Ból neuropatyczny – ból spowodowany uszkodzeniem lub chorobą somatosensorycznego układu nerwowego. Może być następstwem uszkodzenia zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego.
Ból neuropatyczny może mieć charakter ciągły lub napadowy. Jest często opisywany jako piekący, przeszywający, kłujący albo przypominający porażenie prądem. Mogą mu towarzyszyć parestezje, dysestezje, drętwienie i ubytki czucia, a także allodynia, czyli ból wywołany bodźcem, który prawidłowo nie powoduje bólu, oraz hiperalgezja, czyli zwiększona odpowiedź bólowa na bodziec normalnie bolesny. Obecność takich objawów sama w sobie nie wystarcza jednak do określenia bólu jako neuropatycznego – konieczne jest powiązanie bólu z uszkodzeniem lub chorobą układu somatosensorycznego.
Klasyfikacja W zależności od lokalizacji uszkodzenia lub choroby wyróżnia się: obwodowy ból neuropatyczny – spowodowany uszkodzeniem lub chorobą obwodowego somatosensorycznego układu nerwowego; ośrodkowy ból neuropatyczny – spowodowany uszkodzeniem lub chorobą ośrodkowego somatosensorycznego układu nerwowego.
Jeżeli ból utrzymuje się lub nawraca przez ponad trzy miesiące, jest określany jako przewlekły ból neuropatyczny. W klasyfikacji przewlekłego bólu opracowanej przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (ang. International Association for the Study of Pain, IASP) na potrzeby ICD-11 przewlekły ból neuropatyczny podzielono na postać obwodową i ośrodkową.
Ból neuropatyczny może występować samodzielnie albo współistnieć z bólem nocyceptywnym lub innymi mechanizmami bólu.
Przyczyny Do przyczyn obwodowego bólu neuropatycznego należą między innymi bolesna polineuropatia cukrzycowa, neuralgia popółpaścowa, uszkodzenia nerwów obwodowych, bolesne radikulopatie, neuropatie wywołane chemioterapią oraz niektóre neuralgie, w tym neuralgia nerwu trójdzielnego.
Ośrodkowy ból neuropatyczny może występować między innymi po udarze mózgu, w następstwie uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz w przebiegu stwardnienia rozsianego.
Nie każde uszkodzenie nerwu ani każda choroba układu nerwowego prowadzą do bólu neuropatycznego. Neuropatia może przebiegać bez bólu, a ustalenie związku między stwierdzoną zmianą w układzie nerwowym a bólem wymaga uwzględnienia lokalizacji objawów i obrazu klinicznego.
Obraz kliniczny Ból neuropatyczny może występować samoistnie albo być wywoływany przez bodźce. Ból samoistny może być stały lub napadowy i przyjmować charakter piekący, kłujący, przeszywający albo przypominający wyładowania elektryczne.
Z bólem mogą współwystępować zarówno objawy dodatnie, takie jak parestezje, dysestezje, allodynia i hiperalgezja, jak i objawy ujemne, wynikające z utraty funkcji czuciowej, takie jak drętwienie lub osłabienie czucia dotyku, temperatury czy bólu. Rozmieszczenie bólu i zaburzeń czucia powinno być możliwe do wyjaśnienia na podstawie anatomii układu somatosensorycznego, na przykład odpowiadać obszarowi unerwienia pojedynczego nerwu, dermatomowi albo mieć charakter dystalny i symetryczny w polineuropatii.
Rozpoznanie Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na wywiadzie i badaniu neurologicznym. Grupa ds. bólu neuropatycznego Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG), działająca w ramach IASP zaproponowała stopniowanie pewności rozpoznania na możliwy, prawdopodobny i pewny ból neuropatyczny.
Za możliwy ból neuropatyczny przemawiają wywiad wskazujący na odpowiednie uszkodzenie lub chorobę układu somatosensorycznego oraz neuroanatomicznie prawdopodobne rozmieszczenie bólu. Rozpoznanie prawdopodobnego bólu neuropatycznego wymaga dodatkowo stwierdzenia w badaniu klinicznym objawów czuciowych zgodnych z lokalizacją domniemanego uszkodzenia. Pewny ból neuropatyczny wymaga ponadto potwierdzenia za pomocą obiektywnego badania uszkodzenia lub choroby układu somatosensorycznego, które może wyjaśniać występowanie bólu.
Nawet określenie bólu jako „pewnego” w tym systemie stopniowania oznacza wysoki stopień pewności, że spełnione są kryteria bólu neuropatycznego, i nie zawsze pozwala na jednoznaczne wykazanie związku przyczynowego między stwierdzoną zmianą a bólem.
W zależności od podejrzewanej przyczyny wykorzystuje się między innymi badania neurofizjologiczne, badania obrazowe, badania laboratoryjne oraz biopsję skóry w diagnostyce neuropatii cienkich włókien. Kwestionariusze przesiewowe, takie jak DN4, LANSS i painDETECT, mogą pomagać w identyfikacji cech sugerujących ból neuropatyczny, lecz nie zastępują wywiadu, badania klinicznego ani ustalenia przyczyny.
Mechanizmy Ból neuropatyczny nie jest następstwem jednego swoistego mechanizmu. Uszkodzenie lub choroba układu somatosensorycznego może prowadzić do wielu zmian zachodzących równocześnie na poziomie nerwów obwodowych, zwojów czuciowych, rdzenia kręgowego i mózgu. U różnych chorych, a także w różnych zespołach bólowych, znaczenie poszczególnych mechanizmów jest odmienne.
Mechanizmy obwodowe Po uszkodzeniu nerwu może dochodzić do zmian ekspresji, rozmieszczenia i funkcji kanałów jonowych, w tym kanałów sodowych, wapniowych i potasowych. Zmiany te mogą zwiększać pobudliwość neuronów czuciowych i prowadzić do samoistnego powstawania potencjałów czynnościowych.
Nieprawidłowa samoistna aktywność elektryczna, określana jako aktywność ektopowa, może powstawać między innymi w miejscu uszkodzenia nerwu, w nerwiaku, w uciskanym nerwie lub korzeniu nerwowym oraz w zwojach rdzeniowych. Może stanowić jedno ze źródeł samoistnego bólu neuropatycznego i napadowych doznań przypominających wyładowania elektryczne.
Uszkodzenie nerwu może również powodować zmiany w nieuszkodzonych sąsiednich włóknach czuciowych oraz zwiększać odpowiedź obwodowych neuronów czuciowych na bodźce. Sensytyzacja obwodowa może przyczyniać się do zwiększonej reaktywności na bodźce mechaniczne i termiczne, choć nie jest zjawiskiem swoistym dla bólu neuropatycznego.
Mechanizmy ośrodkowe Zmiany aktywności neuronów obwodowych mogą prowadzić do trwałych zmian przetwarzania informacji czuciowej w ośrodkowym układzie nerwowym. Jednym z takich zjawisk jest sensytyzacja ośrodkowa, czyli zwiększona reaktywność neuronów nocyceptywnych ośrodkowego układu nerwowego na prawidłowy lub podprogowy sygnał aferentny. Może ona powodować nasilenie odpowiedzi na bodźce oraz rozszerzenie obszaru nadwrażliwości poza miejsce pierwotnego uszkodzenia.
W rogach tylnych rdzenia kręgowego po uszkodzeniu nerwu obserwuje się zmiany plastyczności synaptycznej i funkcjonowania sieci neuronalnych. Mogą one obejmować zwiększoną transmisję pobudzającą oraz osłabienie hamowania zależnego między innymi od GABA i glicyny. Osłabienie hamowania może ułatwiać przekazywanie do szlaków nocyceptywnych sygnałów związanych z bodźcami, które w prawidłowych warunkach nie wywołują bólu, i jest jednym z mechanizmów mogących uczestniczyć w powstawaniu allodynii.
Zmiany nie ograniczają się do rdzenia kręgowego. Nieprawidłowa aktywność neuronalna może występować również w strukturach pnia mózgu, wzgórza i kory mózgu. Uszkodzenie układu nerwowego może ponadto zmieniać działanie zstępujących układów modulujących transmisję nocyceptywną, zaburzając równowagę między hamowaniem a ułatwianiem przewodzenia sygnałów bólowych.
Mechanizmy neuroimmunologiczne W odpowiedzi na uszkodzenie nerwu aktywowane mogą być również komórki układu odpornościowego oraz komórki glejowe. Uwalniane przez nie cytokiny, chemokiny, czynniki wzrostowe i inne mediatory mogą wpływać na pobudliwość neuronów i transmisję synaptyczną.
W badaniach eksperymentalnych szczególną rolę przypisuje się mikroglejowi oraz astrocytom w rdzeniu kręgowym. Badania wskazują, że różne populacje i stany czynnościowe mikrogleju mogą uczestniczyć zarówno w powstawaniu i podtrzymywaniu, jak i wygaszaniu zmian związanych z bólem neuropatycznym. Znaczna część wiedzy o szczegółowych szlakach neuroimmunologicznych pochodzi jednak z modeli eksperymentalnych, a ich znaczenie dla poszczególnych postaci bólu neuropatycznego u ludzi pozostaje przedmiotem badań.
Związek mechanizmów z objawami Ten sam objaw kliniczny może wynikać z różnych mechanizmów, a ten sam mechanizm może powodować odmienne objawy u różnych osób. Przykładowo allodynia mechaniczna może być związana ze zmianami pobudliwości neuronów obwodowych, sensytyzacją ośrodkową lub osłabieniem hamowania w rdzeniu kręgowym. Z tego względu objawy takie jak pieczenie, allodynia czy hiperalgezja nie pozwalają same w sobie na określenie konkretnego mechanizmu patofizjologicznego.
Nie opracowano powszechnie stosowanej klasyfikacji bólu neuropatycznego opartej wyłącznie na mechanizmach. Rozpoznanie pozostaje oparte na wykazaniu uszkodzenia lub choroby układu somatosensorycznego oraz zgodności obrazu klinicznego z lokalizacją tego uszkodzenia.
Leczenie Leczenie obejmuje, jeżeli jest to możliwe, terapię choroby lub uszkodzenia będącego przyczyną bólu oraz leczenie objawowe. Dobór postępowania zależy między innymi od przyczyny i lokalizacji bólu, chorób współistniejących, działań niepożądanych oraz indywidualnej odpowiedzi na terapię.
W opublikowanej w 2025 roku aktualizacji rekomendacji NeuPSIG silną rekomendację jako leczenie pierwszego wyboru uzyskały trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny oraz ligandy podjednostki α2δ kanałów wapniowych, do których należą między innymi gabapentyna, pregabalina i mirogabalina.
Jako leczenie drugiego wyboru słabą rekomendację uzyskały miejscowe preparaty kapsaicyny, w tym plastry zawierające 8% kapsaicyny i krem z kapsaicyną, oraz plastry zawierające 5% lidokainy. Leczenie miejscowe ma szczególne zastosowanie w zlokalizowanym obwodowym bólu neuropatycznym. Ze względu na niewielkie ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych może być rozważane wcześniej u osób szczególnie podatnych na działania niepożądane leków ogólnoustrojowych, między innymi u osób starszych, z wielochorobowością lub przyjmujących wiele leków.
Do metod trzeciego wyboru, ze słabą rekomendacją, zaliczono toksynę botulinową typu A, powtarzalną przezczaszkową stymulację magnetyczną (rTMS) oraz opioidy. Dowody dotyczące toksyny botulinowej pochodzą przede wszystkim z badań chorych z opornym na leczenie, zlokalizowanym obwodowym bólem neuropatycznym. W przypadku rTMS dowody pozostają ograniczone, a metoda jest dostępna w stosunkowo niewielu ośrodkach.
Opioidy, w tym tramadol, nie są rutynowo zalecane we wcześniejszych liniach leczenia z powodu ryzyka między innymi zależności fizycznej, uzależnienia, niewłaściwego stosowania i przedawkowania. Jeżeli są stosowane, zaleca się możliwie krótki okres leczenia i odpowiednie monitorowanie chorego.
Skuteczność dostępnych leków jest przeciętnie umiarkowana i znaczna część chorych nie uzyskuje wystarczającego zmniejszenia bólu. W metaanalizie NeuPSIG liczba pacjentów, których trzeba leczyć, aby u jednego dodatkowego pacjenta uzyskać korzyść (NNT, ang. number needed to treat''), wynosiła około 4,6 dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, 7,4 dla inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny oraz 8,9 dla ligandów α2δ.
Rekomendacje NeuPSIG dotyczą leczenia farmakologicznego oraz nieinwazyjnej neuromodulacji i nie obejmują pełnego zakresu postępowania z osobą cierpiącą na ból neuropatyczny. W zależności od stanu chorego postępowanie może również obejmować aktywność fizyczną, rehabilitację i interwencje psychologiczne ukierunkowane przede wszystkim na poprawę funkcjonowania i jakości życia. Dowody dotyczące bezpośredniego działania przeciwbólowego poszczególnych metod niefarmakologicznych są zróżnicowane.
Zalecenia dotyczące konkretnych chorób mogą różnić się od ogólnych rekomendacji dotyczących bólu neuropatycznego. Przykładowo leki, dla których nie wykazano wystarczających dowodów do ogólnego stosowania we wszystkich postaciach bólu neuropatycznego, mogą być skuteczne i zalecane w określonych zespołach bólowych.
Epidemiologia