thumb|Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej z uwidocznieniem lewostronnej odmy wentylowej thumb|Lewostronna odma opłucnowa w tomografii komputerowej Odma opłucnej (łac. pneumothorax) – wtargnięcie powietrza lub innych gazów do jamy opłucnej spowodowane najczęściej uszkodzeniem miąższu płucnego lub przedziurawieniem ściany klatki piersiowej. Odma opłucnowa jest jednym ze stanów nagłych i jako taka wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej.
Wyróżnia się klasyfikacje odmy: Ze względu na komunikacje ze światem zewnętrznym: odmę zamkniętą odmę otwartą Ze względu na mechanikę odmy: odmę zastawkową Ze względu na przyczynę: samoistną pourazową
Przyczyny Odmę opłucnową samoistną dzieli się na dwa typy: pierwotną, która występuje przy braku znanej choroby płuc, oraz wtórną, które występuje u osób z chorobami płuc.
Pierwotna samoistna odma opłucnowa Przyczyny prowadzące do wystąpienia pierwotnej samoistnej odmy opłucnowej są nieznane, ale do czynników ryzyka zalicza się płeć męską, palenie tytoniu oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania odmy opłucnowej.
Wtórna samoistna odma opłucnowa Wtórna samoistna odma opłucnowa może wystąpić w przebiegu różnych chorób płuc; najczęstszą z nich jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (zwłaszcza przy współistnieniu pęcherzy rozedmowych) – w przybliżeniu w 70% przypadków. Do innych chorób płuc, przy których częściej występuje odma opłucnowa zalicza się:
choroby dróg oddechowych: zaostrzenie ciężkiej astmy, mukowiscydozę; zakażenia płuc i choroby pasożytnicze: pneumocystozowe zapalenie płuc, gruźlica, martwicze zapalenie płuc, odra, bąblowica; śródmiąższowe choroby płuc: sarkoidoza, idiopatyczne włóknienie płuc, histiocytoza X, limfangioleiomiomatoza; choroby tkanki łącznej: reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe, sklerodermia układowa, zespół Marfana i zespół Ehlersa-Danlosa; nowotwory złośliwe: rak płuca, mięsaki z zajęciem płuca; ciało obce w drzewie oskrzelowym; endometrioza opłucnej (odma katamenialna).
Odma opłucnowa pourazowa i jatrogenna Pourazowa odma opłucnowa może być wynikiem urazu tępego lub penetrującego ściany klatki piersiowej. Mechanizm doprowadzający do powstania odmy jest najczęściej związany z penetracją ostrych fragmentów kostnych złamanych żeber, które powodują uszkodzenia tkanki płucnej. Pourazowa odma opłucnowa może również wystąpić u osób narażonych na wybuch, nawet jeśli nie ma ewidentnych obrażeń klatki piersiowej. Do powstania odmy jatrogennej mogą prowadzić takie zabiegi medyczne, jak wprowadzenie cewnika wkłucia centralnego, przezklatkowa biopsja aspiracyjna guzków płuc, biopsja przezoskrzelowa lub opłucnej, torakocenteza, blokada nerwów międzyżebrowych, tracheostomia, resuscytacja krążeniowo-oddechowa oraz założenie rurki nosowo-gardłowej. Stosowanie wentylacji z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, zarówno w sposób mechaniczny, jak i nieinwazyjny, może spowodować barotraumę również prowadzącą do powstania odmy opłucnowej.
Epidemiologia Odma opłucnowa występuje trzy do sześciu razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wzrost znacząco powyżej średniej populacyjnej oraz szczupła budowa ciała zwiększają ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej. Ryzyko wystąpienia pierwszej odmy samoistnej jest zwiększone u palących mężczyzn i kobiet o współczynniki odpowiednio 22 i 9 w porównaniu do osób niepalących tej samej płci. U osób palących ryzyko wystąpienia odmy wzrasta nieliniowo wraz z liczbą wypalanych papierosów: mężczyźni, którzy palą 10 papierosów dziennie, mają w przybliżeniu 20-krotnie zwiększone ryzyko w porównaniu do niepalących, podczas gdy u palaczy 20 papierosów dziennie wzrost ryzyka jest 100-krotny.
U młodych kobiet zgłaszających się z nawracającą odmą powinna być brana pod uwagę diagnoza endometriozy opłucnej.
Objawy Podmiotowe kłujący ból w klatce piersiowej (po stronie zajętej) duszność suchy kaszel omdlenia ogólne osłabienie
Przedmiotowe Wszystkie objawy w badaniu przedmiotowym zostały opisane w odniesieniu do strony zajętej (jeśli nie zaznaczono inaczej). bladość sinica (centralna) oddech spłycony i przyspieszony uwypuklenie strony zajętej z powłóczeniem tachykardia szmer pęcherzykowy – osłabiony lub zniesiony odgłos opukowy – nasilony lub bębenkowy odgłos mowy – osłabiony drżenie głosowe – osłabione lub zniesione
Rozpoznanie Objawy odmy mogą nie być oczywiste i jednoznaczne, zwłaszcza u osób z niewielką pierwotną odmą samoistną, dlatego najczęściej wymagane jest potwierdzenie rozpoznania przy użyciu badań obrazowych. Odma prężna jest natomiast stanem zagrożenia życia i powinna być leczona przed wykonaniem badań obrazowych, zwłaszcza w przypadku znacznej hipoksji, bardzo niskiego ciśnienia krwi lub zaburzeń świadomości u pacjenta. Wykonanie zdjęcia rentgenowskiego przy rozpoznaniu odmy prężnej jest czasami konieczne w przypadku wątpliwości co do umiejscowienia odmy.
Badanie RTG Najczęściej przy podejrzeniu odmy opłucnowej wykonuje się zwykłe zdjęcie klatki piersiowej, najlepiej w projekcji tylno-przedniej (PA). Typowo powinno uzyskać się zdjęcia na zatrzymanym wdechu. Istnieją rozbieżne opinie na temat przydatności ewentualnego wykonywania zdjęć klatki piersiowej na wydechu – według badań kontrolowanych z randomizacją są one nieprzydatne. Przy silnym podejrzeniu odmy opłucnowej, lecz przy braku potwierdzenia tego rozpoznania na zdjęciu PA, można wykonać zdjęcia profilowe (boczne), nie są one jednak wykonywane rutynowo. Rozpoznanie odmy opłucnowej opiera się na stwierdzeniu takich objawów jak linijny cień opłucnej płucnej układający się równolegle do ściany klatki piersiowej, z niewidocznymi obwodowo od niego naczyniami. Może wystąpić przemieszczenie śródpiersia na stronę niezajętego płuca. W zakresie płuca przeciwnej strony klatki piersiowej mogą być również widoczne nieprawidłowości dróg oddechowych lub zmiany śródmiąższowe. Wielkość odmy opłucnowej można określić z wystarczającą dokładnością przez pomiar odległości brzegów ściany klatki piersiowej od płuc. Jest to istotne dla leczenia małych odm opłucnowych, które można leczyć na różne sposoby. Warstwa powietrza o grubości 2 cm oznacza, że odma opłucnowa zajmuje około 50% połowy klatki piersiowej. Według brytyjskich wytycznych pomiary powinny być wykonywane na poziomie wnęki płuca, z wartością graniczną 2 cm rozróżniającą dużą i małą odmę opłucnową, podczas gdy według amerykańskich wytycznych pomiaru należy dokonywać przy szczycie płuc z 3 cm wartością rozróżniającą. Metoda amerykańska może spowodować przecenienie rozmiaru odmy opłucnowej, jeśli komora odmowa jest zlokalizowana w przeważającej części przy szczycie płuca, co zdarza się często. Odma opłucnowa nie zawsze otacza płuco jednolicie; w niektórych przypadkach może dojść do powstania ograniczonej (otorbionej) przestrzeni odmy w określonym miejscu klatki piersiowej. Na zdjęciu RTG klatki piersiowej oprócz odmy może być widoczny płyn w jamie opłucnowej (który może odpowiadać krwi) układający się poziomo. W niektórych przypadkach jedyną zauważalną nieprawidłowością może być objaw głębokiego zachyłka przeponowo-żebrowego występujący u pacjentów leżących. W przypadku odmy opłucnowej prężnej do najczęściej stwierdzanych objawów należą: przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną do odmy, poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych i obniżenie wysokości kopuły przepony po stronie odmy. Czasami odmę opłucnową można zauważyć na zdjęciach celowanych żeber wykonanych z przyczyn pourazowych, w sytuacji gdy na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego nie ma podejrzenia odmy.
Badanie TK Badanie TK klatki piersiowej pozwala na dokładniejszą ocenę odmy opłucnowej niż zdjęcia RTG, ale jej zastosowanie w tym wskazaniu nie jest rutynowo zalecane. Tomografia komputerowa klatki piersiowej może być przydatnym badaniem w wybranych przypadkach. Pozwala między innymi rozróżnić pęcherze rozedmowe od odmy opłucnowej w sytuacji, gdy obraz RTG jest niejednoznaczny. W sytuacjach pourazowych, gdy uzyskanie zdjęć w pozycji stojącej może być niemożliwe, w około jednej trzeciej przypadków odma opłucnowa może nie być widoczna na zdjęciach rentgenowskich, podczas gdy badanie tomografii komputerowej zachowuje wysoką czułość. Dodatkowo tomografia komputerowa może być przydatna w rozpoznaniu chorób, które doprowadziły do powstania odmy opłucnowej.
Badanie USG Badanie USG również może posłużyć do rozpoznania odmy opłucnowej. Badanie wykonuje się z użyciem głowicy 5–10 MHz przyłożonej w linii środkowo-obojczykowej i pachowej przedniej. Na postawienie rozpoznania odmy opłucnowej pozwala stwierdzenie braku objawu przesuwania się blaszek opłucnej wraz z ruchami oddechowymi oraz brak objawu ogona komety. Ultrasonografia może być w szczególności przydatna w warunkach pomocy doraźnej i intensywnej opieki medycznej, pozwalając na szybkie postawienie rozpoznania z zachowaniem wysokiej czułości swoistości i dokładności metody.
Odma zamknięta Jest to jednorazowe wtargnięcie pewnej ilości powietrza do jamy opłucnej. Powstaje najczęściej na skutek pęknięcia pęcherza rozedmowego, lub też spowodowana jest przebiciem miąższu płucnego lub ściany klatki piersiowej przez ciało obce lub żebro. Mała odma zamknięta nie wymaga leczenia. Duża odma, określana jako spadnięcie więcej niż 25% płuca po jednej stronie, wymaga odbarczenia. Odessanie powietrza wykonuje się przez nakłucie jamy opłucnej przy pomocy igły lub drenu, najczęściej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej i podłączeniu do układu ssącego. Odma zamknięta może nawracać na skutek pękania kolejnych lub tego samego pęcherza rozedmowego lub też na skutek przebijania miąższu płucnego przez fragment kostny. Wymagana jest wtedy interwencja operacyjna, polegająca na wycięciu pęcherzy rozedmowych, wytworzeniu zrostów w opłucnej lub usunięciu fragmentu kostnego.
Odma otwarta Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i pozostawienia ziejącej rany mającej połączenie z jamą opłucnej. Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco ulega zapadnięciu (prawidłowo ciśnienie w jamie opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznego). Odma otwarta stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Spowodowane jest to znacznym ograniczeniem pojemności oddechowej (brak funkcji jednego płuca), pogłębianej dodatkowo przez tzw. oddech paradoksalny. Leczenie polega na zastosowaniu tzw. „opatrunku Ashermana” – jałowego opatrunku warstwowego w postaci kompresu uszczelnionego kawałkiem folii zaklejonego tylko z 3 stron. W ten sposób uniemożliwiamy dostawanie się powietrza do jamy opłucnej, a pozwalamy na uchodzenie krwi i powietrza z jej wnętrza. W dalszym etapie może być wymagany drenaż ssący.
Oddech paradoksalny Zjawisko polegające na wahadłowym przemieszczaniu gazów z jednego płuca do drugiego. Podczas wydechu powietrze z prawidłowego płuca zostaje wtłoczone do drugiego, spadniętego płuca. Podczas wdechu sytuacja się odwraca i powietrze zalegające w uszkodzonym płucu zasysane jest ponownie do płuca zdrowego.
Odma zastawkowa (wentylowa) Inaczej zwana odmą prężną. Na skutek pęknięcia małego fragmentu tkanki płucnej, powietrze podczas wdechu przedostaje się z miąższu płucnego do jamy opłucnej. Z każdym kolejnym wdechem do tej zamkniętej przestrzeni przedostaje się kolejna porcja gazów, zwiększając ciśnienie w jamie i upośledzając rozprężanie się narządu. Zaawansowana odma zastawkowa wywołuje ucisk na płuco zdrowe, upośledzając jego funkcję. Leczenie polega na szybkim nakłuciu opłucnej i odprowadzeniu nadmiaru gazów. W dalszym etapie może być konieczne wykonanie drenażu ssącego.
Odma samoistna Jej przyczyną jest przedostanie się powietrza do wnętrza jamy opłucnej, co powoduje ucisk płuca i w efekcie jego zapadnięcie się. Odma samoistna pierwotna powstaje zazwyczaj z przyczyn nieznanych, jednakże odma wtórna wymaga dokładnych badań pozwalających na określenie przyczyny powstania.