Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBZO, ang. Spontaneous bacterial peritonitis, SBP) – zapalenie otrzewnej u chorych z wodobrzuszem będące wynikiem zakażenia płynu w jamie otrzewnej (płynu puchlinowego) bez widocznego źródła tego zakażenia. Najczęściej występuje w przebiegu marskości wątroby spowodowanej różnymi przyczynami, zwykle w zaawansowanym okresie choroby. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej pojawia się także znacznie rzadziej u chorych z wodobrzuszem spowodowanym innymi chorobami, takimi jak zespół nerczycowy, niewydolność serca, zespół Budda-Chiariego, chłoniaki, wyjątkowo w przebiegu innych nowotworów.
Według piśmiennictwa spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej występuje u około 8–21% chorych z wodobrzuszem w przebiegu marskości wątroby.
Etiopatogeneza Za rozwój spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej odpowiedzialne są prawdopodobnie następujące zjawiska: Przechodzenie bakterii ze światła jelita przez jego błonę śluzową o zwiększonej przepuszczalności, następnie przez układ chłonny do krążenia wrotnego. Zwiększona przepuszczalność ściany jelita związana jest z zaburzeniami krążenia w małych naczyniach krwionośnych wynikającymi z nadciśnienia wrotnego. Zaburzenia mechanizmów odporności nieswoistej w płynie puchlinowym, przede wszystkim zmniejszenie stężenia składowej C3 dopełniacza i upośledzenie zdolności opsonizacyjnej płynu. Zaburzenia mechanizmów odporności swoistej polegające na spadku aktywności komórek fagocytujących – makrofagów i neutrofilów. Zmniejszenie aktywności fagocytarnej układu siateczkowo-śródbłonkowego w wątrobie co sprzyja przewlekłej bakteriemii i zwiększa szansę na zakażenie płynu puchlinowego.
Czynniki predysponujące do spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej: stopień C w skali Childa-Pugh niewydolności wątroby krwawienie z przewodu pokarmowego u takich chorych białko całkowite w płynie puchlinowym < 1 g/dl spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej w wywiadzie
Prawdopodobnie ryzyko zwiększają również: infekcja dróg moczowych zakażenie układu oddechowego cewnik w pęcherzu moczowym cewnik w dużym naczyniu krwionośnym upust dużej ilości płynu puchlinowego w przebiegu paracentezy wielokrotna paracenteza
Rozpoznanie Objawy choroby Objawy podmiotowe są niecharakterystyczne, występują z różną częstością i mogą się w ogóle nie pojawiać. Chorzy skarżą się na gorączkę, ból brzucha, osłabienie, nudności, wymioty. W badaniu przedmiotowym stwierdza się u około 50% pacjentów objawy otrzewnowe, ponadto wzrost napięcia powłok brzucha i bolesność przy badaniu palpacyjnym brzucha. Obserwuje się objawy niewydolności nerek, wystąpienie lub nasilenie encefalopatii wątrobowej, wodobrzusze oporne na leczenie. Encefalopatia i niewydolność nerek często są pierwszymi oznakami choroby. U chorych może też wystąpić wstrząs septyczny.
Badanie cytologiczne płynu puchlinowego Pobiera się płyn puchlinowy wykonując paracentezę diagnostyczną. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej rozpoznaje się, gdy w badaniu płynu stwierdzi się ponad 250 neutrofilów w mm³. Warunkiem koniecznym do rozpoznania jest ponadto brak stwierdzenia źródła zakażenia w jamie brzusznej.
Posiew płynu puchlinowego Wykonuje się posiewy na podłoża dla bakterii tlenowych i beztlenowych. Najczęściej hodowane drobnoustroje w przypadku spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej to: Escherichia coli Enterococcus faecalis Serratia Klebsiella Proteus Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae
Leczenie i zapobieganie Stosuje się antybiotykoterapię początkowo empiryczną a następnie zgodnie z wynikiem posiewu płynu puchlinowego. Leczenie powinno być kontynuowane do momentu ustąpienia objawów spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej lub do chwili, gdy badanie cytologiczne płynu z jamy otrzewnej nie będzie spełniało kryteriów rozpoznania SBP (liczba neutrofilów mniejsza niż 250 w mm³).
U pacjentów ze spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej należy też rozważyć przeszczepienie wątroby.
W leczeniu farmakologicznym stosuje się następujące antybiotyki: cefotaksym, ciprofloksacynę, amoksycylinę w połączeniu z kwasem klawulanowym.
Profilaktyka antybiotykowa W 1999 Bernard i wsp. w przeprowadzonej metaanalizie wykazali skuteczność stosowania profilaktyki antybiotykowej u chorych z marskością wątroby w zmniejszaniu ryzyka infekcji bakteryjnej, w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Profilaktyka pierwotna zalecana jest u osób po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego oraz u chorych ze stężeniem białka w płynie puchlinowym poniżej 1 g/dl. Stosuje się doustne antybiotyki: ciprofloksacyna norfloksacyna kolistyna neomycyna Profilaktyka wtórna powinna być prowadzona u wszystkich chorych, którzy przebyli spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Najczęściej stosowane leki to: norfloksacyna kotrimoksazol
Rokowanie Śmiertelność wynosi od 20 do 40%, a zgony najczęściej są spowodowane następującymi powikłaniami: krwawienie z przewodu pokarmowego ostra niewydolność wątroby wstrząs septyczny zespół wątrobowo-nerkowy
Śmiertelność jest znacznie większa u chorych ze stopniem C według skali Childa-Pugh niewydolności wątroby. Nawroty spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej występują w 70% przypadków.
Przypisy
Bibliografia
Kategoria:Choroby układu pokarmowego Kategoria:Zapalenia