzowy jako taki nie pozwala na przydzielenie przypadku do etapu IV) IVA Rak nacieka narządy miednicy małej: odbytnicę i (lub) pęcherz moczowy IVB Występują przerzuty odległe
Leczenie Wybór metody leczenia zależy od klinicznego stopnia zaawansowania raka. Spośród możliwości leczenia należy wymienić leczenie chirurgiczne (oszczędzające bądź zabiegi radykalne), radioterapię (brachy- lub teleterapię), chemioterapię oraz leczenie skojarzone - chirurgiczne z radioterapią, radiochemioterapia, chirurgia i chemioterapia.
Leczeniem z wyboru w stopniu 0 i Ia1 jest konizacja lub amputacja szyjki macicy. Od stopnia Ia2 do IIa (włącznie) leczeniem z wyboru jest radykalna histerektomia według Wertheima z selektywną limfadenektomią uzupełniona o radioterapię i następczą radiochemioterapię. Leczeniem z wyboru w stopniach IIb i wyższych, ze względu na trudności z zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki podczas histerektomii (nowotwór nacieka przymacicza), leczeniem z wyboru jest radiochemioterapia.
Od wielkości zmiany zależy wybór metody napromieniania. Gdy zmiana nie przekracza 40 mm, leczenie rozpoczyna się od brachyterapii, gdy zmiana przekracza 40 mm, początek leczenia stanowi teleterapia. W radioterapii przedoperacyjnej stosuje się przede wszystkim brachyterapię.
Radioterapia uzupełniająca po zabiegu operacyjnym stosowana jest z następujących wskazań: