Laryngektomia (łac. laryngectomia) – zabieg laryngologiczny polegający na częściowym lub całkowitym wycięciu krtani. Jest to jedna z metod chirurgicznego leczenia raka krtani i raka gardła dolnego.
Typy laryngektomii częściowych Laryngektomia częściowa (łac. laryngectomia partialis) – jest to częściowe usunięcie krtani. Stanowią one 17%-53% wszystkich operacji leczenia raka krtaniPajor A, Kaczmarczyk D. Wznowy nowotworowe po operacjach częściowego usunięcia krtani. Otolaryngol Pol 1995; 49(20): 345.. Może być ono wykonane na drodze endoskopowej lub z dojścia zewnętrznego. Laryngektomie częściowe nazywane są niekiedy laryngektomiami czynnościowymi lub funkcjonalnymi, gdyż usunięcie części krtani pozwala na zachowanie jej funkcji (oddechowej, fonacyjnej i ochronnej) dzięki wykonanej rekonstrukcji narządu. endoskopowa chordektomia – zabieg endoskopowy (przez jamę ustną), wykonywany w znieczuleniu ogólnym przy użyciu mikroskopu mikrolaryngoskopia (mikrochirurgia krtani). Polega na usunięciu fałdu głosowego. Wykonywana najczęściej w przypadku wczesnych postaci raka głośni (rak przedinwazyjny, rak mikroinwazyjny), które zlokalizowane są w środkowej części fałdu głosowego. Może być także wykonywana w przypadku obustronnego porażenia fałdów głosowych, w celu poszerzenia szpary głośni. chordektomia zewnątrzkrtaniowa – wykonywana jest z dojścia zewnętrznego przez laryngofisurę. Jest metodą leczenia raka fałdu głosowego położonego w okolicy nalewki lub ku przodowi (okolica spoidła przedniego). Otwarcie krtani z zewnątrz daje lepszy wgląd i ocenę rozległości raka głośni, a co najważniejsze, takie usunięcie zmiany, które zapewnia czystość onkologiczną. "Bezpiecznym" marginesem tkanek zdrowych jest co najmniej 5 mm.Latkowski B. Technika zabiegów i operacji w otorynolaryngologii LARS, Łódź 1992 chordektomia prosta (łac. chordectomia simplex) – to zwykłe wycięcie fałdu głosowego. Wykonuje się je łącznie z usunięciem ochrzęstnej chrząstki tarczowatej. Część autorów uważa, aby wraz z fałdem głosowym usuwać wyrostek głosowy chrząstki nalewkowatej. chordektomia poszerzona (łac. chordectomia elargata) – stosowana w przypadku większego zaawansowania raka krtani, gdy konieczna jest resekcja, poszerzona o usunięcie oprócz fałdu głosowego dodatkowych przylegających do niego struktur: spoidło przednie, nalewkę, fragment podgłośni. laryngektomia częściowa czołowa (czołowo-przednia) (łac. laryngectomia partialis frontalis vel fronto-anterior) – wykonywana sposobem Leroux-Roberta (łac. operatio modo Leroux-Robert op. L-R) lub sposobem Tapii. Polega na usunięciu przednich odcinków obu fałdów głosowych wraz ze spoidłem przednim oraz częścią przednią płytek chrząstki tarczowatej i okolicą podgłośni zawartą pomiędzy nimi. W przypadku raka spoidła przedniego z minimalnym szerzeniem się ku górze w kierunku nagłośni operację czołową można poszerzyć dodatkowo o usunięcie części lub całej nagłośni, kości gnykowej i przestrzeni przednagłośniowejNaumann HH i wsp. Head and neck surgery. wyd Thieme Stuttgart 1998. laryngektomia częściowa czołowo-boczna (łac. laryngectomia partialis fronto-lateralis) – podobna do laryngektomii czołowej, także sp. Leroux-Robert. Polega na usunięciu fałdu głosowego ze spoidłem przednim i początkowym przylegającym odcinkiem fałdu głosowego przeciwległego oraz fragmentem płytki chrząstki tarczowatej z przylegającym fragmentem podgłośni. Różnica pomiędzy laryngektomią czołową a czołowo-boczną polega na "bardziej bocznym" usuwaniu tkanek w drugim przypadku. laryngektomia czołowo-boczna poszerzona (łac. laryngectomia fronto-lateralis elargata) – poszerzona dodatkowo o resekcję kieszonki krtaniowej, fałdu przedsionkowego, nalewki i szypuły nagłośni. połowicze usunięcie krtani (łac. hemilaryngectomia) – najczęściej sp. Hautanta, polega na "usunięciu pionowym połowy krtani": fałdu głosowego z przylegającą okolica podgłośniową, fragmentu płytki chrząstki tarczowatej oraz nalewkowatej i górną częścią płytki pierścieniowatej laryngektomia częściowa pozioma nadgłośniowa (łac. laryngectomia supraglottica horizontalis) sp. Alonso – polega na usunięciu górnego piętra krtani do poziomu kieszonek krtaniowych. Resekcji nie podlegają fałdy głosowe i nalewki. Metoda ta jest stosowana głównie w leczeniu raków zlokalizowanych na nagłośni i fałdzie przedsionkowym. prawie całkowite usunięcie krtani (łac. laryngectomia subtotalis) – istnieje wiele modyfikacji tego zabiegu. Jego konsekwencją jest rekonstrukcja krtani metodą CHP lub CHEP (p. niżej). Zależnie od sytuacji klinicznej i stopnia nacieku pozostawia się obie bądź jedną nalewkę. Przy rakach głośni w zależności od sytuacji pozostawia się fałdy przedsionkowe i nagłośnię. metoda Pearsona – jest odmianą prawie całkowitego usunięcia krtani, w której usuwane jest ¾ krtani, stąd nazwa w czasopismach anglojęzycznych: three-quarter laryngectomy. Konsekwencją zabiegu jest brak możliwości dekaniulacji pacjenta. (Chory cały czas ma założoną tracheotomię). Jednocześnie występuje zachowanie głosu, ale tylko przy użyciu przetoki tchawiczo-przełykowejPearson BW. Subtotal laryngectomy Laryngoscope 1981; 91: 1904.. W metodzie Pearsona resekcji podlega prawie całkowicie przednia część krtani z prawie całkowitym usunięciem przestrzeni okołogłośniowej obustronnie wraz z przestrzenią przednagłośniową. Pozostaje jeden fałd głosowy (lub jego tylna część), jedna nalewka, oraz nerw krtaniowy wsteczny po stronie nieresekowanego fałdu głosowegoCummings CW i wsp. Otolaryngology – head and neck surgery Mosby, New York 1995..
Z powodu dużej liczby typów zabiegów operacyjnych na krtani i ich modyfikacjiWigand ME, Steiner W, Stell MP (red)Functional partial laryngectomy: Modyfications of supraglottic resection of the larynxwyd. Springer Verlag 1984 wyróżnia się wiele podziałów laryngektomii. Inny podział częściowych operacji krtani uwzględnia płaszczyznę jej rozcięcia w stosunku do osi długiej i wyróżnia: laryngektomie pionowe i laryngektomie poziome. Do laryngektomii poziomych zaliczamy: laryngektomia nadgłośniowa – najczęstsza sposobem Alonso (modo Alonso) wykonywana jest w przypadku zajęcia przez nowotwór przedsionka krtaniFerlito A, Silver CE, Howard DJ i wsp. The role of partial laryngeal resection in current management of laryngeal cancer: a collective review Acta Otolaryngol 2000; 120: 456-465. Omówiona powyżej. laryngektomia pozioma głośniowa – sp. Calearo (modo Calearo) – przy zajęciu obu fałdów głosowych oraz spoidła przedniegoCalearo C, Teatini GP. Horizontal glottic laryngectomy (horizontal glottectomy) wyd. Springer-Verlag 1984. laryngektomia pozioma nadpierścieniowa – wykonuje się ją w przypadku zajęcia górnego (nadgłośnia) lub środkowego piętra krtani (głośnia)Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G i wsp. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas. Laryngoscope 1990; 100: 735-741.. Obecnie z powodu dużego rozwoju chirurgii rekonstrukcyjnej i czynnościowej, także w otorynolaryngologii wybór metody pozwala brać pod uwagę aspekt funkcjonalny narządu z maksymalnym możliwym zachowaniem jego czynnościLaccourreye H, Brasnu D, Guily JL, Fabre H. The larynx.A multidisciplinary approach. New concepts in conservation surgery of the larynx. red. MP Fried wyd. Little Brown and Company. Boston, Toronto. 1988. Po częściowym usunięciu krtani pozostałe jej części wymagają zespolenia, aby zrekonstruować krtań. Do najważniejszych metod (operacji) rekonstrukcyjnych krtani zaliczamy: tyreohyopeksja – zespolenie chrząstki tarczowatej z kością gnykową; zespolenie to wykonuje się operacji poziomej nadgłośniowej tyreokrikopeksja – zespolenie chrząstki tarczowatej z chrząstką pierścieniowatą jako konsekwencja laryngektomii poziomej głośniowej (Calearo) krikohyoidopeksja (CHP) sposobem Labayle – jako konsekwencja laryngektomii nadpierścieniowej (np. prawie całkowitego usunięcia krtani). Polega na zespoleniu chrząstki pierścieniowatej z kością gnykową i nasadą języka. Wykonuje się ja w przypadku raków przedsionka krtani, które naciekają ku dołowi na tyle nisko, że niemożliwe jest wykonanie laryngektomii poziomej nadgłośniowejLaccourreye H i wsp. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinoma Laryngoscope 1990a; 100: 735. krikohyoidoepiglottopeksja (CHEP) metodą Majer-Piquet – jest także wynikiem laryngektomii nadpierścieniowej i polega na zespoleniu z sobą pozostałej chrząstki pierścieniowatej z nagłośnią i kością gnykową. Wykonuje się ją w przypadku raków głośni jedno lub obustronnych (z zajęciem spoidła przedniego) dodatkowo z naciekiem chrząstki nalewkowatej lub dna kieszonki krtaniowej czy też szypuły nagłośniZiętek E. i wsp. Własne doświadczenia stosowania laryngektomii nadpierścieniowej z rekonstrukcyjną typu CHP i CHEP w raku krtani. Otolaryngol Pol 2001; 55(3): 247.. Ograniczenie ruchomości fałdów głosowych przy ww. lokalizacji nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu. epiglotoplastyka (laryngoplastyka nagłośniowa) sposobem Sedlačka-Kambica-Tuckera – wykonuje się ją w przypadku ubytku w chrząstce tarczowatej (po laryngektomii częściowej) i polega na przemieszczeniu nagłośni ku dołowi w kierunku chrząstki pierścieniowatej, tak aby zamknąć puszkę krtani. Do laryngektomii pionowych należą: chordektomia, laryngektomia czołowo-przednia, laryngektomia czołowo-boczna, hemilaryngektomia. Wykonywane są one w przypadku raków fałdów głosowych przy prawidłowej lub nieznacznie upośledzonej ich ruchomości.
Specyfika zabiegu laryngektomii częściowych
Laryngektomie częściowe z dojścia zewnętrznego przed rozpoczęciem zabiegu wymagają wykonania tracheotomii zwykle w znieczuleniu miejscowym. Intubacja następuje dotchawiczo przez wykonaną tracheotomię. Tracheotomia w operacjach częściowych krtani pozwala na lepsze warunki techniczne (brak przeszkody w postaci rurki intubacyjnej w operowanej krtani), a także zabezpiecza drogi oddechowe po zabiegu – zapewnia prawidłowe oddychanie. Po zabiegu obrzęk pooperacyjny tkanek krtani mógłby spowodować duszność. Dekaniulację chorego po operacji częściowej wykonuje się na 1. lub 2. dobę po operacji.
Laryngektomia całkowita Laryngektomia całkowita (łac. laryngectomia totalis) jest to całkowita resekcja krtani, której konsekwencją jest brak emisji głosu przez chorego i oddzielenie drogi oddechowej od pokarmowej na stałe. Po raz pierwszy została wykonana w sylwestra 1873 roku przez Theodora Billrotha. Przed zabiegiem choremu wykonuje się tracheotomię, a następnie przez otwór w tchawicy następuje intubacja. Zabieg polega na odcięciu krtani od góry od nasady języka i gardła oraz od dołu od tchawicy. Podczas laryngektomii całkowitej usuwa się także kość gnykową z przestrzenią przednagłośniową. Pozostawione ściany gardła dolnego po odcięciu krtani zszywa się ze sobą, a do przełyku zakłada się sondę odżywczą w celu wygojenia gardła. Przez około 10-14 najbliższych dni, przy braku powikłań pacjent otrzymuje półpłynny pokarm tylko przez sondę. Pozostały kikut tchawicy na stałe zszywa się ze skórą szyi tworząc przetokę zwaną tracheostomią lub tracheostomą.
Z najważniejszych wskazań do laryngektomii całkowitej należy wymienić: unieruchomienie fałdu głosowego nawrót raka krtani po uprzedniej radioterapii jako niepowodzenie po operacji częściowej rak przezgłośniowy (ang. transglottic cancer) rak krtani naciekający chrząstki krtani (pierścieniowatą, tarczowatą) rak obejmujący koncentryczne wnętrze krtani (niekoniecznie z unieruchomieniem fałdów głosowych) rak tylnego odcinka krtani (nalewki i okolica międzynalewkowa) rak schodzi do podgłośni pacjenci, których stan ogólny wyklucza wykonanie laryngektomii częściowej raki krtani, które są mało promienioczułe (np. chrzęstniakomięsak) raki części krtaniowej gardła