Fallotova tetralogija (TOF), ranije poznata kao Steno-Fallotova tetralogija, je urođena srčana mana koju karakteriziraju četiri specifična srčana defekta. Classically, the four defects are:
Plućna stenoza, što je suženje izlaza iz desne komore; Defekt komorske pregrade, koji je rupa koja omogućava protok krvi između dvije komore; Hipertrofija desne komore, što je zadebljanje mišića desne komore; i Proširenje aorte, gdje se aorta širi kako bi omogućila ulazak krvi iz obje komore.
Znaci i simptomi thumb|upright=1.3|Digitalno klubovanje sa cijanoznim ležištima noktiju kod odrasle osobe s Fallotovom tetralogijom Fallotova tetralogija dovodi do niske oksigenacije krvi. To je zbog miješanja oksigenirane i deoksigenirane krvi u lijevoj komori preko otvora u komorskoj pregradi (VSD) i preferencijalnog protoka miješane krvi iz obje komore kroz aortu zbog opstrukcije protoka kroz plućni zalistak. Potonji je poznat kao šant zdesna nalijevo,
Dojenčad s TOF-cijanoznom srčanom bolešću imaju nisku zasićenost krvi kisikom. Oksigenacija krvi uveliko varira od pacijenta do pacijenta, u zavisnosti od težine anatomskih defekata.Hay WW, Levin MJ, Deterding RR, Abzug MJ (2016-05-02). Current diagnosis & treatment: pediatrics (Twenty-third ed.). New York, NY. ISBN 9780071848541. OCLC 951067614. Tipski rasponi variraju od 60% do oko 90%. Ovisno o stepenu opstrukcije, pri rođenju simptomi variraju od bez cijanoze ili blage cijanoze do duboke cijanoze. Ako beba nije cijanozna, onda se ponekad naziva "ružičastim tetom". Ostali simptomi uključuju šum u srcu koji može varirati od gotovo neprimjetnog do vrlo glasnog, poteškoće u hranjenju, nemogućnost dobivanja na težini, usporen rast i fizički razvoj, otežano disanje (dispneja) pri naporu, pucketanje prstiju na rukama i nogama, i policitemija. Beba može poplaviti od dojenja ili plača.
Oni rođeni s Fallotovov tetralogijom imaju veću vjerovatnoću da dožive psihijatrijske poremećaje kao što je poremećaj pažnje i hiperaktivnosti (ADHD) u kasnijem životu, potencijalno zbog osnovnih genetičkih promjena koje predisponiraju za oba stanja..
„Urokljive oznake" Dojenčad i djeca s neisravljenom Fallotovom tetralogijom mogu razviti "znak uroka". – dovodeći do smanjene zasićenosti kisikom ili uzrokuje smanjen sistemski vaskularni otpor, što zauzvrat dovodi do povećanog ranžiranja kroz oštećenje komorskog septuma. Tipski, ovi napadi smanjuju učestalost nakon prve četiri godine života .
Klinički, oštećenje karakterizira nagli, izraženi porast cijanoze praćen sinkopom.
Starija djeca će često čučnu instinktivno tokom ovakve epizode. Ovo povećava sistemski vaskularni otpor i omogućava privremeni poništavanje šanta. Povećava pritisak na levoj strani srca, smanjujući desni na lijevi šant, čime se smanjuje količina deoksigenirane krvi koja ulazi u sistemsku cirkulaciju.
Uzroci thumb|CXR (rendgenski snimak grudnog koša) djeteta sa Fallotovom tetralogijom Iako specifični uzroci TOF nisu u potpunosti identificirani, postoje različiti okolišni ili genetički faktori koji su povezani s TOF. Do sada je oko 20% ukupnih slučajeva CHD uzrokovano poznatim uzrocima kao što su genetički defekti i teratogeni koji su različiti uzročni faktori abnormalnosti u razvoju embriona ili urođenih defekata. Međutim, kod preostalih 80% slučajeva malo se zna uzroku.
Genetika Iz perspektive genetike, važno je pregledati postoji li DiGeorgeov sindrom kod svih beba sa TOF.
Genetički faktori povezani sa TOF uključuju različite genske mutacije ili delecije. Delecije gena povezane sa TOF uključuju deleciju hromosoma 22, kao i DiGeorgeov sindrom.
Specifične asocijacije gena sa TOF uključuju: JAG1 kodira ligande unutar porodice proteina Notch i visoko je eksprimiran u srcu u razvoju. Mutacije gena JAG1 mogu dovesti do abnormalnog razvoja srca povezanog sa TOF. NKX2-5 kodira regulatore srčane morfogeneze koji omogućavaju pravilan razvoj srca. Defekti ovog gena tipski uzrokuju oštećenja pregrade septal defec, što je povezano sa oko 4% svih slučajeva TOF-a. ZFPM2 je još jedan srčani regulator uključen u regulaciju GATA4. Mutacije gena ZFPM2 dovode do smanjene proizvodnje GATA i uočene su u nekim slučajevima TOF-a. VEGF dobropoznati faktor rasta endotela koji je uključen u vaskularizaciju srca. Pokazalo se da je smanjena ekspresija VEGF modifikator TOF-a. NOTCH1 je uključen u vaskularizaciju tkiva i najčešće je mjesto genetičkih varijacija povezanih s TOF-om, što čini 7% svih slučajeva TOF. TBX1 eksprimira progenitore uključene u razvoj desne strane srca. Delecije hromosomske regije 22q11 gena TBX1 nađene su u 17% slučajeva TOF-a. Ekspresija gena FLT4 dovodi do receptora tri faktora rasta vaskularnog endotela (VEGFR-3) koji pomaže vaskularizaciju. Mutacije ovog gena povezane su sa TOF-om, u oko 2,4% svih slučajeva. FOXC2 je još jedan gen uključen u razvoj srčanog sistema. Mutacije ovog gena uzrokuju nefunkcionalni limfni sindrom i TOF. GATA4 podstiče razvoj srca pomažući u povećanju proizvodnje kardiomiocita. Mutacije ovog gena javljaju se u različitim porodičnim slučajevima TOF-a koji često traju 2-3 generacije. FLNA je protein kodiran istoimenim genom koji se uvezuje aktinskim filamentima u mreže u citoplazmi i pomaže da se usidre membranski proteini za aktinski citoskelet. Nađeno je da mutacije ovog gena uzrokuju TOF kod nekih pacijenata. Faktori okruženja za koje je proučeno da mogu biti povezani sa TOF uključuju:
Konzumacija alkohola kod majke: Tokom embrionskog razvoja, mnogi sistemi obrade i filtracije u tijelu nisu u potpunosti razvijeni. Fetusno tijelo nije u stanju da obradi alkohol kao odrasli, što može dovesti do nepravilnog razvoja, uključujući kardiogenezu. Iako nisu pronađeni uvjerljivi dokazi između efekata konzumacije alkohola i TOF-a, konzumacija alkohola kod majke viđena je kod različitih pacijenata sa TOF. Pušenje kod majke: Pušenje kod majke povezano je s raznim komplikacijama na fetusu, kao što su prijevremeni porođaj i niska porođajna težina, što može dovesti do TOF-a. U poznatoj studiji Baltimore-Washington, objavljeno je da više puši od jednog pakovanja dnevno u trudnoći bilo je povezano s dvije specifične srčane deformacije, obje simtomi TOF-a: plućna stenoza i transpozicija sa VSD-om. Dijabetes majke: Dijabetes majke, dijabetes melitus i gestacijski dijabetes su dobro poznati faktori rizika od koronarne bolesti fetusa, uključujući TOF. Pokazalo se da dijabetes majke povećava rizik od kardiovaskularnih deformacija, odnosno transpozicije velikih arterija, jedne od četiri deformacije u TOF. Studije su također ispitivale povećava li dijabeteski rizik od malformacija ili loše regulacije šećera i otkrile su da regulacija šećera ne utiče značajno na srčane malformacije. Retrospektivne studije pokazale su da majke dijabetičarke s dobrom kontrolom glukoze i dalje zadržao povišeni rizik od CHD. Rubeola: je okarakterisana kao blaga, zarazna virusna bolest sa često nezapaženim posljedicama. Uočeno je da infekcija rubeolom u prvom tromjesečju uzrokuje različite fetusne malformacije, uključujući TOF. Dob majke: Starije majke, posebno nakon 35 godina, mogu imati različite rizike za trudnoću, zbog postojećih komorbiditeta, kao što su hipertenzija, dijabetes, hipotireoza i krvno srodstvo. Ovi faktori rizika mogu uticati na razvoj fetusa i dovesti do različitih stanja, kao što su CHD (uključujući TOF), Downov sindrom i autizam.
Embriološke studije pokazuju da prednja neusklađenost aortnoplućnog septuma rezultira kliničkom kombinacijom defekt komorske pregrade (VSD), plućnom stenozom, i prepletene aorte. Hipertrofija desne komore razvija se progresivno od otpora na protok krvi kroz izlazni trakt desne komore.
Patofiziologija
Kod zdravih osoba, srce se razvija oko 20. dana gestacije, kada se vanjske endokardne cijevi spajaju u jednu srčanu cijev. Nakon toga, srčana cijev počinje da se savija, razvijajući se u pretkomore i komore. Desna komora je dominantna prije rođenja, prima 65% venskog povratka u srce i glavni je faktor koji doprinosi protoku krvi u donjem dijelu tijela, posteljici i plućima. Iako je tačan uzrok TOF-a nepoznat, uočena je povezanost da prednja devijacija infundibulskog septuma što dovodi do neusklađenog VSD-a, s glavnom aortom koja uzrokuje naknadnu opstrukciju desne komore.
Različiti faktori, kao što je plućna stenoza također mogu doprinijeti opstrukciji odljeva iz desne komore. Tokom tet uroka, fiziološki bi se uočilo smanjenje sistemskog vaskularnog otpora ili povećanje plućnog otpora.
Glavni anatomski defekt kod TOF je prednja devijacija plućnog izlaznog septuma. Ovaj defekt rezultira sužavanjem izlaznog trakta desne komore (RVOT), uvrtanjem aorte i VSD-om.
thumb|Srce sa Fallotovom tetralogijom A: Plućna stenoza; B: Uvrnuta aorta; C: Defekt komorske pregrade (VSD); D: Hipertrofija desne komore thumb|Normalno srce Stanje Opis Pućna infundibulumska stenoza Suženje izlaznog trakta desne komore. Može se javiti na plućnom zalisku (zalisnička stenoza) ili neposredno ispod plućnog zaliska (infundibulumska stenoza). Infundibulumska plućna stenoza je uglavnom uzrokovana prekomjernim rastom zida srčanog mišića (hipertrofija septotjemenih trabekula), međutim, vjeruje se da su uzrok i događaji koji dovode do formiranja glavne aorte. Plućna stenoza je glavni uzrok malformacija, dok ostale povezane malformacije djeluju kao kompenzacijski mehanizmi za plućnu stenozu. The degree of stenosis varies between individuals with TOF and is the primary determinant of symptoms and severity. This malformation is infrequently described as sub-pulmonary stenosis or subpulmonary obstruction.Zapletena aortaAortni zalistak s bikomorskom vezom, odnosno nalazi se iznad ventrikulskog septujmskog defekta i povezan je i sa desnom i sa lijevom komorom. Stepen u kojem je aorta pričvršćena za desnu komoru naziva se stepenom "preklapanja". Korijen aorte može biti pomaknut prema naprijed (anteriorno) ili direktno iznad septumskog defekta, ali je uvijek abnormalno smješten desno od korijena plućne arterije. Stepen nadjačavanja je izuzetno varijabilan, sa 5–95% povezanošću zaliska sa desnom komorom. Defekt komorske pregrade (VSD) Rupa između dvije donje komore (ventrikule) srca. Defekt je usredsređen oko najgornjeg aspekta komorske septe (izlazne pregrade), a u većini slučajeva je pojedinačni i veliki. U nekim slučajevima, zadebljanje septuma (hipertrofija septuma) može suziti rubove defekta.Gatzoulis MA, Webb GD, Daubeney PE. (2005) Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart Disease. Churchill Livingstone, Philadelphia. . Hipertrofija desne komoreDesna srčana komora je mišićavija nego normalno, što uzrokuje karakterističan izgled u obliku čizme (coeur-en-sabot), što se vidi na rendgenskom snimku grudnog koša. Zbog nepravilnog rasporeda vanjskog komorskog septuma, zid desne komore povećava dimenzija kako bi se riješio povećane opstrukcije desnog izlaznog trakta. Općenito se slažu da je ova karakteristika sekundarna anomalija, jer se nivo hipertrofije povećava s godinama.
thumb|Primjer Fallotove tetralogije (iz UCT Pathology Learning Centre)
Postoje anatomske varijacije između srca osoba sa Fallotovom tetralogijom. Prije svega, stepen opstrukcije izlaznog trakta desne komore varira između pacijenata i općenito određuje kliničke simptome i progresiju bolesti. Pretpostavlja se da ovo proizlazi iz nejednakog rasta aortnoplućne pregrade (poznatog kao plućni izlazni septum). Aorta je prevelika, tako da ga "nadilazi", a to "krade" iz plućne arterije, koja je stoga stenozirana. Ovo onda sprečava zatvaranje zida komore, dakle VSD, što povećava pritiske na desnoj strani, i tako desna komora postaje veća da se nosi sa opterećenjem.
Dodatne anomalije
Osim toga, Fallotova tetralogija može se pojaviti s drugim anatomskim anomalijama, uključujući: stenoza lijeve plućne arterije, u 40% bikuspidni plućni zalistak, u 60% desnostrani luk aorte, u 25% anomalije srčane arterije, u 10%