Kaheksija (grč. κακός – kakos = loš + ἕξις – hexis = stanje) je složen sindrom povezan s osnovnom bolešću koja uzrokuje kontinuirani gubitak mišića koji se ne poništava u potpunosti s nutritivnim suplementacijama. Niz bolesti može uzrokovati kaheksiju, najčešće kancer, kongestivno zatajenje srca, hronična opstruktivna plućna bolest, hronična bolest bubrega i AIDS . Sistemska upala iz ovih stanja može uzrokovati štetne promjene u metabolizmu i sastavu tijela. Za razliku od gubitka težine zbog neadekvatnog unosa kalorija, kaheksija uzrokuje uglavnom gubitak mišića umjesto gubitka masti. Dijagnoza kaheksije može biti teška zbog nedostatka dobro utvrđenih dijagnostičkih kriterija. Kaheksija se može poboljšati liječenjem osnovne bolesti, ali drugi pristupi liječenju imaju ograničenu korist. Kaheksija je povezana sa povećanom smrtnošću i lošim kvalitetom života.
Uzroci Kaheksija može biti uzrokovana različitim medicinskim stanjima, ali je najčešće povezana sa završnom fazom karcinoma, poznatom kao "kaheksija raka". Oko 50% svih pacijenata oboljelih od raka pati od kaheksije. Oni sa rakom gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta i gušterače imaju najveću učestalost razvoja kaheksičnih simptoma. Prevalencija kaheksije raste u naprednijim fazama i procjenjuje se da pogađa 80% pacijenata s terminalnim rakom.
Kongestivno zatajenje srca, AIDS, hronična opstruktivna bolest pluća i hronična bolest bubrega su druga stanja koja često uzrokuju kaheksiju. Kaheksija također može biti posljedica uznapredovalih stadijuma cistaste fibroze, multiple skleroze, bolesti motornih neurona, Parkinsonove bolesti, demencija, tuberkuloze , multiple sistemske atrofije, trovanja živom, Crohnove bolesti, tripamozomijaze, reumatoidnog artritisa i celijakije, kao i drugih sistemskih bolesti.
Mehanizam Tačan mehanizam u kojem ove bolesti uzrokuju kaheksiju je slabo shvaćen i vjerovatno je multifaktorski s uključenim višestrukim putevima bolesti. Čini se da upalni citokini imaju centralnu ulogu uključujući faktor nekroze tumora (TNF) (koji se također naziva 'kaheksin' ili 'kahektin'), interferon gama i interleukin 6. Pokazalo se da TNF ima direktan katabolički učinak na skeletne mišiće i masno tkivo preko ubikvitinskoproteasomskog puta. Ovaj mehanizam uključuje stvaranje reaktivnih vrsta kisika, što dovodi do povećanja transkripcijskog faktora NF-κB. NF-κB je poznati regulator gena koji kodiraju citokine i citokinske receptore. Povećana proizvodnja citokina izaziva proteolizu i razgradnju miofibrilaskih proteina. Sistemska upala također uzrokuje smanjenu sintezu proteina kroz inhibiciju Akt/mTOR puta.
Iako mnoga različita tkiva i tipovi ćelija mogu biti odgovorni za povećanje cirkulirajućih citokina, dokazi ukazuju da su sami tumori važan izvor faktora koji mogu potaknuti kaheksiju kod raka. Molekule izvedene iz tumora, kao što su faktor mobilizacije lipida, faktor induciranja proteolize i protein koji odvajaju mitohondrije mogu izazvati degradaciju proteina i doprinijeti kaheksiji. Nekontrolirana upala u kaheksiji može dovesti do povećane stope metabolizma u mirovanju, dodatno povećavajući potrebe za proteinima i izvorima energije.
Također postoje dokazi o promjenama u kontrolnim petljama hranjenja u kaheksiji. Visoki nivoi leptina, hormona koji luče adipociti, blokiraju oslobađanje neuropeptida Y, koji je najmoćniji stimulativni peptid u hipotalamusnoj oreksogenoj mreži, vodeći do smanjenog unosa energije uprkos visokoj metaboličkoj potražnji za nutrijentima.
Dijagnoza Dijagnostičke smjernice i kriteriji su tek nedavno predloženi, uprkos prevalenci kaheksije i različitim kriterijima, primarne karakteristike kaheksije uključuju progresivno iscrpljivanje mišićne i masne mase, smanjen unos hrane, abnormalni metabolizam ugljikohidrata, proteina i masti, smanjen kvalitet života i povećano fizičko oštećenje.
Historijski gledano, promjene tjelesne težine korištene su kao primarni pokazatelj kaheksije, uključujući nizak indeks tjelesne mase i nevoljni gubitak težine od više od 10%. Samo korištenje težine ograničeno je prisustvom edema, tumorske mase i visokom prevalencom gojaznosti u općoj populaciji.. Kriteriji zasnovani na težini ne uzimaju u obzir promjene u sastavu tijela, posebno gubitak nemasne tjelesne mase.
U pokušaju da se uključi šira procjena tereta kaheksije, predloženi su dijagnostički kriteriji koji koriste procjene laboratorijskih metrika i simptoma, pored težine. Kriteriji su uključivali gubitak težine od najmanje 5% u 12 mjeseci ili nizak indeks tjelesne mase (manje od 22 kg/m2) s najmanje tri od sljedećih karakteristika: smanjenje mišića snaga, umor, anoreksija, nizak indeks mase bez masti ili abnormalna biohemija (povećani upalni markeri, anemija, nizak albumin u serumu). Kod pacijenata sa rakom, kaheksija se dijagnosticira zbog nenamjernog gubitka težine od više od 5%. Za pacijente s rakom s indeksom tjelesne mase manjim od 20 kg/m2, kaheksija se dijagnosticira nakon nenamjernog gubitka težine više od 2%. Dodatno, može se dijagnosticirati putem sarkopenije, ili gubitka mase skeletnih mišića.
Laboratorijski markeri se koriste za procjenu osoba s kaheksijom, uključujući albumin, prealbumin, C-reaktivni protein ili hemoglobin. Međutim, laboratorijske metrike i granične vrijednosti nisu standardizirane za različite dijagnostičke kriterije. Reaktant akutne faze (IL-6, IL-1b, faktor nekroze tumora-a, IL-8, interferon-g) se ponekad mjere, ali imaju slabu korelaciju s ishodima. Ne postoje biomarkeri za identifikaciju ljudi s rakom koji mogu razviti kaheksiju. U nastojanju da se bolje klasifikuje ozbiljnost kaheksije, predloženo je nekoliko sistema bodovanja uključujući Cachexia Staging Score (CSS) i Cachexia Score (CASCO). CSS uzima u obzir gubitak težine, subjektivno izvještavanje o funkciji mišića, statusu performansi, gubitku apetita i laboratorijskim promjenama kako bi se pacijenti kategorizirali u nekaheksiju, prekaheksiju, kaheksiju i refraktornu kaheksiju. Cachexia SCOre (CASCO) je još jedan potvrđeni rezultat koji uključuje procjenu gubitka tjelesne težine i sastava, upale, metaboličkih poremećaja, imunosupresije, fizičkih performansi, anoreksije i kvalitete života.
Procjena promjena u sastavu tijela ograničena je poteškoćama u mjerenju mišićne mase i zdravlja na neinvazivan i isplativ način. Snimanje s kvantificiranjem mišićne mase je istraživano uključujući analizu bioelektrične neovisnosti, CT, dvoenergetsku rendgensku apsorpciometriju (DEXA) i magnetnu rezonancu, ali se ne koriste široko.
Definicija Identifikacija, liječenje i istraživanje kaheksije historijski su bili ograničeni nedostatkom široko prihvaćene definicije kaheksije. Godine 2011, međunarodna konsenzus grupa usvojila je definiciju kaheksije kao „multifaktorskog sindroma definiranog kontinuiranim gubitkom skeletne mišićne mase (sa ili bez gubitka masne mase) koji se može djelimično, ali ne i potpuno poništiti konvenciojskom nutritivnom podrškom."
Kaheksija se razlikuje od gubitka težine zbog pothranjenosti od malabsorpcije, anoreksije nervoze ili anoreksije zbog velikog depresivnog poremećaja. Gubitak težine zbog neadekvatnog unosa kalorija općenito uzrokuje gubitak masti prije gubitka mišića, dok kaheksija uzrokuje pretežno gubitak mišića. Kaheksija se takođe razlikuje od sarkopenije ili gubitka mišića koji je povezan sa starenjem, iako oni često koegzistiraju.
Tretman
Liječenje kaheksije ovisi o osnovnom uzroku, općoj prognozi i potrebama oboljele osobe. Najefikasniji pristup kaheksiji je liječenje osnovnog procesa bolesti. Primjer je smanjenje kaheksije od AIDS-a visoko aktivna antiretrovirusna terapija. Međutim, to često nije moguće ili možda neadekvatno da se preokrene sindrom kaheksije kod drugih bolesti. Pristupi za ublažavanje gubitka mišića uključuju vježbe, nutritivne terapije i lijekove.
Vježba
Terapija koja uključuje redovnu fizičku vježbu može se preporučiti za liječenje kaheksije zbog pozitivnih učinaka vježbe na skeletne mišiće, ali postojeći dokazi ostaju nesigurni u pogledu njezine učinkovitosti, prihvatljivosti i sigurnosti za pacijente s rakom. Randomizirana kontrolirana ispitivanja su potrebna kako bi se bolje utvrdilo može li vježbanje poboljšati kaheksiju kod širokog spektra tipova raka. Pojedinci s kaheksijom općenito prijavljuju nizak nivo fizičke aktivnosti i malo njih se bavi rutinskim vježbanjem, zbog niske motivacije za vježbanje i uvjerenja da vježbanje može pogoršati njihove simptome ili uzrokovati štetu.
Lijekovi Lijekovi za stimulaciju apetita koriste se za liječenje kaheksije, kako bi se povećao unos hrane, ali nisu efikasni u zaustavljanju trošenja mišića i mogu imati štetne nuspojave. Stimulansi apetita uključuju glukokortikoid, kanabinoid ili progestin, kao što je megestrol acetat. Antiemetici kao što su 5-HT3 antagonisti se takođe obično koriste kod kaheksije raka ako je mučnina istaknuti simptom.
Anabolički-androgeni steroid poput oksandrolona mogu biti korisni kod kaheksije, ali se njihova upotreba preporučuje najviše dvije sedmice jer duže trajanje liječenja povećava nuspojave. Iako su preliminarne studije sugerirale da bi talidomid mogao biti koristan, Cochraneov pregled nije pronašao dokaze za donošenje informirane odluke o upotrebi ovog lijeka kod pacijenata s rakom s kaheksijom.
Prehrana Povećana brzina metabolizma i supresija apetita uobičajena kod kaheksije mogu dovesti do gubitka mišića. Studije koje koriste suplementaciju proteina bogate kalorijama sugeriraju da se može postići barem stabilizacija težine, iako su poboljšanja nemasne tjelesne mase imala nije uočeno u ovim studijama.
Dodaci Ispitivano je davanje egzogenih aminokiselina da služe kao metaboličko gorivo koje štedi proteine tako što obezbeđuje supstrate i za mišićni metabolizam i glukoneogenezu. Aminokiseline razgranatog lanca leucin i valin mogu imati potencijal da inhibiraju prekomjernu ekspresiju puteva razgradnje proteina. Aminokiselina glutamin je korištena kao komponenta oralnih suplemenata za poništavanje kaheksije kod ljudi s uznapredovalim rakom ili HIV/AIDS.
β-hidroksi β-metilbutirat (HMB) je metabolit leucina koji djeluje kao signalna molekula za stimulaciju sinteze proteina. Studije su pokazale pozitivne rezultate za hroničnu plućnu bolest, frakturu kuka i kaheksiju povezanu sa AIDS-om i rakom. Međutim, mnoge od ovih kliničkih studija koristile su HMB kao komponentu kombinovanog tretmana sa glutaminom, argininom, leucinom, višim proteinima u ishrani i/ili vitaminima, što ograničava procjenu efikasnosti samog HMB.
Epidemiologija Nedostaju tačni epidemiološki podaci o prevalenciji kaheksije zbog promjenjivih dijagnostičkih kriterija i nedovoljne identifikacije osoba s ovim poremećajem.. Procjenjuje se da kaheksija od bilo koje bolesti pogađa više od pet miliona ljudi u Sjedinjenim Državama. Prevalencija kaheksije raste i procjenjuje se na oko 1% populacije. Prevalencija je niža u Aziji, ali zbog veće populacije predstavlja sličan teret. Kaheksija je također značajan problem u Južnoj Americi i Africi.
Najčešći uzroci kaheksije u Sjedinjenim Državama prema populacijskoj prevalenci su: hronična opstruktivna bolest pluća (KOPB), zatajenje srca, kaheksija raka, hronična bolest bubrega. Prevalencija kaheksije kreće se od 15-60% među ljudima s rakom, povećavajući se na procijenjenih 80% kod terminalnog karcinoma. Ovaj široki raspon se pripisuje razlikama u definiciji kaheksije, varijabilnosti u populaciji raka , i vrijeme postavljanja dijagnoze. Iako je prevalencija kaheksije među osobama s KOPB ili srčanom insuficijencijom niža (procjenjuje se na 5% do 20%), veliki broj ljudi s ovim stanjima dramatično povećava ukupno opterećenje kaheksijom.