mały Medicare – program ubezpieczeń społecznych, administrowany przez rząd Stanów Zjednoczonych (częściowo we współpracy z prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi), zapewniający ubezpieczenie zdrowotne dla osób, które ukończyły 65 rok życia oraz dla młodszych osób z niepełnosprawnością fizyczną (bądź spełniającymi inne specjalne kryteria, jak np. schyłkowa niewydolność nerek).
Wprowadzenie Medicare jest systemem opartym na czterech częściach składowych: część A (ubezpieczenie szpitalne, pielęgniarskie i hospicyjne), część B (ubezpieczenie medyczne i ambulatoryjne), część D (ubezpieczenie leków na receptę) oraz – będącą alternatywą dla części A i B – część C (prywatna ochrona ubezpieczeniowa Medicare Advantage). Przed powstaniem Medicare tylko 51% osób w wieku 65 lat lub starszych miało ubezpieczenie zdrowotne, a prawie 30% żyło poniżej federalnego poziomu ubóstwa. „Original Medicare” plan (zanim powstał – pod wpływem „Balanced Budget Act of 1997”, beneficjentom programu Medicare dano możliwość, otrzymywania świadczeń Medicare przez prywatne plany ubezpieczeń zdrowotnych (takie jak HMO lub PPO), a nie przez pierwotny plan Medicare (Part A i B). Programy te były znane jako „Medicare+Choice” lub plan „Part C”. Zgodnie z Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act z roku 2003, odszkodowania i praktyki biznesowe zmieniły się dla ubezpieczycieli, którzy oferują te plany i Medicare+Choice plany stały się znanym Medicare Advantage (MA) planem. Osoby będące w Medicare Advantage przeważnie płacą stałą kwotę (na przykład 20 dolarów) za każdą wizytę u lekarza tak jak w przypadku Original Medicare.) obejmuje 80% zatwierdzonych przez Medicare kwot kosztów medycznych, a pozostałe 20% kosztów musi być płacone przez Medicare Supplement plan, który jest „dodatkowym ubezpieczeniem” od prywatnych ubezpieczycieli (zwykle wymagających miesięcznych składek ubezpieczeniowych wpłacanych do tego przedsiębiorstwa przez posiadacza) lub przez pacjenta z jego osobistych środków własnych (czek, przekaz pieniężny, gotówka etc.).
Plany Medicare Advantage (takie jak HMOHealth maintenance organization (HMO) – organizacja opieki zdrowotnej, która zapewnia opiekę zdrowotną dla osób posiadających umowę ubezpieczeń społecznych w Stanach Zjednoczonych, będącą łącznikiem do opieki zdrowotnej (szpitale, lekarze itp.). Health Maintenance Organization Act z 1973 r. wymaga od pracodawców, zatrudniających 25 lub więcej pracowników, do zaoferowania, zatwierdzonej przez rząd federalny, opcji HMO, jeśli pracodawca oferuje możliwość tradycyjnej opieki zdrowotnej. W przeciwieństwie do tradycyjnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, HMO obejmuje tylko opiekę świadczoną przez tych lekarzy i innych specjalistów, którzy zgodzili się na leczenie pacjentów zgodnie z wytycznymi HMO w zamian za stały dopływ klientów. lub PPOPreferred provider organization (PPO) – preferowane ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych, czasami określane jako preferowany dostawca usług opieki zdrowotnej, zarządzana organizacja opieki, przez lekarzy, szpitale i innych pracowników służby zdrowia, którzy podpisali umowę z ubezpieczycielem lub innej administratorem opieki, w celu zapewnienia opieki zdrowotnej po obniżonych stawkach dla klientów ubezpieczyciela.) nie są uzupełnieniem Medicare, ale przejmują miejsce Original Medicare. W zamian za ubezpieczenie, ustalają podział kosztów i ustanawiają górną granicę osobistych kosztów.
Medicare finansuje również programy szkoleniowe dla większości lekarzy w Stanach Zjednoczonych.
thumb|Prezydent Johnson podpisuje poprawki Medicare. Były prezydent Harry S. Truman (siedzący) i jego żona, Bess, są po prawej stronie „Social Security Act z 1965 roku” wszedł w życie mocą ustawy z dnia 30 lipca 1965 roku, podpisanej przez prezydenta Lyndona B. Johnsona jako poprawki do istniejących przepisów dotyczących zabezpieczenia społecznego. Przepisy te zawierają ustanowienie programu Medicare. Na ceremonii podpisania tej ustawy, Johnson zapisał byłego prezydenta Harry'ego Trumana jako pierwszego beneficjenta Medicare i podarował mu pierwszą kartę Medicare, a jego żonie, Bess Truman, drugą.
Administracja Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS), który jest częścią Department of Health and Human Services (HHS), zarządza Medicare, Medicaid, State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) i Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA). Razem z United States Department of Labor i United States Department of the Treasury, CMS wprowadza również w życie przepisy dotyczące reform ubezpieczeń zgodnie z Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) z 1996.
Social Security Administration jest odpowiedzialny za określenie zasad kwalifikacji do Medicare i zarządzania płatnościami dla programu Medicare.
Główny Aktuariusz CMS jest odpowiedzialny za dostarczenie informacji, dotyczącej księgowości i przypuszczalnych kosztów, do Rady Nadzorczej Medicare, aby pomóc im w ocenie kondycji finansowej programu. Rada nadzorcza jest zobowiązana prawnie do wydawania rocznych sprawozdań dotyczących statusu finansowego, Medicare Trust Funds. Sprawozdania te muszą zawierać opinię Głównego Aktuariusza„What Is the Role of the Federal Medicare Actuary?,” American Academy of Actuaries, January 2002.„Social Insurance,” Actuarial Standard of Practice No. 32, Actuarial Standards Board, January 1998 ..
Od powstania programu Medicare CMS zawiera umowy z prywatnymi firmami, działając jako pośrednik między rządem a dostawcami usług medycznychSylvia A. Law, Blue Cross: What Went Wrong? 31-46 (New Haven, Conn.: Yale University Press, 1974) – omówienie roli prywatnych pośredników w administracji Medicare. .. Dostawcami świadczeń są, powszechnie już działające, firmy w dziedzinie ubezpieczeń lub służby zdrowia. Zakontraktowane procesy obejmują roszczenia i płatności, usługi call-center, rejestrację lekarzy oraz śledztwa dotyczące oszustw.
Finansowanie Medicare jest finansowany z podatku od wynagrodzeń nałożonego przez Federal Insurance Contributions Act (FICA) i ze składek Self-Employment Contributions Act z 1954 roku. W przypadku pracowników podatek ten wynosi 2,9% (1,45% przez pracownika i 1,45% płacone przez pracodawcę) wynagrodzenia i innych dodatków związanych z zatrudnieniem. Do dnia 31 grudnia 1993 roku ustawa przewidywała maksymalną kwotę potrąceń, jakie mogą być nałożone dla Medicare w każdym rokuTytuł 26, Subtitle C, rozdział 21 United States Code .. Począwszy od 1 stycznia 1994 roku, limit potrąceń został usunięty.
Osoby samo-zatrudnione muszą zapłacić całe 2,9% podatku od własnego zysku netto, ale mogą odliczyć połowę podatku od dochodu przy obliczaniu podatku dochodowego. Począwszy od 2013 r., 2,9% podatku ubezpieczenia szpitalnego będzie nadal stosowane do pierwszych 200 000 dolarów dochodów dla osób lub 250 000 dolarów dla małżeństw (płacących podatek wspólnie) i wzrośnie do 3,8% od dochodu powyżej tych kwot.Social Security Administration: http://www.ssa.gov/OACT/ProgData/taxRates.html.
Kwalifikacja Generalnie, wszystkie osoby w wieku 65 lat lub starsze, które legalnie przebywają w Stanach Zjednoczonych przez co najmniej 5 lat, kwalifikują się do Medicare. Osoby niepełnosprawne poniżej 65 lat mogą również ubiegać się, jeśli otrzymują (SSDI)Social Security Disability Insurance (SSD lub SSDI) – ubezpieczenie społeczne dla niepełnosprawnych, finansowane z podatków od wynagrodzeń, programem rządu Stanów Zjednoczonych. Ma na celu zapewnienie dodatków do zarobków dla osób, które są fizycznie ograniczone w ich zdolności do zatrudnienia ze względu na znaczną niepełnosprawność, zazwyczaj niepełnosprawność fizyczną.. Specyficzne schorzenia również mogą pomóc ludziom w zarejestrowaniu się do Medicare.
Osoby kwalifikują się do Medicare, a Medicare Cześć A jest całkowicie pominięta, gdy spełniają następujące warunki: Są w wieku 65 lat lub więcej i są obywatelami USA lub otrzymały prawo stałego pobytu na 5 lat ciągłego pobytu i oni; lub ich współmałżonek płacili podatki Medicare przez co najmniej 10 lat. lub Są one poniżej 65 lat, niepełnosprawne i otrzymywały z SSDI świadczenia lub rentę z Railroad Retirement Board (RRB) – niezależna agencja w gałęzi wykonawczej rządu Stanów Zjednoczonych, utworzona w 1935 roku, do administrowania programu społecznego ubezpieczeń, zapewniająca świadczenia emerytalne, dla kolejarzy.; muszą jednak otrzymywać jedno z tych świadczeń przez co najmniej 24 miesięcy od daty uprawnienia (pierwsza płatność za niepełnosprawność) przed nabyciem uprawnień do zarejestrowania się w Medicare. lub Otrzymują ciągle dializę w związku z przewlekłą, schyłkową niewydolnością nerek lub potrzebują przeszczepu nerki. lub Są uprawnione do SSDI i mają stwardnienie zanikowe boczne, znane jako ALS () lub choroba Lou Gehriga.
Ci, którzy mają 65 lat lub więcej, muszą płacić miesięczne składki na pozostanie w Medicare, jeśli oni lub ich współmałżonkowie nie płacili podatku na Medicare przez ostatnie 10 lat pracy
Osoby niepełnosprawne, które otrzymują SSDI, kwalifikują się do Medicare w czasie, gdy w dalszym ciągu otrzymują świadczenia SSDI. Tracą uprawnienia do Medicare związane z niepełnosprawnością, jeżeli przestały otrzymywać SSDI. Wyłączenie z otrzymywania świadczeń na 24 miesięcy oznacza, że osoby, które stały się niepełnosprawne, muszą czekać 2 lata, zanim otrzymają rządowe ubezpieczenie zdrowotne, chyba że mają jedną z wymienionych chorób lub kwalifikują się one do MedicaidMedicaid – rządowy program zdrowotny dla osób i rodzin o niskich dochodach i zasobach finansowych, ich dzieci i niektórych osób niepełnosprawnych. Osoby te muszą być dorosłymi obywatelami USA lub posiadającym stały pobyt w USA. Samo ubóstwo nie jest podstawą do kwalifikowania się do Medicaid. Medicaid jest największym źródłem finansowania usług medycznych i zdrowotnych dla osób z ograniczonymi dochodami w Stanach Zjednoczonych..
Wielu beneficjentów jest „”Medicare dual eligibles w systemie Medicare Stanów Zjednoczonych są to odbiorcy Medicare Cześć A i Part B, którzy albo kwalifikują się do Medicare Savings Programs (MSP) lub kwalifikują się do świadczeń Medicaid.. Oznacza to, że kwalifikują się one zarówno do Medicare i Medicaid. W niektórych stanach tym, których dochód leży poniżej pewnego progu, Medicaid płaci świadczenia z Part B (w większości byli zatrudnieni wystarczająco długo i nie mieli Part A), a także płaci za leki, które nie są objęte Partą D.
W roku 2008 Medicare zapewnił ubezpieczenie zdrowotne dla 45 milionów amerykanów. Przypuszcza się, że w roku 2030 wyniesie 78 milionów, kiedy generacja z wyżu po II wojnie światowej będzie w pełni włączona
Dostępność Medicare składa się z czterech części: Part A – ubezpieczenia na okres pobytu w szpitalu. Part B – ubezpieczenia na usługi medyczne. Part D – obejmuje leki na receptęMedicare Part D – federalny program mający na celu dofinansowanie kosztów wydatków na leki na receptę, beneficjentom Medicare w Stanach Zjednoczonych.. Part C (Medicare Advantage) jest innym sposobem dla beneficjentów, aby otrzymać Part A, B i D. Wszystkie świadczenia zdrowotne są wypłacane w razie konieczności medycznej.
Oryginalny program zawierał Part A i Part B. Part D została wprowadzona w styczniu 2006 r. Wcześniej Part A i B obejmowały leki na receptę w kilku szczególnych przypadkach.
Part A – Plan dotyczący ubezpieczenia na okres pobytu w szpitalu Part A obejmuje pobyt w szpitalu (co najmniej przez noc), w tym półprywatny pokój, posiłek, testy i opłaty za usługi lekarzy.
Part A obejmuje krótki pobyt na rekonwalescencji w specjalistycznym domu opieki, jeśli zostaną spełnione określone kryteria: Poprzedzający pobyt w szpitalu musiał trwać co najmniej trzy dni, trzy noce, nie licząc dnia wypisania. Pobyt w domu opieki musi być związany z powodem pobytu w szpitalu lub główną przyczynę hospitalizacji.