Terapia dialektyczno-behawioralna

Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) – odmiana terapii poznawczo-behawioralnej („CBT” cognitive behavioral therapy). DBT powstała w odpowiedzi na potrzeby pacjentów z zaburzeniem osobowości z pogranicza (Borderline Personality Disorder – BPD). Jej autorką jest Marsha Linehan, która ze Stevenem Hayesem zapoczątkowała współczesny nurt, tzw. Trzecią Falę w późnych latach 1980. Pierwsze badania nad skutecznością DBT przeprowadzono na osobach z zaburzeniem osobowości z pogranicza z tendencjami samobójczymi. Wyniki były optymistyczne, kolejne badania wykazały skuteczność w następujących populacjach: nastolatki z tendencjami samobójczymi; depresja u osób starszych, osobowość dyssocjalna, bulimia i objadanie się.

DBT łączy techniki terapii poznawczo-behawioralnych (m.in. modyfikacja poznawcza, ekspozycja, regulacja emocji) z uważnością, akceptacją i procesami dialektycznymi. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA) rekomenduje terapię dialektyczno-behawioralną w leczeniu zaburzenia osobowości z pograniczahttps://web.archive.org/web/20141220105437/http://www.div12.org/PsychologicalTreatments/treatments/bpd_dbt.html (dostęp 2014-11-20).. Badani uczestniczący w DBT rzadziej przerywali leczenie, wykonywali mniej gestów samobójczych, mieli mniej hospitalizacji psychiatrycznych w porównaniu z drugą grupą, którą przydzielono do zwykłej terapii (TAU)Dimeff, L., i Linehan, M.M. (2001). Dialectical behavior therapy in a nutshell. The California Psychologist, 34, 10-13..

Wstęp Linehan początkowo leczyła pacjentki ze skłonnościami samobójczymi standardową psychoterapią poznawczo-behawioralną. Wraz ze swoim zespołem badawczym zaobserwowała, że instynktownie wzbogacała prowadzone przez siebie sesje o dodatkowe elementy nieobecne w podstawowej wersji terapii poznawczo-behawioralnej.

DBT może być prowadzona w różny sposób, ale wersja podstawowa, której skuteczność najczęściej badano, składa się z czterech komponentów: psychoterapii indywidualnej: godzinne cotygodniowe spotkania, na których omawia się bieżące wydarzenia, ze ścisłą hierarchią zachowań do wyeliminowania. Na pierwszym miejscu znajdują się próby, groźby samobójcze i samouszkodzenia (jeżeli pacjent będzie hospitalizowany, to terapia będzie przerwana), na drugim zachowania kolidujące z terapią (jeśli pacjent nie przychodzi na terapię, to nie można mu pomóc). Na trzecim miejscu są zachowania kolidujące z jakością życia (brak pracy, zażywanie narkotyków, niebezpieczny seks). treningu umiejętności: cotygodniowe spotkania grupowe lub indywidualne na których przerabia się kolejne umiejętności, omawia prace domowe i ćwiczy nowe zachowania. coachingu telefonicznego: pacjent zachęcany jest do kontaktowania się ze swoim terapeutą w momentach kryzysu. Kontakt telefoniczny powinien nastąpić, zanim pacjent zastosuje dysfunkcyjne zachowanie, i zakłada wdrażanie nowych zachowań nauczonych na treningu. konsultacje dla terapeutów: cotygodniowe spotkania superwizyjne zespołu, gdzie terapeuci wspierają się wzajemnie, rozwiązują problemy terapeutyczne oraz dbają, by nie odbiegać od zasad DBT w oferowanym leczeniu.

Filozofia Marsha Linehan oparła DBT na filozoficznym pojęciu dialektyki, która to opiera się na trzech podstawowych zasadach: Zasadzie wzajemnego powiązania i całości: zakłada się, że rzeczywistość jest systemem. Wszystko jest ze sobą powiązane, a tożsamość ma charakter relacyjny. Linehan powołuje się na teorie feministyczne, które podkreślają, że kobieca tożsamość nie jest indywidualistyczna. Kobiece Ja definiuje się poprzez relacje, co w kulturze zachodniej, promującej Ja indywidualistyczne uważa się za patologię. Zasadzie biegunowości: każda teza ma swoją antytezę, które razem tworzą syntezę o nowych przeciwieństwach. Każdy, nawet najmniejszy system zawiera przeciwstawne sobie bieguny. Każda idea ma swoje przeciwieństwo i każde z nich zawiera w sobie cząstkę prawdy. „W dysfunkcji jest także funkcja, w zniekształceniu jest także adekwatność, a w destrukcji można znaleźć budowanie. W terapii DBT akceptuje się pacjentów bezwarunkowo. Terapeuta szuka sensu w każdym zachowaniu pacjenta. W ten sposób uprawomocnia jego doświadczenia i buduje silną relację, która jest konieczna do zmiany. Teza, antyteza, synteza: zasada ciągłej zmiany: zmiana, do której dążą pacjent i jego terapeuta, jest procesem który składa się z przeciwieństw. Osoba wpływa na środowisko, jednocześnie środowisko wpływa na osobę. Pacjent próbuje się zmienić, jednocześnie się tego boi. Dlatego przejście do nowego siebie często odczuwane jest jako bolesny kryzys. Terapeuta musi balansować pomiędzy akceptacją klienta takim, jakim jest w danej chwili, a konsekwentnym naciskiem na zmianę.

DBT zakłada, że dialektyka obowiązuje zarówno pacjenta, jak i terapeutę. Pacjent zaczyna patrzeć na świat w sposób bardziej zrównoważony, co jest ważne w zaburzeniu osobowości z pogranicza (dychotomia myślenia). Uprawomocniony pacjent przestaje karać samego siebie z powodu swoich patologicznych zachowań. Terapeuta elastycznie podchodzi do problemów pacjentów z zaburzeniem osobowości z pogranicza. Pozwala mu to stworzyć przyjazną relację opartą na współpracy i prawdziwej empatii. Zachęca on do szukania nowych dróg i rozwiązań, bo nic nie jest z góry ustalone.

Założenia dotyczące pacjentów z zaburzeniem osobowości z pogranicza Leczenie tego zaburzenia wymaga od psychoterapeuty dużego wysiłku. Specjaliści często boją się pracy z tymi pacjentami i mają negatywne przekonania na ich temat. Z góry zakładają, że pacjenci będą agresywni, zaczną przekraczać ich granice, że są trudni do wyleczenia. Takie przekonania przeszkadzają w terapii i prowadzą do szybkiego wypalenia terapeuty. Zgodnie z duchem dialektyki prawda nie jest obiektywna, zakłada się pragmatyczne kryterium prawdy. Powinno się wierzyć w to, co jest efektywne. Opracowano efektywne dla terapii założenia na temat biorących w niej udział pacjentów: Pacjenci radzą sobie najlepiej, jak mogą. Pacjenci chcą poprawy swojego stanu. Pacjenci muszą radzić sobie lepiej, starać się bardziej i muszą być bardziej zmotywowani do zmiany. Pacjenci nie spowodowali swoich problemów, ale to na nich spoczywa odpowiedzialność, by je rozwiązać. Takie życie, jakie aktualnie prowadzą pacjenci, jest nie do wytrzymania. Pacjenci muszą nauczyć się nowych zachowań we wszystkich możliwych kontekstach. Pacjenci nie mogą odnieść porażki w terapii. Terapeuci leczący osoby z zaburzeniem osobowości z pogranicza potrzebują wsparcia.

Psychoterapia indywidualna Nastawienie terapeuty Zmiana a akceptacja Istotą psychoterapii dialektyczno-behawioralnej jest dialektyczna równowaga pomiędzy zmianą, a akceptacją pacjenta, jaki jest w tej chwili. Terapeuta wierzy w mądrość pacjenta, procesu terapii i we własną zdolność do pomocy. Z drugiej strony terapeuta bierze na siebie odpowiedzialność za wpływ terapeutyczny, jaki wywiera, aby pomóc pacjentowi. Łączy więc nurt behawioralny (zmiana) z humanistycznym (akceptacja). Tego samego uczy się uczestnik terapii: ma dużo od siebie wymagać, jednocześnie akceptując siebie w pełni.

Niezachwiana stabilność, a współczująca elastyczność Terapeuta mimo wywieranego nacisku, stresu wywołanego silnymi emocjami pacjenta potrafi dotrzymać własnych planów i ustaleń. Z drugiej strony potrafi też ustąpić pacjentowi, jeśli sytuacja tego wymaga. DBT zakłada, że terapeuci są ludźmi i popełniają błędy. Muszą być gotowi przyznać się do swojego błędu przed pacjentem i do naprawienia szkody. Balansowanie pomiędzy tymi dwoma stanowiskami jest szczególnie trudne w przypadku prób i gróźb samobójczych. Terapeuta wygaszając zachowanie musi bardzo uważać. Nadmierna uwaga mogłaby uniemożliwić wygaszanie, z drugiej strony naturalną i dobrą reakcją jest w tym wypadku współczucie.

Życzliwe wymaganie, a troskliwa opieka Terapeuta wymaga, by pacjent zmieniał swoje zachowanie i stawał się bardziej samodzielny. Z drugiej strony w DBT opieka jest intensywna. Terapeuta pomaga, naprowadza, uczy, towarzyszy, dodaje sił i wspiera nawet w czasie wolnym od pracy (coaching telefoniczny). Opieka jest konieczna w przypadku pacjentów o intensywnych emocjach i deficytach behawioralnych, które powodują, że nie wiedzą, jak właściwie postępować. Tym bardziej trzeba uważać, by nie wyręczać pacjenta tam, gdzie może sobie sam poradzić.

Hierarchia celów behawioralnych W DBT zakłada się, że pewne cele są ważniejsze od innych. W przypadku pacjentów, którzy cierpią z powodu wielu problemów, hierarchia celów jest konieczna, by krok po kroku uporać się z tymi problemami.

Pierwszorzędne cele behawioralne Redukowanie zachowań samobójczych (krytyczne zachowania samobójcze, akty parasamobójcze, myśli i komunikaty samobójcze, oczekiwanie i przekonania związane z samobójstwem, afekt związany z samobójstwem). Redukowanie zachowań kolidujących z terapią, tych po stronie pacjenta (spóźnianie się, brak prac domowych) i tych po stronie terapeuty (spóźnianie, nieuważne słuchanie, nieoddzwanianie). Redukowanie zachowań kolidujących z jakością życia (nadużywanie substancji psychoaktywnych, ryzykowne zachowania seksualne, skrajne trudności finansowe, zachowania kryminalne, poważne dysfunkcje interpersonalne). Rozwijanie umiejętności behawioralnych.

Trening umiejętności: rozwijanie umiejętności behawioralnych Uważność Stanowi podstawę wszystkich innych umiejętności. Są to umiejętności medytacyjne spotykane w buddyzmie czy zachodnich praktykach kontemplacyjnych (np. medytacja chrześcijańska) zaadaptowane dla potrzeb psychoterapii.

Umiejętności „co”: obserwowanie, opisywanie, uczestniczenie

Obserwowanie polega na świadomym przeżywaniu doświadczenia, niezależnie od tego, czy jest przyjemne, czy nie. Zakłada się, że obserwowanie zdarzenia powoduje zdystansowanie się do niego. Dzięki temu osoby o silnych emocjach mogą zmniejszyć swoją impulsywność. Obserwując swoje emocje, przestają działać pod ich wpływem.

Opisywanie, to technika znana z terapii poznawczo-behawioralnych (np. zapis myśli automatycznych). Pozwala pacjentowi zobaczyć, jak myśli wpływają na jego nastrój. Wielu pacjentów automatycznie wyciąga wnioski na podstawie myśli i uczuć, a nie faktów (błędne określenie przyczyny pobudzenia). Ktoś czuje się samotny i zaczyna wierzyć, że jest całkiem sam. Ktoś doświadcza fizycznych objawów strachu przed rozmową kwalifikacyjną i zaczyna wierzyć, że rozmowa się nie powiedzie.

Uczestniczenie pomaga skupić się na chwili obecnej, doświadczać rzeczywistości, takiej jaką jest. Osoby z zaburzeniami osobowości działają według sztywnych schematów powstałych w dzieciństwie. Dlatego interpretują i reagują na wydarzenia w sposób nieadekwatny. Uczestniczenie pozwala nauczyć się elastycznego reagowania na zmieniające się warunki środowiska; działać w sposób efektywny, w odniesieniu do aktualnych celów, a nie obaw z przeszłości.

Umiejętności „jak”: nieosądzanie, skupienie na jednej rzeczy, bycie skutecznym.

Nieosądzanie zakłada rezygnację z oceniania (osób, wydarzeń, doznań). Zamiast przechodzić ze skrajności w skrajność w swoich ocenach (złe-dobre) ćwiczy się obserwowanie konsekwencji jako czegoś naturalnego i oczywistego. Zdarzenia po prostu są, a konsekwencje są ich normalnym następstwem. Na przykład osoba zażywając narkotyki nie jest ani dobra, ani zła. Natomiast zażywając je, nie osiągnie swoich celów.

Skupienie na jednej rzeczy pozwala oderwać się od nieprzyjemnych myśli, ruminacji, nastrojów. Umiejętność ćwiczy się za pomocą medytacji w ruchu, świadomego oddychania, maksymalnego skupienia na aktualnych doznaniach cielesnych.

Bycie skutecznym, robienie tego, co działa, zamiast tego, co słuszne. To bardzo ważna różnica dla osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza, które wiele czasu spędzają na rozpamiętywaniu świata w kategoriach dobra i zła. Bycie skutecznym uczy, że czasami trzeba ustąpić i nie ma w tym żadnej patologii, wręcz przeciwnie: to zdrowa reakcja dorosłej osoby.

Odporność na stres