thumb|Grafika George’a Cruikshanka przedstawiająca w sposób karykaturalny ból migrenowy|239x239px Ból głowy (, , , ) – niespecyficzny, subiektywny objaw charakteryzujący się występowaniem bólu zlokalizowanego w obrębie głowy, odczuwanego zarówno na powierzchni skóry twarzy (w okolicy oczodołowo-skroniowej), jak i głęboko we wnętrzu czaszki. Jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji lekarskich. Może cechować się różną intensywnością oraz czasem trwania; sam rzadko bywa oznaką poważnej choroby.
Z różnych badań populacyjnych wynika, że co najmniej 1 incydent tego rodzaju ma w ciągu roku ponad 90% ludziA. Prusiński, Miejsce nowoczesnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w leczeniu bólów głowy. Medycyna i życie, reprint z Vol. 5/Nr 3(16)/2012, s.6.. Ponadto, ból głowy jest najczęstszą lokalizacją bólu poszukiwaną przez użytkowników Google'a na całym świecie. Przeważnie są to tak zwane bóle przygodne (spowodowane przez alkohol, przemęczenie, niedospanie itp.), ale u około 15% osób bóle powtarzają się, bywają dokuczliwe, negatywnie wpływają na jakość życia, stanowią zjawisko chorobowe i mogą wymagać pomocy lekarskiej.
Klasyfikacja W celu skategoryzowania olbrzymiej ilości zjawisk, które są łącznie opisywane przez pacjentów jako ból głowy, Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy (ang. International Headache Society, IHS) utworzyło klasyfikację zawierającą kryteria diagnostyczne najistotniejszych zespołów. Pierwsza wersja dokumentu została opublikowana w 1988; aktualnie obowiązuje wersja III, zmodyfikowana po raz ostatni w 2018.
Zastosowany podział opiera się na rozróżnieniu między wtórnym a pierwotnym bólem głowy. Ból wtórny to konsekwencja toczącej się w organizmie niezależnie choroby, na przykład zapalenia zatok, grypy, urazu mechanicznego. Ich występowanie jest znacznie rzadsze niż bólów o charakterze pierwotnym. Dawniej wtórne bóle głowy ujmowano w literaturze fachowej jako bóle objawowe. Lecząc przyczynę, można skutecznie usunąć również uczucie bólu. Stosunkowo łagodne bóle wtórne, dające się odczuć przy pozostawaniu na czczo lub przechodzeniu przeziębienia, zwykle nie są powodem do większych obaw. Istnieje jednak wśród nich grupa przypadłości, które manifestują się przede wszystkim ostrym bólem głowy i stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia (m.in. krwotok wewnętrzny, udar mózgu, infekcja ośrodkowego układu nerwowego).
Pierwotny zespół bólowy jest schorzeniem sui generis, to znaczy nie można wyróżnić odrębnego czynnika patofizjologicznego, który pośredniczyłby w powstaniu zgłaszanych objawów. Oznacza to, że w przypadku pierwotnych bólów głowy doznania bólowe są jedynym (lub głównym) objawem, a jego przyczyny pozostają jak dotąd medycznie niewyjaśnione. Migrena, napięciowe bóle głowy czy zespół Hortona mogą przyczynić się do znacznego obniżenia jakości życia pacjenta; w chwili obecnej są one leczone tylko objawowo.
IHS wydzieliło też osobną kategorię dla neuralgii, grupy 19 różnych jednostek, z których najbardziej znana jest klasyczna neuralgia nerwu trójdzielnego. Są to bardzo dotkliwe, niespodziewanie pojawiające się przypadłości, których przyczyną jest patologiczne przewodzenie impulsów w obrębie nerwów obwodowych.
Przyczyny Bóle głowy mogą mieć rozmaite przyczyny, od przemęczenia oczu lub zapalenia zatok przynosowych do ciężkich stanów chorobowych. Kiedy ból pojawia się na skutek bezpośredniego urazu głowy, przyczyna jest oczywista; jednak często jego etiologia jest bardzo ulotna. Ból per se jest wynikiem drażnienia obwodowych receptorów bólowych (w odpowiedzi na uraz tkanek, rozszerzenie trzewi lub inne czynniki). Zwykle zdrowy organizm natychmiast reaguje na taki bodziec, starając się usunąć jego przyczynę. Czasem jednak drogi przewodzenia bólu same doznają uszkodzenia lub generują odpowiedź nieprawidłową. Wówczas ból głowy staje się skutkiem uszkodzenia wrażliwych na ból dróg obwodowego bądź OUN lub ich nieadekwatnego pobudzenia. W obrębie głowy względnie niewiele struktur jest wrażliwa na ból: zaliczamy do nich skórę głowy, odejścia większych naczyń tętniczych, zatoki opony twardej, sierp mózgu oraz odcinki proksymalne dużych tętnic opony miękkiej. W przeciwieństwie do nich liczne struktury bezpośrednio związane z mózgowiem nie są unerwione zewnętrznie – stąd wyściółka komór mózgu, splot naczyniówkowy, żyły opony miękkiej i większa część miąższu mózgu nie mają zdolności wywoływania bólu.
W wypadku bólu pierwotnego najbardziej istotnymi strukturami zaangażowanymi w patogenezę wydają się być: duże naczynia wewnątrzczaszkowe wraz z oponą twardą obwodowe zakończenia nerwu trójdzielnego, które je zaopatrują część ogoniasta jądra trójdzielnego, która przyjmuje impulsacje bólową z okolic głowy i szyi obwody modulujące uczucie bólu wewnątrz mózgu.
Objawy pochodzenia autonomicznego, na przykład łzawienie i zatkanie przewodów nosowych, wyraźnie zaznaczają się w bólach głowy pochodzenia tak zwanego trójdzielno-autonomicznego. Są konsekwencją pobudzenia włókien przywspółczulnych nerwów czaszkowych. Kontrowersje wzbudza składowa naczyniowa wielu pierwotnych bólów głowy. W badaniach obrazowych pojawiające się zmiany są niespecyficzne i nie wpływają na szansę osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Pomimo tego główną przesłanką do stosowania środków farmakologicznych typu tryptanów (mających potwierdzoną skuteczność) jest odpowiedź na niedostrzegalne zaburzenia ukrwienia.
Ból głowy może być objawem klinicznym depresji maskowanej (czyli takiego rodzaju depresji, w której endogenny zespół depresyjny maskowany jest przez inne objawy).
Ocena kliniczna Z powodu trudności w uchwyceniu mierzalnych zmian rozpoznanie opiera się w przeważającej części na informacjach zebranych w wywiadzie. Pierwszym celem badania lekarskiego jest wykluczenie możliwych przyczyn wtórnego bólu głowy, które można potwierdzić badaniami dodatkowymi. Wśród nich jest kilka szczególnie niebezpiecznych zjawisk, dlatego szczególną uwagę należy zwrócić na występowanie wczesnych „objawów ostrzegawczych”. W wypadku braku takowych stawia się diagnozę pierwotnego bólu głowy. Każdy nietypowy symptom zgłaszany podczas długotrwałej obserwacji chorego domaga się ponownego rozważenia wszystkich możliwych przyczyn.
U pacjentów zgłaszających się z pierwszym ciężkim bólem głowy możliwości diagnostyczne są zupełnie inne niż u pacjentów z nawracającymi bólami głowy występującymi od wielu lat. W bólach głowy pojawiających się po raz pierwszy i mających duże nasilenie prawdopodobieństwo stwierdzenia potencjalnie ciężkiej przyczyny jest znacznie większe niż w nawracającym bólu głowy. Pacjenci, u których niedawno pojawił się ból głowy, wymagają szybkiej oceny i często leczenia. Do ciężkich chorób, które należy uwzględnić jako możliwą przyczynę bólu głowy, należą: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwotok podpajęczynówkowy, krwiak nadtwardówkowy i podtwardówkowy, jaskra oraz ropne zapalenie zatok.
Wywiad Informacje o obecnym bólu zbiera się, zwracając szczególną uwagę na: czas wystąpienia i dynamikę dolegliwości charakter dolegliwości (natężenie, sposób odczuwania) objawy towarzyszące i ich czasowy stosunek względem epizodów bólowych czynniki wyzwalające napad przebyte choroby i leczenie podejmowane w przeszłości występowanie bólów głowy w rodzinie typowy wywiad socjalny, obejmujący m.in. warunki sanitarne w miejscu pracy oraz w domu.
Objawy alarmujące przy bólu głowy Objaw Możliwa przyczyna Objawy neurologiczne inne niż w typowej aurze migrenowej (ogniskowe, stan splątania, niedowład) Zapalenie mózgu, krwiak lub krwotok do jamy czaszki, guz mózgu lub inna nieprawidłowa masa, układowe zapalenie naczyń Meningismus (sztywność karku, fotofobia) Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropniak podtwardówkowy, krwotok podpajęczynówkowy Pierwszy epizod po 50–55 r.ż. Zwiększone ryzyko poważnej przyczyny organicznej: guz, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic Piorunujący charakter bólu Krwotok podpajęczynówkowy Gorączka, osutka, utrata masy ciała Neuroborelioza, zakażenie ogólnoustrojowe, choroba nowotworowa, zapalenie opon m-r bądź mózgu, układowe zapalenie naczyń Narastający ból głowy Guz mózgu, krwiak podtwardówkowy, nadużywanie leków Przekrwienie oka, aureole wokół źródeł światła Ostry atak jaskry z wąskim kątem przesączania Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego Guz mózgu, zapalenie opon m-r bądź mózgu, inna przyczyna zwiększonego ciśnienia CSF Ból w czasie ciąży/porodu Zakrzepica żył kory mózgowej, zakrzepica zatok opony twardej, rozwarstwienie tętnicy szyjnej, krwotok do przysadki Nowy ból u chorego na AIDS Zakażenie oportunistyczne, guz mózgu Nowy ból u chorego na nowotwór Przerzut do OUN Nowy ból u chorego na boreliozę Zapalenie opon m-r bądź mózgu
Badanie przedmiotowe Zwykle dostępnych jest niewiele informacji. Warto zmierzyć podstawowe parametry życiowe oraz temperaturę ciała. Ocena ogólna ostrego bólu powinna obejmować: badanie stanu układu krążenia i nerek przez monitorowanie ciśnienia krwi oraz badanie moczu, ocenę oczu przez badanie dna oka, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego i ocenę ostrości widzenia, badanie tętnic czaszkowych przez palpacyjne uciskanie oraz badanie odcinka szyjnego kręgosłupa przez ocenę efektu biernych ruchów głowy, a także badania obrazowe. Należy również ocenić stan psychologiczny pacjenta pod kątem ewentualnego powiązania bólów głowy z depresją. Przeprowadza się pełne badanie neurologiczne. Obecność objawów oponowych świadczy o zapaleniu opon mózgowych. Wyzwalanie napadu bólu przez ucisk na tzw. punkty spustowe nerwu trójdzielnego jest charakterystyczne dla jego neuralgii.
Badania dodatkowe W wypadku typowych, przewlekłych zespołów bólowych nie są potrzebne. Odchylenia od normy zdarzają się wówczas rzadko. Neuroobrazowanie (techniką CT lub MRI) oraz punkcja lędźwiowa(lumbar puncture – LP) są podstawowymi metodami wykluczenia przyczyn zewnętrznych ostrego napadu bólu.
Częstotliwości występowania różnych zespołów bólowych. Rodzaj Częstość Rodzaj Częstość Migrena 16% Zakażenie układowe 63% Napięciowe 69% Uraz głowy 4% Klasterowy 0,1% Naczyniopochodny 1% Kłujący idiopatyczny 2% Krwotok podpajęczynówkowy <1% Wysiłkowy 1% Guz mózgu 0,1% Pozostałe pierwotne 11,9% Pozostałe wtórne 30,9%
Pierwotne zespoły bólowe Migrena
Przewlekła choroba charakteryzująca się napadowymi bólami głowy, którym zwykle towarzyszą inne objawy neurologiczne oraz zaburzenia wegetatywne (najczęściej: nudności i wymioty, fotofobia, osmofobia, zawroty głowy, tkliwość skóry głowy, zaburzenia widzenia), a ruch dodatkowo wzmaga doznania bólowe. Ataki wywoływane za pomocą specyficznych bodźców spustowych. Napad bólu migrenowego trwa od 4 do 72 godzin i może powtarzać się z różną częstotliwością – od pojedynczego w roku do kilkurazowego w miesiącu. Migrena dotyka łącznie około 15% populacji, co czyni ją najczęstszą dolegliwością neurologicznąA. Prusiński, Miejsce nowoczesnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w leczeniu bólów głowy. Medycyna i życie, reprint z Vol. 5/Nr 3(16)/2012, s. 7.. Cierpi na nią do 15% kobiet i 6% mężczyzn, głównie w wieku średnim. Rozróżnia się dwie, najczęstsze postacie migreny: bez aury (90%); na jej obraz kliniczny składają się: ból średnio lub znacznie nasilony o tętniącym charakterze, obejmujący połowę głowy (na zmianę) z intensywnymi odczuciami bólowymi za okiem i wskazanymi wcześniej zaburzeniami wegetatywnymi. z aurą (10%); na jej obraz kliniczny składają się: ból poprzedzony kilkanaście- kilkadziesiąt minut znamiennymi objawami ogniskowymi (neurologicznymi). Najczęstsza jest aura wzrokowa, która polega na pojawieniu się w polu widzenia (jedno- lub obustronnie) migocących błyszczących plam lub festonowatych linii, rzadziej ubytków, a nawet zaślepnięcia. Rzadsze postacie aury to jednostronne drętwienie lub mrowienie połowicze lub tylko twarzy i ręki. Wyjątkowo może wystąpić afazja. Aura trwa krótko, po czym rozwija się napad bólowy.
Wśród napadów migrenowych rozróżnia się napady: lekkie (zdolność do zajęć zachowana, choć upośledzona);