thumb| Patofiziologija embolije amnionske tekućine Embolija amnionske tekućine (AFE) je po život opasno porođajno (opstetričko) hitno stanje u kojem amnionska tekućina ulazi u krvotok majke, izazivajući ozbiljnu reakciju koja rezultira kardiorespiratornim (srčanim i plućnim) kolapsom i masivnim krvarenjem (koagulopatija).[subscription required]* Stopa pojavljivanja je 1/20.000 porođaja i čini 10% svih smrtnih slučajeva majki. Znaci i simptomi Embolija amnionskom tekućinom se sumnja kada žena koja porađa doživi vrlo iznenadnu nedovoljnu opskrbu kisikom u tjelesnim tkivima, nizak krvni pritisak i obilno krvarenje zbog defekta u koagulaciji krvi.

Znaci i simptomi embolije amnionskom tekućinom mogu se razlikovati od osobe do osobe, ali uključuju sistemsko zahvaćenost više organskih sistema. Često se pacijentica može javiti s kašljem zbog oslobađanja bradikinina, upalnog markera koji se oslobađa tokom bolova i koji uzrokuje anafilaktoidnu reakciju. Kašalj zatim može napredovati do dispneje i kratkoće daha ili otežanog disanja, zbog vazokonstrikcija plućnih arteriola, što otežava protok zraka. Ovaj smanjeni protok zraka dovest će do smanjenja dotoka kisika u tkiva kako bi se iz krvi uklonio ugljični dioksid. Srce će pokušati kompenzirati ubrzavanjem i izazivanjem tahikardije ili ubrzanog rada srca kod majke. Fetus će reagirati na promjene kod majke, ako je još u porođaju, pokazujući tahikardiju i usporavanje u krivulji otkucaja srca fetusa. Tada će se registrovati kao nisko očitanje pulsne oksimetrije kada je izvrši zdravstveno osoblje i rezultiraćom hipoksijom).

Najčešće će pacijenti iskusiti hipotenziju ili nizak krvni pritisak zbog raširene upale i pojave anafilakse.

Kako se amnionska tečnost nakuplja u plućima, pacijentica može početi pokazivati znakove plućne hipertenzije, zbog toga što tečnost blokira protok krvi u plućima i smanjuje kisik. Kako embolija amnionske tečnosti napreduje, posljednja faza prije kardiovaskularnog kolapsa uključuje krvarenje ili gubitak velike količine krvi. To dovodi do prekomjerne aktivacije kaskade koagulacije, stvarajući prekomjernu proizvodnju krvnih ugrušaka s nemogućnošću razgradnje, što rezultira DIC-om ili diseminiranom unutarvaskularnom koagulacijom.

Uzroci i patofiziologija Postoji nekoliko pretpostavljenih načina koji mogu uzrokovati emboliju amnionskom tekućinom. Prvi od njih uključuje ideju da kombinacija jednog od sljedećih faktora, uključujući težak porođaj, abnormalnu posteljicu i traumu abdomena carskim rezom ili drugim hirurškim instrumentima, uništava barijeru koja postoji od majčine do fetusne tekućine. Poremećaj zatim uzrokuje nakupljanje hidrostatičkog i onkotskog pritiska, što dovodi do curenja fetusne tekućine u majčinu cirkulaciju. Ova tečnost se zatim prenosi kroz vene do gornje šuplje vene, desne pretkomore i dalje do desne komore, na kraju ušavši u plućnu arteriju i šireći se kroz plućni krug. To uzrokuje nakupljanje tečnosti u alveolama pluća i povećan pritisak koji dodatno opterećuje srce. Ovo dovodi do plućne hipertenzije koja uzrokuje zatajenje desne komore srca, što dovodi do kardiovaskularnog kolapsa.

Druga škola mišljenja je da niz upalnih markera u amnionskoj tečnosti uzrokuje široko rasprostranjenu upalnu aktivaciju u krvi kroz majčinu cirkulaciju. Ovo uzrokuje intenzivan plućni vazospazam koji dovodi do disregulacije plućne cirkulacije, što uzrokuje neuspjeh u sistemskoj cirkulaciji. Ovu školu mišljenja podržava studija koja je pokazala da amnionska tečnost može aktivirati komplement. Osim toga, druga studija je pokazala da su nivoi aktivnosti inhibitora C1-esteraze, ključnog regulatora sistema komplementa, značajno smanjeni kod pacijenata s embolijom amnionske tekućine u poređenju s kontrolnim ženama.

Nadalje, amnionska tekućina sadrži daljnje elemente poput tkivnog faktora i drugih faktora zgrušavanja koji dovode do hiperkoagulabilnog stanja ili dosljednog razvoja i stvaranja krvnih ugrušaka u tijelu s nemogućnošću njihove razgradnje. Ovo hiperkoagulabilno stanje pojačano je smanjenim nivoima inhibitora C1- esteraze jer je ovaj protein primarni inhibitor Faktor XI Faktora XIa i Faktora XII u kaskadi zgrušavanja, a pokazalo se da je nedostatak povezan s povećanim rizikom od venske tromboembolije. Ovo dovodi do posljedica DIC ili diseminirana intravaskularna koagulacije. DIC kod embolije amnionske tekućine često je povezan sa hiperfibrinolizom, koja je vjerovatno posljedica povišenog aktivatora tkivnog plazminogena (tPA) i smanjenog ukupnog inhibitor fibrinolize aktiviranog trombinom (TAFI).

Također se pretpostavlja da se endotelin, snažan vazokonstriktor, pojačano regulira tokom embolije amnionske tekućine u majčinoj cirkulaciji. Ovaj endotelin djeluje antagonistički na krvne sudove, uzrokujući intenzivnu vazokonstrikciju. To dovodi do preuskih krvnih sudova koji prekidaju dotok krvi u pluća i srce, što rezultira kardiorespiratornim kolapsom.

Faktori rizika Pojava embolije amnionske tekućine nije lahko definirana jer je spontani događaj i nema utvrđenu progresiju. Međutim, najpoznatiji je slučaj da se javlja uz carski rez, težak vaginski porođaj i nekoliko sati nakon završetka porođaja.

Neki od faktora rizika za emboliju amnionskom tečnošću uključuju:

Napredna dob majke tokom porođaja Prethodna historija carskog reza Poznata historija eklampsije ili preeklampsije u prethodnoj ili tadašnjoj trudnoći Višegestatijska trudnoća Prethodna ili ppstojeća trauma abdomena Hipertenzija placenta previa ili bilo koja abnormalna placenta implantacija Gestacijska hipertenzija ili diabetes mellitus Ruptura maternice Vakuumski potpomognut porođaj Abrupcija posteljice Amnioinfuzija

Metoda kojom se inducira porođaj, čini se, također ima ulogu u riziku od embolije amnionske tekućine. Indukcija vaginskim prostaglandinom E2 smatrana je značajno povećanjem relativnog rizika od pojave embolije amnionske tekućine kod majke u porođaju.

Međutim, općenito, bilo koja metoda indukcije porođaja, uključujući hiruršku indukciju, umjetno pucanje membrana ili oksitocin se smatra faktorom koji povećava rizik od embolije amnionske tekućine tokom porođaja.

Muški fetusi i fetusi niske porođajne težine također predstavljaju povećan rizik za majke.

Dijagnoza Da bi se dijagnosticirala embolija amnionske tekućine, potrebno je prisustvo nekoliko važnih faktora:

Hipoksija Hipotenzija Akutno teško krvarenje Javlja se tokom porođaja ili do 30 minuta nakon porođaja

Da bi se dijagnosticirala embolija amnionske tekućine, odmah se mora uzeti arterijski plin u krvi (ABG) kako bi se utvrdio acidobazni status. ABG treba da pokaže nizak pH i povećane nivoe PCO2 što je u skladu sa respiratornom acidozom. Kontinuirana očitavanja pulsne oksimetrije također će odrediti nivo hipoksije i kakve su potrebe za kisikom.

Također treba prikupiti rezultate koagulacije. Posebnu pažnju treba posvetiti PT (protrombinsko vrijeme) i PTT (parcijalno tromboplastinsko vrijeme). Ako se koriste faktori koagulacije, PT će biti produženo, a PTT može biti normalan ili produžen.

Također treba naručiti tip i skrining u slučaju da je potrebna transfuzija krvnih produkata u slučaju krvarenja.

Biomarkeri Postoji nekoliko biomarkera za koje se kaže da mogu utvrditi hoće li se AFE pojaviti ili se dogodio, uključujući:

Protein-1 koji veže faktor rasta sličan insulinu (ILGFBP-1) može se otkriti u amnionskoj tekućini i ako procuri u majčinu cirkulaciju može se izmjeriti jer ima visoku senzitivnost za otkrivanje kršenja u majčinsko-fetusnoj cirkulaciji. Nivoi C3 i C4 - značajno niski kod embolije amnionske tečnosti Tumorski markeri prisutni kod određenih karcinoma poput CEA (kancerogeni embrionalni antigen) i CA-125 također se nalaze u velikim količinama u amnionskoj tečnosti

Liječenje i upravljanje Prilikom rada s pacijenticom s embolijom amnionske tečnosti, stabilizacija je prva linija djelovanja. Ako je pacijentoci potreban kisik, treba ga davati putem maske za rebrisanje visokog protoka. Ako je nestabilna i ne može primati kisik putem maske za rebrisanje visokog protoka ili nazalne kanile, tada treba poduzeti korake za podršku pacijentici putem endotrahealne cijevi i staviti ga na ventilator.

Pacijentici s rizikom od kardiovaskularnog kompromisa zbog vazodilatacije krvnih sudova u kasnoj fazi treba dati fenilefrin za vazokonstrikciju arterija i podizanje krvnog pritiska, kako bi se spriječila perzistentna hipotenzija Zbog prirode AFE kao reakcije slične anafilaksiji, treba dati i adrenalin. Ako dođe do krvarenja, transfuzija koncentriranih eritrocita se daje odmah kako bi se spriječile daljnje komplikacije. U slučaju DIC-a, rekombinantni aktivirani faktor VIIa je brz način za rješavanje ovog problema. Inhibitor serinske proteinaze FOY i aprotinin su također korišteni za liječenje DIC-a kod AFE-a.

Uspješna upotreba heparina u ovim slučajevima mogla bi se pripisati ne samo tome što je antikoagulans koristan u liječenju DIC-a, već i njegovoj sposobnosti da pojača aktivnost c1-esteraze, čime se smanjuje aktivacija komplementa i upala. Izvještaj o slučaju objavljen 2015. godine također je dokumentirao uspješnu upotrebu koncentrata inhibitora c1 esteraze u liječenju embolije amnionske tekućine.

Izvještaj o slučaju embolije amnionske tekućine objavljen u A & A Practice Journal 2020. godine otkrio je da kada se milrinon primjenjuje kao aerosol, dolazi do selektivne plućne vazodilatacije bez značajnih promjena srednjeg arterijskog pritiska ili sistemskog vaskularnog otpora; ako se koristi odmah nakon embolije amnionskom tečnošću, inhalirani milrinon može ublažiti plućnu vazokonstrikciju.

Epidemiologija Embolija amnionske tečnosti je vrlo rijetka i učestalost javljanja je 1 slučaj na 20.000 porođaja. Iako rijetka, čini 10% svih smrtnih slučajeva majki.

Historija Ova rijetka komplikacija zabilježena je sedamnaest puta prije 1950. godine. Komplikaciju je prvobitno opisao J. R. Meyer 1926. godine na Univerzitetu u Sao Paulu. Studija slučaja osam autopsija trudnica koje su iznenada umrle tokom porođaja, koju su proveli Clarence Lushbaugh i Paul Steiner 1941. godine, omogućila je široko prepoznavanje dijagnoze unutar medicinske zajednice i na kraju je ponovo objavljena kao prekretnički rad u Journal of the American Medical Association.

Reference

Kategorija:Komplikacije porođaja i poroda Kategorija:Patologija trudnoće, porođaja i babinja Kategorija:Akušerstvo Kategorija:Ginekologija