Przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne, PMDD (od ang. premenstrual dysphoric disorder) – zaburzenie nastroju związane z cyklem miesiączkowym obejmujące objawy fizyczne, emocjonalne i poznawcze. PMDD powoduje znaczne cierpienie lub pogorszenie funkcjonowania u menstruujących kobiet. Objawy występują w fazie lutealnej (pomiędzy owulacją a miesiączką), poprawiają się w ciągu kilku dni po rozpoczęciu miesiączki i są minimalne lub nie występują wcale w tygodniu po miesiączce. PMDD ma ogromny negatywny wpływ na jakość życia kobiet i dramatycznie zwiększa ryzyko myśli samobójczych, a nawet prób samobójczych. Wiele kobiet w wieku rozrodczym doświadcza dyskomfortu lub łagodnych zmian nastroju przed miesiączką. Jednak 5-8% doświadcza ciężkiego zespołu napięcia przedmiesiączkowego, powodującego znaczny dyskomfort lub upośledzenie funkcjonowania. Niektóre z nich spełniają kryteria PMDD.

Przyczyny PMDD są obecnie nieznane. Poziomy hormonów jajnikowych podczas cyklu miesiączkowego nie różnią się między osobami z PMDD a populacją ogólną. Uważa się jednak, że ponieważ objawy występują tylko podczas cykli owulacyjnych i ustępują po miesiączce, przyczyną są wahania gonadalnych hormonów płciowych lub zmiana wrażliwości na hormony płciowe.

Naukowcy z amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia odkryli w 2017 roku, że kobiety z PMDD mają pewne zmiany genetyczne, które sprawiają, że ich szlaki regulacji emocji są bardziej wrażliwe na estrogeny i progesteron, a także ich chemiczne pochodne. Naukowcy uważają, że ta zwiększona wrażliwość może być odpowiedzialna za objawy PMDD.

Badania wykazały, że osoby z PMDD są bardziej narażone na wystąpienie depresji poporodowej. PMDD zostało dodane do listy zaburzeń depresyjnych w DSM-5 w 2013 roku. Wymieniono tam 11 głównych objawów, z czego kobieta musi wykazywać co najmniej pięć, aby zdiagnozowano u niej PMDD. W maju 2019 roku Światowa Organizacja Zdrowia umieściło PMDD w klasyfikacji ICD-11, w rozdziale dotyczącym chorób układu moczowo-płciowego.

Podstawowym sposobem leczenia PMDD jest stosowanie leków z grupy SSRI. Terapia hormonalna doustnymi środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi drospirenon również wykazała skuteczność w zmniejszaniu objawów PMDD. Terapia poznawczo-behawioralna, czy to w połączeniu z SSRI, czy samodzielnie, okazała się skuteczna w zmniejszaniu zaburzeń czynnościowych. Pomocne mogą być również modyfikacje diety i ćwiczenia fizyczne, ale badania dotyczące tych metod leczenia nie wykazały skuteczności w zmniejszaniu objawów PMDD.

Epidemiologia Około 5-8% kobiet w wieku reprodukcyjnym doświadcza ciężkiego zespołu napięcia przedmiesiączkowego; większość z nich spełnia również kryteria PMDD. W metaanalizie z 2024 roku obejmującej ponad 50000 pacjentek u 3,2% kobiet w wieku reprodukcyjnym postawiono potwierdzoną diagnozę PMDD oraz u 7,7% diagnozę tymczasową, wymagającą dalszej obserwacji.

Objawy Podczas diagnozowania PMDD lekarze biorą pod uwagę objawy psychopatologiczne, objawy fizyczne i wpływ na życie pacjentki. Objawy psychopatologiczne obejmują labilność emocjonalną (gwałtownie zmieniające się stany emocjonalne, wrażliwość na odrzucenie itp.), drażliwość i wybuchy gniewu, które mogą prowadzić do konfliktów, niepokój, poczucie zagrożenia, uczucie beznadziei, trudności z koncentracją uwagi, zmiany apetytu, spanie więcej lub mniej niż zwykle, poczucie braku kontroli. Objawy fizyczne są podobne do objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PMS). Obejmują one tkliwość lub obrzęk piersi, bóle stawów, bóle mięśni, przybieranie na wadze lub uczucie wzdęcia.

Ze względu na dużą różnorodność obrazu klinicznego wystąpienie objawów tylko w fazie lutealnej lub w jej okolicach jest kluczowe dla rozpoznania PMDD zamiast jakiegokolwiek innego zaburzenia nastroju. PMDD przebiega według przewidywalnego, cyklicznego wzorca. Objawy zaczynają się w późnej fazie lutealnej cyklu miesiączkowego (po owulacji) i kończą się lub znacznie zmniejszają wkrótce po rozpoczęciu miesiączki. Objawy trwają przeciętnie sześć dni, ale mogą rozpocząć się do dwóch tygodni przed miesiączką, co oznacza, że mogą być odczuwalne nawet przez trzy tygodnie cyklu. Ciężkie objawy mogą rozpocząć się, a następnie nasilać aż do wystąpienia miesiączki, przy czym wiele osób odczuwa ulgę dopiero kilka dni po jej zakończeniu. Najbardziej intensywne objawy występują w tygodniu poprzedzającym pierwszy dzień krwawienia miesiączkowego. Istnieją różne kwestionariusze do monitorowania obecności i nasilenia objawów w kolejnych cyklach menstruacyjnych.

Diagnoza Kryteria diagnostyczne dla PMDD zostały określone w wielu specjalistycznych podręcznikach medycznych. W postawieniu diagnozy może pomóc prowadzenie przez kobiety, które starają się o uzyskanie diagnozy w kierunku PMDD, codziennych obserwacji objawów. Prowadzenie codziennych obserwacji objawów pomaga rozróżnić, kiedy występują zmiany nastroju, i pozwala na łatwiejsze odróżnienie PMDD od innych zaburzeń nastroju. W przypadku PMDD objawy związane z nastrojem występują tylko podczas fazy lutealnej, czyli ostatnich dwóch tygodni cyklu miesiączkowego.

DSM-5 W DSM-5 przyjęto siedem kryteriów diagnostycznych dla PMDD (od A do G).

Kryterium A: Podczas większości cykli miesiączkowych w ciągu ostatniego roku co najmniej 5 objawów opisanych w Kryterium B i Kryterium C musi być obecnych w tygodniu poprzedzającym wystąpienie miesiączki, muszą one zacząć ustępować w ciągu kilku dni po wystąpieniu miesiączki i stać się minimalne lub nieobecne w tygodniu po wystąpieniu miesiączki.

Kryterium B: Musi występować jeden (lub więcej) z poniższych objawów:

Wyraźna labilność emocjonalna (np. wahania nastroju, uczucie nagłego smutku lub płaczliwość, lub zwiększona wrażliwość na odrzucenie). Wyraźna drażliwość lub wybuchy gniewu, lub nasilenie konfliktów interpersonalnych. Wyraźnie obniżony nastrój, poczucie beznadziei lub negatywne myśli wobec samego siebie. Wyraźny niepokój, napięcie i/lub stan pobudzenia, lub podenerwowania bądź bycia na krawędzi.

Kryterium C: Musi występować jeden (lub więcej) z poniższych objawów. Dodatkowo musi występować łącznie 5 objawów wraz z objawami z kryterium B:

Zmniejszone zaangażowanie w codzienne aktywności (np. pracę, szkołę, przyjaciół, hobby). Subiektywne trudności z koncentracją uwagi. Osłabienie, męczliwość lub wyraźny brak energii. Wyraźna zmiana apetytu, przejadanie się lub specyficzne zachcianki żywieniowe. Hipersomnia lub bezsenność. Poczucie przytłoczenia lub braku kontroli. Objawy fizyczne, takie jak bolesność lub obrzęk piersi, bóle stawów lub mięśni, uczucie wzdęcia lub przyrost masy ciała.

Kryterium D: Objawy zaobserwowane w kryteriach A-C są związane z klinicznie istotnym cierpieniem lub zakłóceniem funkcjonowania w pracy, szkole, zwykłych czynnościach społecznych lub relacjach z innymi (np. unikanie czynności społecznych, zmniejszona produktywność i wydajność w pracy, szkole lub domu).

Kryterium E: Występujące objawy nie są jedynie zaostrzeniem objawów innego zaburzenia, takiego jak duża depresja, zaburzenia lękowe z napadami lęku, dystymia lub zaburzenie osobowości — choć mogą współwystępować z każdym z tych zaburzeń.

Kryterium F: Kryterium A powinno zostać potwierdzone przez codzienną obserwację przez okres co najmniej dwóch cykli. Diagnoza może zostać postawiona tymczasowo przed tym uzyskaniem tego potwierdzenia.

Kryterium G: Objawów nie można przypisać fizjologicznym skutkom działania substancji (np. nadużywania narkotyków, leków, innych metod leczenia) lub innego stanu chorobowego (np. nadczynności tarczycy).

DSM nadmienia ponadto, że objawy wymienione w kryteriach od A do C powinny występować przez większość cykli miesięcznych w poprzedzającym roku.

ICD-11 Kryteria diagnostyczne dla PMDD zawarte są również w 11. wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-11-CM):Podczas większości cykli miesiączkowych w ciągu ostatniego roku, występuje wzorzec objawów nastroju (obniżony nastrój, drażliwość), objawów somatycznych (senność, bóle stawów, przejadanie się) lub objawów poznawczych (trudności z koncentracją, zapominanie), które rozpoczynają się kilka dni przed wystąpieniem miesiączki, zaczynają się zmniejszać w ciągu kilku dni po wystąpieniu miesiączki, a następnie stają się minimalne lub nie występują w ciągu około 1 tygodnia po wystąpieniu miesiączki. Zależność czasową między objawami a fazą lutealną i menstruacyjną cyklu można potwierdzić za pomocą prospektywnego dziennika objawów. Objawy są wystarczająco nasilone, aby powodować znaczne cierpienie lub istotne zakłócenia w funkcjonowaniu osobistym, rodzinnym, społecznym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach i nie stanowią one zaostrzenia istniejącego zaburzenia psychicznego.

Patofizjologia Objawy PMDD związane z nastrojem występują wyłącznie u kobiet miesiączkujących. W związku z tym objawy nie występują w czasie ciąży, po menopauzie lub u kobiet, które mają cykle bezowulacyjne. Inne zaburzenia nastroju zazwyczaj utrzymują się we wszystkich okresach życia reprodukcyjnego i są niezależne od cyklu miesiączkowego.

Obecny konsensus w sprawie przyczyn PMDD obejmuje połączenie zwiększonej wrażliwości na wahania poziomów hormonów płciowych, stresu środowiskowego i predyspozycji genetycznych. Hormony płciowe — estrogen i progesteron — są neuroaktywne; w badaniach na szczurach stwierdzono, że są one zaangażowane w szlaki serotoninowe. Serotonina jest zaangażowana w regulację nastroju wraz z estrogenem, którego receptory znajdują się w korze przedczołowej i hipokampie — regionach najbardziej znanych z udziału w regulacji nastroju i zdolności kognitywnych.

Mimo że czas występowania objawów sugeruje, że przyczyną PMDD są wahania hormonalne, nie zidentyfikowano wyraźnego zaburzenia równowagi hormonalnej u kobiet z PMDD. W rzeczywistości poziomy hormonów rozrodczych i ich metabolitów u kobiet z PMDD i bez PMDD są nierozróżnialne. Zamiast tego postawiono hipotezę, że kobiety z PMDD są bardziej wrażliwe na normalne fluktuacje hormonów, głównie estrogenu i progesteronu, co indukuje procesy biochemiczne w układzie nerwowym, które powodują objawy napięcia przedmiesiączkowego.

Stwierdzono, że zaburzenia przedmiesiączkowe mają podłoże biologiczne i nie są jedynie zjawiskiem psychologicznym lub uwarunkowanym kulturowo. PMDD jest zgłaszane przez miesiączkujące kobiety na całym świecie, co wskazuje na jego biologiczne podłoże, niezależne od położenia geograficznego. Większość psychologów przypuszcza, że zaburzenie to jest spowodowane zarówno reakcją na zmiany hormonalne, jak i czynnikami genetycznymi. Istnieją dowody na odziedziczalność (retrospektywnie zgłaszanych) objawów przedmiesiączkowych z kilku badań z udziałem bliźniąt i rodzin przeprowadzonych w latach 90., gdzie wskaźnik odziedziczalności PMDD wyniósł około 56%.

Czynniki genetyczne Wiele badań wykazało, że polimorfizm genu neurotroficznego czynnika pochodzenia mózgowego (BDNF) może odgrywać rolę w wywoływaniu objawów PMDD. Wynika to z faktu, że efekt tego polimorfizmu naśladuje charakterystyczne dla PMDD objawy: niestabilność nastroju, depresję i drażliwość skupione wokół cyklu miesiączkowego. Gen ten był szeroko badany pod kątem jego związku z depresją oraz, co obiecujące dla badań nad PMDD, myszy homozygotyczne pod względem polimorfizmu BDNF wykazywały objawy lękowe, które podlegały zmienności wokół rui myszy, analogicznie do ludzkiej menstruacji, naśladując w ten sposób niektóre z objawów PMDD.

Współwystępujące zaburzenia psychiczne