Psychoterapia – stosowanie metod psychologicznych, zwłaszcza opartych na regularnym kontakcie międzyludzkim, w celu pomocy osobom zmagającym się z różnorodnymi problemami. Psychoterapia służy poprawie dobrostanu i zdrowia psychicznego, rozwojowi relacji i umiejętności społecznych, może dotyczyć zmiany lub radzenia sobie z dokuczliwymi zachowaniami, przekonaniami, obsesjami, myślami lub emocjami. Niektóre techniki psychoterapeutyczne są uznane za oparte na dowodach naukowych metody leczenia określonych zaburzeń psychicznych.
Istnieje wiele różnych technik i form psychoterapeutycznych, czasem opartych na znacząco odmiennym pojmowaniu psychologii, etyki i metod pomocy. Większość polega na regularnych spotkaniach klienta lub grupy klientów z jednym lub kilkoma terapeutami. Wspólną cechą psychoterapii jest prymat metod psychologicznych, w odróżnieniu od leczenia psychiatrycznego, zorientowanego na metody medyczne i leki. Psychoterapia i medycyna mogą się nawzajem efektywnie uzupełniać.
Zasady dostępu do zawodu psychoterapeuty ustala najczęściej lokalne prawo lub dobrowolna organizacja zawodowa – psychoterapia jest z reguły traktowana jako zawód zaufania publicznego, ograniczony wymogiem zawodowej certyfikacji i superwizji, i wykonywany przez osoby z wykształceniem psychologicznym lub psychiatrycznym, po dodatkowych szkoleniach.
Teorie psychologiczne formułowali już tacy myśliciele starożytni jak Arystoteles i Galen, a termin psychoterapia (al-ilaj nal-nafs) wprowadzili do słownictwa medycznego prawdopodobnie tacy średniowieczni medycy bliskowschodni jak Rhazes i Ali al-Tabari. Zachodni termin psychoterapia pochodzi od : psyche – dusza i therapein – leczyć. Psychoterapia nowożytna powstała oryginalnie jako integralna część psychoanalizy, ale wraz z rozwojem psychologii sformułowano wiele innych podejść.
W rozumieniu medycznym należy podzielić psychoterapię na dwie różniące się od siebie dziedziny pomocy psychologicznej – ścisłą psychoterapię i poradnictwo psychologiczne (pomoc psychospołeczną). Psychoterapia sensu stricto jest metodą z wyboru w leczeniu m.in. zaburzeń lękowych i zaburzeń osobowości. Pomoc psychospołeczna jest to mniej sformalizowane pomaganie – tam, gdzie nie ma zdiagnozowanej (według ICD-10 i DSM-5) choroby ani zaburzenia, ale jednak pacjent potrzebuje czyjejś pomocy.
Status w Polsce
Obecnie w Polsce wymogi formalne co do kwalifikacji psychoterapeutów udzielających świadczeń zdrowotnych osobom z zaburzeniami psychicznymi w podmiotach wykonujących działalność leczniczą lub jednostkach pomocy społecznej określa art. 5 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, jednak wykonywanie zawodu psychoterapeuty poza tymi jednostkami nie zostało w żaden sposób uregulowane prawnie.
Pewne usługi psychoterapeutyczne są dostępne w ramach bezpłatnych świadczeń medycznych dla osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym przez NFZ. W ramach umowy z NFZ mogą je świadczyć takie ośrodki, jak np. poradnie psychologiczne, poradnie zdrowia psychicznego, poradnie leczenia nerwic, poradnie leczenia uzależnień, poradnie terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia lub poradnie terapii uzależnienia od środków psychoaktywnych.
Największymi organizacjami zrzeszającymi psychoterapeutów w Polsce są Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej (ponad 1900 certyfikowanych psychoterapeutów), Polskie Towarzystwo Psychiatryczne (ok. 550 certyfikowanych psychoterapeutów), Polskie Towarzystwo Psychologiczne (ok. 300) oraz Polskie Towarzystwo Terapii Psychodynamicznej (ok. 200).Stan na styczeń 2023
Obecnie trwają pracę nad statutem uregulowania zawodu psychoterapeuty w Polsce
Mechanizmy i efektywność Według niektórych badań przeglądowych, większość klientów odnotowuje istotną poprawę już po około ośmiu–dwunastu sesjach terapeutycznych. Wyniki opublikowanej w 2017 r. metaanalizy 207 badań sugerują, że już ok. 8 tygodni psychoterapii może wiązać się z utrzymującymi się w badaniach kontrolnych po 6 miesiącach zmianami takich cech osobowości, jak stabilność emocjonalna i ekstrawersja. Efekt ten występował w znacznej mierze niezależnie od rodzaju terapii, czy wieku lub płci uczestników badania.
W Polsce przegląd metaanaliz dotyczący skuteczności psychoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych przeprowadził w 2022 roku zespół naukowców w ramach Zespołu Roboczego Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej ds. Badań nad Skutecznością Psychoterapii a w 2024 wydany został "Systematyczny narracyjny przegląd metaanaliz badań nad skutecznością psychoterapii poznawczo-behawioralnej i zaleceń terapeutycznych opublikowanych między 2010 a 2023" zawierający najbardziej współczesny przegląd metaanaliz dotyczących skuteczności psychoterapii.
Praktyka oparta na dowodach Ruch evidence-based practice (EBP; także EBM, EBT – od medicine, treatments itp.) – nurt praktyki opartej na dowodach – wyłonił się w drugiej połowie XX wieku z nasilających się apeli o krytyczną, naukową ocenę decyzji i procedur stosowanych w medycynie, psychologii, polityce i innych obszarach życia społecznego. Na przełomie XX i XXI wieku jego postulaty zostały szeroko zaakceptowane, m.in. przez środowiska akademickie i towarzystwa zawodowe takie jak Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne. EBP w psychoterapii polega na obiektywnym badaniu efektywności różnych podejść, ze stopniowaniem wartości dowodowej różnych analiz, i promowaniem najbardziej wiarygodnych technik naukowych, takich jak eksperymenty kliniczne (RCT), podwójnie ślepe próby czy metaanalizy i recenzja naukowa kontrolujące jakość metodologiczną badań. W EBP kładzie się również nacisk na szanowanie indywidualnych wartości i preferencji klientów.
Metody oparte na dowodach (EST – ang. empirically supported treatments) są definiowane np. jako „jasno zdefiniowane metody psychologiczne, których efektywność zademonstrowano w eksperymentach klinicznych w odniesieniu do ściśle określonej populacji”. W badaniach okazuje się jednak, że większość praktyków opiera się częściej na intuicji niż metodach naukowych. Kliniki i praktycy, którzy w większym stopniu korzystają z EST, notują większą efektywność i trwałość zmian terapeutycznych.
Wykaz skutecznych metod według Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego Jeden z publicznych wykazów metod opartych na naukowych dowodach prowadzi Stowarzyszenie Psychologii Klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, według rekomendacji grup zadaniowych ekspertów Towarzystwa. Rekomendacje te mogą się z czasem zmieniać, wraz z napływem wyników kolejnych badań; aktualna lista opiera się głównie na danych dostępnych do 1998 r., aktualizacja do 2015 r. nie została jeszcze opublikowana.
Wśród przedstawionych w wykazie APA powiązań zaburzeń z metodami terapeutycznymi o efektywności podpartej silnymi dowodami znajdują się na przykład: bulimia – terapia poznawczo-behawioralna (CBT), terapia interpersonalna schizofrenia – poznawczo-behawioralny trening umiejętności społecznych (SST), terapia poznawczo-behawioralna (CBT), terapia usprawniania poznawczego (CRT), program asertywności środowiskowej ACT, psychoedukacja rodziny, systemy chronionego zatrudnienia, systemy uczenia społecznego i gospodarki żetonowej lęk społeczny – terapia poznawczo-behawioralna (CBT) zaburzenia depresyjne – terapia behawioralna/aktywacja behawioralna, terapia poznawczo-behawioralna Becka, terapia poznawczo-behawioralna CBASP, terapia interpersonalna, techniki rozwiązywania problemów (PST), trening zarządzania sobą (SMT) osobowość chwiejna emocjonalnie typu borderline – terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) uzależnienie od alkoholu – behawioralna terapia par ból przewlekły, fibromialgia, ból reumatyczny – wielokomponentowa terapia poznawczo-behawioralna (CBT), terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) bezsenność – terapia poznawczo-behawioralna (CBT), metoda ograniczania snu (SRT), metoda kontroli bodźców (SCT), trening relaksacji, technika dyrektyw paradoksalnych.
Psychoterapia a leczenie medyczne Badania wskazują, że psychoterapia i leczenie psychiatryczne mogą się efektywnie uzupełniać, również w przypadku klinicznych zaburzeń psychiatrycznych, np. w leczeniu i radzeniu sobie z zaburzeniami afektywnymi, zaburzeniami lękowymi i PTSD, uzależnieniami czy schizofrenią. W szczególności, o ile działanie leków jest często ograniczone do okresu ich zażywania, efekty udanej psychoterapii utrzymują się długotrwale.
Czynniki terapeutyczne Podjęto wiele prób sklasyfikowania i zbadania wpływu różnych czynników na efektywność psychoterapii. Wśród roboczych klasyfikacji czynników terapeutycznych można wymienić np. propozycję Irvina Yaloma, Grencavage i Norcrossa, oraz Lamberta. Duża część starszych badań i metaanaliz stwierdza, że efektywność odmiennych szkół psychoterapii głównego nurtu nie różni się znacząco . W związku z tym, w interpretacji wielu autorów, skuteczność terapii w większości wynika z czynników wspólnych, przede wszystkim relacji terapeutycznej, a nie z cech specyficznych dla każdego podejścia. Z drugiej strony szerokie badanie poszczególnych nurtów psychoterapii i porównania między nurtami, a nie tego jak poszczególne metody psychoterapii działają, lub nie działają, w odniesieniu do poszczególnych typów zaburzeń, jest obarczone dużymi problemami metodologicznymi. Oryginalnie, Saul Rosenzweig nazwał tę hipotezę werdyktem ptaka Dodo, cytując Alicję w Krainie Czarów. Przykładowo, publikacja Lamberta z 1992 r. przypisała różnym czynnikom następujący wkład procentowy w sukces terapii: zmiana pozaterapeutyczna (40%), tj. czynniki działające na klienta niezależnie od udziału w terapii, np. upływ czasu; czynniki wspólne (30%), występujące w większości podejść terapeutycznych, takie jak empatyczna relacja terapeutyczna; nadzieja (15%), część poprawy wynikająca z pozytywnych oczekiwań i wiary klienta w skuteczność terapii; wreszcie, specyficzne techniki (15%) – czynniki charakterystyczne dla poszczególnych podejść.
We współczesnych badaniach ocenia się, że wpływ relacji terapeutycznej może odpowiadać za widoczną, ale niewielką część efektu terapeutycznego, ocenianą na ok. 7% zmienności.
Wielu badaczy i praktyków z różnych szkół uważa jednak, że takie wyniki mogą być mylące, i w dużej mierze wynikać z metodologicznych artefaktów i słabości analiz, np. porównywania wyników terapii na zbyt ogólnym poziomie, bez rozróżniania zaburzeń. Autorzy ci nie zgadzają się na używanie tych porównań jako argumentu na rzecz całkowitego zrównywania skuteczności wszystkich szkół terapii we wszystkich obszarach. Odrębny nurt badań i metaanaliz (dotyczących tzw. praktyki opartej na dowodach – ang. EST) skupiających się na skuteczności konkretnych terapii w konkretnych diagnozach, przedstawia silne dowody, że niektóre metody terapeutyczne mogą być jednak bardziej skuteczne wobec poszczególnych problemów, i nie jest wszystko jedno jakiej się użyje.
W 2014 r. specjalna część jednego z czasopism naukowych Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, Psychotherapy, została poświęcona tematowi wspólnych czynników terapeutycznych w zestawieniu z EST. Publikacje podkreśliły, że teorie wspólnych czynników terapeutycznych mogą być formułowane w sposób kompatybilny z teoriami specyficznej efektywności konkretnych technik, oraz wskazywały na liczne obszary i zagadnienia wymagające dalszych i dokładniejszych badań.
Jatrogenia Nieodpowiednia lub źle prowadzona terapia może wywołać u niektórych osób także negatywne skutki – działać jatrogennie. Badania efektywności tylko czasami (w jednym z przeglądów, w 21%) odnoszą się wprost do tego ryzyka. Część podejść diagnostycznych i terapeutycznych uznaje się obecnie w całości za zdyskredytowane lub poważnie ryzykowne. Jedną z propozycji klasyfikacji technik terapeutycznych pod względem groźby jatrogenii przedstawia praca Lilienfelda z 2007 r., która za ryzykowne uznaje na przykład takie podejścia, jak: