Mięsak maziówkowy, maziówczak złośliwy (łac. sarcoma synoviale, synovioma malignum) – rzadki nowotwór złośliwy należący do grupy mięsaków tkanek miękkich o nieznanym kierunku różnicowania i wysokiej złośliwości histologicznej. Jest to jeden z najczęściej występujących mięsaków tkanek miękkich u ludzi stanowiąc 5–10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich. Występuje głównie u osób młodych, przede wszystkim przed 30. rokiem życia, nierzadko dotykając również młodzież. Nowotwór lokalizuje się głównie w obrębie kończyn, przede wszystkim kończyn dolnych, czasem również górnych, a rzadziej pojawia się w dowolnej lokalizacji anatomicznej. Głównym objawem choroby jest obecność wyczuwalnego guza. Wyróżnia się dwa warianty histopatologiczne mięsaka maziówkowego – częstszy jednofazowy, złożony z komórek wrzecionowatych lub bardzo rzadko z komórek nabłonkopodobnych, oraz rzadszy dwufazowy zawierający oba te elementy komórkowe w różnych proporcjach.

Badania obrazowe pozwalają na postawienie podejrzenia obecności mięsaka tkanek miękkich. W diagnostyce podstawowe znaczenie ma starannie zaplanowana biopsja gruboigłowa pozwalająca pobrać materiał do badania histopatologicznego ustalającego ostateczne rozpoznanie choroby. Podstawową metodą leczenia choroby bez przerzutów jest szerokie wycięcie w granicach zdrowych tkanek z adiuwantową radioterapią. W chorobie z przerzutami lub chorobie nieoperacyjnej w pierwszej linii leczenia stosuje się doksorubicynę w monoterapii lub w połączeniu z ifosfamidem, w kolejnych liniach leczenia wykorzystuje się trabektedynę i pazopanib. Odsetek przeżyć pięcioletnich jest oceniany na 64–76%.

Epidemiologia Ocenia się, że mięsak maziówkowy stanowi około 5–10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich u ludzi. W pracy przeglądowej na 6000 chorych na mięsaka tkanek miękkich mięsak maziówkowy występował u 6% chorych. Mięsak maziówkowy stanowi 12–15% przypadków mięsaków tkanek miękkich kończyn u dorosłych.

Nowotwór może występować w każdym wieku, jednak najczęściej pojawia się u młodzieży i młodych dorosłych w przedziale wiekowym pomiędzy 15. a 40. rokiem życia. Mediana wieku zachorowania wynosi 35 lat. W 45% przypadków pojawia się przed 30. rokiem życia, a 30% przypadków tego mięsaka dotyka osób przed 20. rokiem życia. Nowotwór może występować u dzieci przed 10. rokiem życia, w tym także noworodków. Mięsak maziówkowy częściej występuje u mężczyzn (1,2:1), nie stwierdza się różnic etnicznych i rasowych w występowaniu tego mięsaka.

Obraz kliniczny Klinicznie mięsak maziówkowy manifestuje się jako wyczuwalny w badaniu palpacyjnym guz lub obrzęk w obrębie głębokich tkanek. Może występować ból lub bolesność palpacyjna. Guz może być przyczyną upośledzenia ruchomości kończyny.

Guz rośnie powoli i podstępnie, zwykle stwierdza się 2–4 letni wywiad występowania zmiany. Nowotwór często rozwija się w okolicy stawów, przy czym samo zajęcie stawu jest rzadkie. Guz jest związany ze ścięgnami, pochewkami ścięgien, kaletkami maziowymi, rzadziej pojawia się w obrębie więzadeł, rozcięgien, powięzi i błon międzykostnych. Faktyczne zajęcie stawu jest obserwowane w 5% przypadków mięsaka maziówkowego.

Mięsak maziówkowy może występować w dowolnej lokalizacji, jednak 85–95% guzów występuje w obrębie kończyn, znacznie częściej w obrębie kończyny dolnej – w około 60% przypadków, kończyna górna jest umiejscowieniem guza w 25% przypadków. W zakresie kończyny dolnej guz pojawia się zwykle w okolicy kolana, rzadziej stopy, stawu skokowego i biodrowego. W obrębie kończyny górnej mięsak bywa obecny w przedramieniu, łopatce, stawie łokciowym i w zakresie ręki. W 5–10% przypadków mięsak maziówkowy jest obecny w zakresie głowy i szyi oraz tułowia. Większość z tych guzów stwierdza się w tkance łącznej okołokręgosłupowej jako guz przestrzeni zagardłowej lub przygardłowej.

Historia naturalna Nowotwór cechuje się znacznym zróżnicowaniem naturalnego przebiegu, który może przebierać formę od niemal indolentnej do wysoce agresywnej. Początkowo nowotwór rośnie powoli, często stwierdza się kilkuletni wywiad obecności powoli rosnącej zmiany. Większość mięsaków tkanek miękkich szerzy się drogą krwionośną, jednak mięsak maziówkowy cechuje się możliwością dawania przerzutów również drogą naczyń limfatycznych. Typowo mięsaki tkanek miękkich wykazują tendencję do wczesnego dawania przerzutów, w mięsaku maziówkowym przerzuty w momencie rozpoznania dotyczą tylko 6% chorych, przy czym ostatecznie rozpoznaje się je później u około 50% chorych. Przerzuty najczęściej pojawiają się w płucach, które stanowią lokalizację około 85% zmian wtórnych. Kolejnymi lokalizacjami anatomicznymi pod względem częstości obserwowanych zmian przerzutowych są węzły chłonne i kości. Przerzuty w węzłach chłonnych dotyczą 3–23% chorych, a przerzuty do kości pojawiają się u 10–20% chorych. Lokalne węzły chłonne rzadko są zajęte i przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych stwierdza się do 3% chorych. Mięsak maziówkowy cechuje się wysokim odsetkiem nawrotów, które manifestują się głównie poprzez pojawienie się przerzutów odległych, a w mniejszym stopniu jako wznowa miejscowa.

Histopatologia Mięsak maziówkowy jest definiowany jako guz zbudowany z wrzecionowatych komórek wykazujących różnego stopnia zróżnicowanie w kierunku tkanki nabłonkowej wykazując typową translokację t(X;18)(p11;q11). Nowotwór wbrew swojej nazwie nie jest związany z błoną maziową. Mimo że mikroskopowo przypomina błonę maziową, to nie ma dowodów na wywodzenie się z błony maziowej czy różnicowanie się w jej kierunku.

Mięsak maziówkowy składa się z dwóch komponentów odmiennych morfologicznie komórek – komórek wrzecionowatych przypominających włókniakomięsak oraz komórek nabłonkopodobnych podobnych do raka. Na podstawie udziału obu komponentów oraz stopnia zróżnicowania wyróżnia się dwa warianty histopatologiczne mięsaka maziówkowego – dwufazowy (biphasic) oraz jednofazowy (monophasic). Dwufazowy mięsak maziówkowy zawiera komponent z komórek wrzecionowatych (jednofazowy włóknisty) oraz komponent zbudowany z komórek nabłonkopodobnych wymieszanych w różnych proporcjach. W jednofazowym mięsaku maziówkowym wyróżnia się warianty z komórek wrzecionowatych i z komórek nabłonkopodobnych. Wariant niskozróżnicowany właściwie nie jest uważany za osobny podtyp mięsaka maziówkowego, a raczej za następstwo progresji wariantu dwufazowego lub jednofazowego.

Warianty histopatologiczne mięsaka maziówkowego: dwufazowy (ang. biphasic) jednofazowy (ang. monophasic) wariant z komórek wrzecionowatych, typ wrzecionowatokomórkowy (ang. monophasic fibrous type) wariant z komórek nabłonkopodobnych, typ nabłonkowatokomórkowy (ang. monophasic epithelial type) wariant niskozróżnicowany (ang. poorly differentiated [round cell]) thumb|Dwufazowy mięsak maziówkowy thumb|Jednofazowy mięsak maziówkowy Makroskopowo wygląd mięsaka maziówkowego różni się w zależności od lokalizacji guza i tempa jego wzrostu. Guzy są związane ze ścięgnami lub pochewkami ścięgien, czasem makroskopowo są związane z torebką stawową. Nowotwór o wolnym tempie wzrostu bywa ostro odgraniczony, okrągły, zrazikowy, rosnąc w sposób ekspansywny uciska sąsiednie struktury i może zostać częściowo lub rzadziej całkowicie otoczony pseudotorebką. Na przekroju jest żółty do szarobiałego, zwykle osiąga średnicę 3–5 cm, ale bywają większe zmiany o wielkości 15 cm. Możliwa jest obecność torbielowatych przestrzeni, jednak rzadko mięsak jest makroskopowo wielotorbielowaty. Zwapnienia zwykle nie są widoczne makroskopowo, mimo że często są obecne w obrazie mikroskopowym. Guzy szybko rosnące oraz wysokiej złośliwości histologicznej są znacznie słabiej odgraniczone, przyjmują bardziej pstry wygląd, mogą być kruche z widocznymi ogniskami martwicy, krwotoków i obecnością torbieli.

Mikroskopowo mięsak maziówkowy dwufazowy zawiera współistniejące dwie morfologicznie odmienne komponenty z komórek wrzecionowatych i nabłonkopodobnych o różnych wzajemnych proporcjach w tworzeniu utkania mięsaka.

Komponenta z komórek nabłonkopodobnych jest zbudowana z komórek od sześciennego do walcowatego kształtu, o dużym owalnym lub okrągłym jądrze z bogatą bladą cytoplazmą. Komórki tworzą gniazda, sznury lub struktury gruczołowe. Czasem komórki o płaskim lub sześciennym kształcie pokrywają struktury brodawkowate lub kosmkowate z rdzeniem z komórek wrzecionowatych. Możliwa jest metaplazja płaskonabłonkowa.

Komponentę z komórek wrzecionowatych budują jednolite komórki o wrzecionowatym kształcie z ubogą cytoplazmą, z małym, okrągłym jądrem komórkowym, granice komórek są niewyraźne, komórki są ułożone w gęste, równoległe arkusze, które przypominają utkanie włókniakomięsaka, zrąb zwykle jest skąpy. Mogą występować obszary ubogokomórkowe wykazujące obszary hialinizacji, zwyrodnienia śluzowego oraz ogniskowe zwapnienia. Guzy wykazują różny stopień unaczynienia, u części chorych mogą występować poszerzenia przestrzeni naczyniowych przypominające obłoniaka (hemangiopericytoma). Może występować naciek z mastocytów, który jest bardziej nasilony w komponencie z komórek wrzecionowatych. Zarówno w komponencie z komórek nabłonkopodobnych, jak i wrzecionowatych występują figury mitotyczne, przy czym liczne figury mitotyczne towarzyszą wariantowi niskozróżnicowanemu. Zwapnienia z lub bez tworzenia osteoidu mogą występować w 20–33% przypadków, zwapnienia mogą być niewielkie jako liczne, drobne, sferyczne konkrecje, ale również mogą zajmować znaczną objętość guza. W części przypadków osteoid może naśladować kostniakomięsaka.

Wariant z komórek wrzecionowatych monofazowego mięsaka maziówkowego jest częstszy od dwufazowego. Ze względu na ścisły związek podtypu jednofazowego z dwufazowym wariant z komórek wrzecionowatych monofazowego mięsaka maziówkowego reprezentuje typowe cechy morfologiczne komponenty z komórek wrzecionowatych podtypu dwufazowego, w tym również cechy morfologiczne komórek, utkania, obecności ogniskowych zwapnień, zwyrodnienia szklistego, śluzowego, naczyń przypominających obłoniaka oraz nacieku mastocytów. W dużych próbkach tkankowych może być stwierdzone ognisko ewidentnej komponenty z komórek nabłonkopodobnych, wówczas nowotwór określa się mianem podtypu dwufazowego.

Wariant z komórek nabłonkopodobnych monofazowego mięsaka maziówkowego jest bardzo rzadki, jego odróżnienie od gruczolakoraka bez badań cytogenetycznych jest trudne. Składa się on z komórek analogicznych do komórek nabłonkopodobnych podtypu dwufazowego mięsaka maziówkowego, komórki układają się w gniazda i struktury przypominające gruczoły.

Wariant niskozróżnicowany jest następstwem progresji innych podtypów mięsaka maziówkowego. Klinicznie nowotwór cechuje się bardziej agresywnym przebiegiem i większą tendencją do tworzenia przerzutów. W utkaniu guza występują obszary o wysokiej komórkowości, są obecne liczne figury mitotyczne, a martwica jest wyraźnie widoczna. Ocenia się, że w około 60% przypadków mięsaka maziówkowego występują ogniska niskiego zróżnicowania, a u 20% wzór niskiego zróżnicowania dominuje w utkaniu guza.

Etiologia Etiologia choroby jest nieznana. Kluczowa dla powstawania mięsaka maziówkowego jest translokacja t(X;18)(p11;q11), jednak nie jest jasne, w jaki sposób translokacja prowadzi do transformacji nowotworowej.

Translokacja t(X;18)(p11;q11)