Krwawienie z przewodu pokarmowego (ang. gastrointestinal hemorrage) – krwawienie, w którym źródło krwawienia znajduje się w przewodzie pokarmowym. Ze względów klinicznych wyróżnia się częściej występujące krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz rzadsze pochodzące z dolnego odcinka. Bogata etiologia i zależność objawów od lokalizacji miejsca krwawienia oraz jego intensywności przekłada się na dość różnorodny obraz kliniczny tego typu krwawienia. Intensywność procesu może wahać się od niemal bezobjawowego, wykrywanego jedynie metodami laboratoryjnymi przewlekłego krwawienia o niewielkiej intensywności po masywny krwotok stanowiący bezpośrednie zagrożenie życia chorego i wymagający pilnej interwencji endoskopowej lub chirurgicznej. Przy ostrym krwawieniu z górnego odcinka przewodu, najczęściej spowodowanego przez chorobę wrzodową, mogą występować krwawe wymioty, fusowate wymioty oraz smolisty stolec. Ostre krwawienie z dolnego odcinka może wiązać się ze smolistymi stolcami lub krwistymi stolcami (hematochezja). Przewlekłe krwawienie zwykle jest bezobjawowe i objawia się niedokrwistością z niedoboru żelaza lub jedynie dodatnim testem na obecność krwi utajonej w kale.
Rozpoznanie jest stawiane na podstawie obrazu klinicznego i badań endoskopowych, pozostałe badania pełnią funkcję pomocniczą. Leczenie jest ukierunkowane na etiologię i intensywność krwawienia. W przypadku ostrego krwawienia kluczowe jest postępowanie wstępne polegające na postępowaniu przeciwwstrząsowym z zastosowaniem odpowiedniej płynoterapii i ewentualnym leczeniu preparatami krwiopochodnymi. W ramach postępowania wstępnego u chorego z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego podaje się inhibitory pompy protonowej, z kolei w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorego z nadciśnieniem wrotnym podaje się leki wazopresyjne: terlipresynę, somatostatynę lub oktreotyd. Zabiegi endoskopowe wykonywane w ramach gastroskopii lub kolonoskopii pozwalają na ostateczną kontrolę krwawienia u większości chorych. Wybór metody endoskopowej jest uwarunkowany etiologią krwotoku. Część chorych może wymagać leczenia operacyjnego lub metod radiologii zabiegowej.
Epidemiologia Szacuje się, że roczna zapadalność wynosi 40–160 epizodów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego na 100 000 osób oraz 20–30 przypadków krwawienia z dolnego odcinka na 100 000 osób. Około 80% przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego ma źródło w górnym jego odcinku, a 20% krwawień w dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Z drugiej strony u około 15% chorych z podejrzeniem krwawienia z dolnego odcinka ostatecznie źródłem krwawienia okazuje się górny odcinek przewodu pokarmowego.
Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego częściej dotyczy mężczyzn, a zapadalność rośnie z wiekiem. Do czynników ryzyka wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy zakażenie Helicobacter pylori, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kwasu acetylosalicylowego (również w niskich dawkach kardiologicznych) oraz leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych. Czynnikiem ryzyka krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest wiek, stosowanie kwasu acetylosalicylowego oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Klasyfikacja mały|Do najczęstszych przyczyn krwawień z przewodu pokarmowego należy choroba wrzodowa, żylaki przełyku, czy zespół Mallory’ego-Weissa. Największe znaczenie praktyczne ma podział pod względem wysokości źródła krwawienia (krwawienie z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego) oraz pod względem dynamiki utraty krwi (ostre i przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego).
Krwawienie z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest definiowane jako obecność źródła krwawienia powyżej więzadła Treitza dochodzącego do zgięcia dwunastniczo-czczego. Często, ze względu na kluczową rolę endoskopii w rozpoznaniu, krwawienie z górnego odcinka endoskopowo definiuje się przez obecność źródła krwawienia powyżej brodawki Vatera, a ponadto krwawienie z dolnego odcinka bywa dalej dzielone na krwawienie z jelita cienkiego (dystalnie od brodawki Vatera do końca jelita krętego) oraz krwawienie z jelita grubego. Ponadto ze względu na odmienne postępowanie kliniczne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest dzielone na krwawienie o etiologii nieżylakowej i związanej z nadciśnieniem wrotnym oraz żylakami przełyku.
Krwawienie ostre (jawne) i przewlekłe (ukryte) Krwawienie do przewodu pokarmowego może wykazywać zróżnicowane nasilenie. Obejmuje ono masywne, bezpośrednio zagrażające życiu krwotoki, ale także krwawienia o stosunkowo niewielkim nasileniu, które jednak mogą występować przez dłuższy okres, prowadząc do rozwoju bardziej skąpych objawów. Jawne (ostre) krwawienie z przewodu pokarmowego wywołuje objawy kliniczne związane bezpośrednio z obecnością krwi w przewodzie pokarmowym: krwawe wymioty, wymioty fusowate, smoliste stolce i hematochezję. Z kolei ukryte (przewlekłe) krwawienie przede wszystkim objawia się niedokrwistością, a krew w kale może być wykryta za pomocą testów diagnostycznych.
Objawy kliniczne Prezentowane objawy kliniczne różnią się w zależności od lokalizacji źródła krwawienia oraz intensywności tego procesu. Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego objawiają się krwistymi wymiotami, fusowatymi wymiotami i smolistymi stolcami, a rzadziej występują krwiste stolce (hematochezja). Krwawienie z dolnego odcinka objawia się smolistymi lub krwistymi stolcami.
Krwiste wymioty sugerują intensywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wymioty fusowate są wynikiem działania soku żołądkowego na zgromadzoną w żołądku krew. W następstwie przemian chemicznych hem zawarty w hemoglobinie ulega utlenieniu do hematyny, która nadaje krwi ciemny kolor, krew ulega wytrąceniu, tworząc kłaczki przypominające fusy od kawy, zatem wymioty fusowate sugerują krwawienie o mniejszej intensywności, dające czas na zajście odpowiednich reakcji chemicznych. Pojedyncze pasma krwi w wymiocinach nie przemawiają jednoznacznie za krwawieniem. Smolisty stolec jest efektem degradacji hemoglobiny na skutek działania bakterii oraz reakcji chemicznych związanych z sokiem żołądkowym i enzymów trawiennych. Smoliste stolce pojawiają się głównie przy krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego, mogą występować w krwawieniu z jelita cienkiego i bliższej części jelita grubego. Hematochezja (krwisty stolec) zwykle przemawia za krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawienie z lewej połowy okrężnicy objawia się obecnością jasnoczerwonej do ciemnoczerwonej krwi, która może występować w postaci płynnej, pasm krwi lub być zmieszana ze stolcem. Hematochezja może również pojawiać się przy masywnym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego, co wynika z przyspieszenia przez krew pasażu jelitowego.
Krwawienie, nawet przy dużym nasileniu, może nie manifestować się jawną domieszką krwi w wydzielinach przewodu pokarmowego, a jedynie pośrednimi objawami związanymi z utratą krwi. Duża utrata krwi może być przyczyną omdlenia lub zasłabnięcia, spadkiem ciśnienia krwi, które początkowo może być ograniczone do hipotensji ortostatycznej, a także może pojawić się przyspieszenie tętna, duszność, ból w klatce piersiowej, osłabienie, senność i poty. Hipowolemia może powodować upośledzenie funkcji nerek aż do ostrej przednerkowej niewydolności nerek ze zmniejszeniem diurezy i ilości wydalanego moczu.
Ukryte krwawienie może przebiegać skąpoobjawowo lub bezobjawowo i być wykrywane wyłącznie w testach na krew utajoną w kale. Przewlekłe krwawienie i związana z nim utrata wraz z krwią żelaza wiąże się z rozwojem przewlekłej niedokrwistości z niedoboru żelaza, która może przebiegać objawowo lub bezobjawowo.
Etiologia mały|Wrzód żołądka, preparat po gastrektomii z powodu raka żołądka (niewidoczny na fotografii) Najczęstszą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy stanowiącą czynnik etiologiczny około 50% przypadków krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawienie z żylaków przełyku powoduje około 5–10% wszystkich przypadków krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, jednak u chorych z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym stanowią przyczynę około 60% przypadków krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zespół Mallory’ego-Weissa jest powodem 5–15% przypadków krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy przyczynia się do 5–10% przypadków krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nowotwory złośliwe powodują około 5% krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W około 15–20% przypadków stwierdza się więcej niż jedną potencjalną przyczynę, a w 7–25% przypadków nie znajduje się przyczyny krwawienia.
Z kolei w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego główną przyczyną krwawienia do przewodu pokarmowego jest choroba uchyłkowa jelit, stanowi ona przyczynę około 30–50% krwawień. Choroby odbytu, przede wszystkim guzki krwawnicze wewnętrzne, stanowią przyczynę około 10–15% krwawień. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego powoduje około 10% krwawień. Nowotwory jelita grubego, głównie rak jelita grubego, przyczyniają się do 5–10% krwawień, a krwawienie po polipektomii 3–7%. Tylko 5% krwawień ma swoje źródło w jelicie cienkim, a nawet w 25% przypadków wszystkich krwawień nie udaje się ustalić jego źródła. U dzieci głównymi przyczynami krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest krwawienie z uchyłku Meckela, nieswoiste zapalenia jelit oraz krwawienia z polipów.
Do przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należą: choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, gastropatia krwotoczna, żylaki przełyku, owrzodzenie przełyku, zespół Mallory’ego-Weissa, rak przełyku, rak żołądka, żylaki żołądka, zmiany Dieulafoya, żołądek arbuzowaty, gastropatia wrotna, uraz przełyku, teleangiektazje, tętniak aorty, hemobilia, krwawienie z przewodu trzustkowego.
Do przyczyn krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą: choroba uchyłkowa jelit, guzki krwawnicze, nieswoiste zapalenia jelit, infekcyjne zapalenie jelita grubego, polipy, rak jelita grubego, rak jelita cienkiego, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, szczelina odbytu.
Żylaki przełyku mały|Żylaki przełyku, obraz endoskopowy Krwawienie z żylaków przełyku stanowi najważniejsze źródło krwawienia z przełyku i około 5–10% wszystkich przypadków krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale u chorych z marskością wątroby żylaki przełyku stanowią przyczynę około 60% przypadków krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawienie z żylaków przełyku jest powikłaniem nadciśnienia wrotnego, powstającego zwykle w przebiegu marskości wątroby. W wyniku wysokiego ciśnienia w układzie wrotnym rozwija się krążenie oboczne wrotno-układowe, w wyniku którego dochodzi do poszerzenia naczyń żylnych krążenia obocznego, w tym żył przełykowych. Powiększanie się żylaków powoduje ścieńczenie pokrywającej je błony śluzowej, co zwiększa ryzyko uszkodzenia żylaków nawet przy niewielkim ich urazie. Żylaki rozwijają się zwykle w dolnej części przełyku, rzadziej również w obrębie żołądka oraz odbytnicy. Krwotok z żylaków przełyku jest masywny, charakteryzuje się wysokim ryzykiem nawrotu i wysoką śmiertelnością.