Veliko za gestacijsku dob (LGA) je termin koji se koristi za opisivanje dojenčadi koja se rađa s abnormalno velikom težinom, posebno u 90. percentilu ili više, u poređenju s drugim bebama iste razvojne dobi. Makrosomija je sličan termin koji opisuje prekomjernu porođajnu težinu, ali se odnosi na apsolutnu mjeru, bez obzira na gestacijsku dob. Tipično, prag za dijagnosticiranje makrosomije je tjelesna težina između 4000 i 4500 g ili više, izmjerena pri rođenju, ali postoje poteškoće u postizanju univerzalnog dogovora o ovoj definiciji.
Procjena dojenčeta na makrosomiju ili LGA može pomoći u identifikaciji rizika povezanih s njegovim rođenjem, uključujući komplikacije pri porođaju i roditelja i djeteta, potencijalne dugoročne zdravstvene komplikacije djeteta i smrtnost dojenčadi.
Znaci i simptomi Fetusna makrosomija i LGA često se ne manifestiraju primjetnim simptomima kod pacijenta. Važni znakovi uključuju veliku visinu fundusa (veličinu maternice) i prekomjernu amnionsku tekućinu (polihidramnion). Visina fundusa maternice može se mjeriti od vrha maternice do pubične kosti i ukazuje na to da je novorođenče vjerovatno velike zapremine. Prekomjerna količina amnionske tečnosti ukazuje na to da je količina urina fetusa veća od očekivane, što ukazuje na veću bebu od normalne; neki simptomi prekomjerne količine amnionske tečnosti uključuju:
kratkoća daha oticanje donjih ekstremiteta i trbušnog zida neugodnost ili kontrakcije maternice nepravilan položaj fetusa, kao što je karlični položaj.
Komplikacije LGA ili makrosomski porođaji mogu dovesti do komplikacija i za majku i za dojenče.
Komplikacije kod dojenčadi Uobičajeni rizici kod LGA beba uključuju distociju ramena, nizak nivo šećera u krvi, povrede brahijalnog pleksusa, metatarsus adductus, subluksacija kuka i talipes calcaneovalgus, zbog intrauterusne deformacije. Distocija ramena nastaje kada djetetovo rame pritisne majčinu pubičnu simfizu tokom porođaja. Novorođenčad s distocijom ramena izložena je riziku od privremenog ili trajnog oštećenja živaca u bebinoj ruci ili drugih povreda poput frakture. I povećana porođajna težina i dijabetes kod gestacijskog roditelja su nezavisni faktori rizika za koje se smatra da povećavaju rizik od distocije ramena. Kod žena bez dijabetesa, distocija ramena se javlja u 0,65% slučajeva kod beba koje teže manje od 8 lb 13 oz g, u 6,7% slučajeva kod beba koje teže od 8 do 9 lb 15 oz g i u 14,5% slučajeva kod beba koje teže više od 9 lb 15 oz g. Kod žena sa dijabetesom, distocija ramena se javlja u 2,2% slučajeva kod beba koje teže manje od 8 lb 13 g, u 13,9% slučajeva kod beba koje teže od 8 do 9 lb 15 g, i u 52,5% slučajeva kod beba koje teže više od 9 lb 15 g. Iako veće bebe imaju veći rizik od distocije ramena, većina slučajeva distocije ramena se javlja kod manjih beba jer se rađa mnogo više beba male i normalne veličine nego beba velikih dimenzija.
Bebe s niskim šećerom u krvi (LGA) imaju veći rizik od hipoglikemije u neonatusnom periodu, neovisno o tome ima li majka dijabetes.] Hipoglikemija, kao i hiperbilirubinemija i policitemija, nastaju kao posljedica hiperinsulinemije kod fetusa.
Visoka porođajna težina može dugoročno uticati na bebu, jer su studije pokazale povezanost s povećanim rizikom od prekomjerne težine, gojaznosti i dijabetesa tipa 2 diabetes mellitus. Studije su pokazale da se dugoročni rizik od prekomjerne težine udvostručuje kada je porođajna težina veća od 4.000 g. Rizik od dijabetesa melitusa tipa 2 u odrasloj dobi je 19% veći kod beba koje teže više od 4.500 g pri rođenju u poređenju s onima čija je porođajna težina između 4.000 g i 4.500 g.
Komplikacije trudnice Komplikacije trudnice uključuju: hitan carski rez, postporođajno krvarenje i opstetrička ozljeda anusnog sfinktera. U poređenju s trudnoćama bez makrosomije, trudnice koje rađaju novorođenčad težine između 4.000 i 4.500 grama imaju dvostruko veći rizik od komplikacija, a one koje rađaju djecu težinu preko 4.500 grama imaju tri puta veći rizik. thumb|Shematski prikaz faktora rizika za makrosomiju/LGA i povezanih komplikacija.
Uzroci Pokazalo se da više faktora povećava vjerovatnoću makrosomije kod novorođenčadi, uključujući postojeću gojaznost, dijabetes ili dislipidemiju majke, gestacijski dijabetes, postporođajnu trudnoću, prethodnu historiju makrosomskog porođaja, genetiku i druge faktore.
Faktori rizika
Majčinski dijabetes Jedan od primarnih faktora rizika za porođaje s LGA i makrosomiju je loše kontroliran dijabetes majke, posebno gestacijski dijabetes (GD), kao i prethodno postojeći tip 2 diabetes mellitus (DM). Rizik od makrosomskog fetusa je tri puta veći kod majki sa dijabetesom nego kod majki bez dijabetesa.
Majčinska gojaznost Gojaznost prije trudnoće i povećanje tjelesne težine majke iznad preporučenih vrijednosti tokom trudnoće su drugi ključni faktori rizika za makrosomiju ili LGA kod novorođenčadi. Dokazano je da, iako su majčina gojaznost i gestacijski dijabetes nezavisni faktori rizika za LGA i makrosomiju, mogu djelovati sinergijski, s još većim rizikom od makrosomije kada su oba prisutna.
Genetika Genetika također može imati ulogu u rađanju LGA djeteta, a uočeno je da viši i teži roditelji imaju tendenciju da imaju veće bebe. Genetički poremećaji prekomjernog rasta (npr. Beckwith-Wiedemannov, Sotosov, Perlmanov, Simpson-Golabi-Behmelov sindrom) često su karakterizirani makrosomijom.
Ostali faktori rizika
Gestacijska dob: trudnoće koje traju duže od 40 sedmica povećavaju učestalost LGA novorođenčadi Fetusni spol: muška dojenčad obično imaju veću težinu od ženske dojenčadi Multiparnost: rađanje prethodne LGA dojenčadi u odnosu na ne-LGA dojenčad Transfer zamrznutih embrija kao tretman neplodnosti, u poređenju sa transferom svježih embrija ili bez vještačke pomoći Majčin crijevni mikrobiom: U nedavnim istraživanjima utvrđena je korelacija između majčinog crijevnog mikrobioma i makrosomije. Pojava makrosomije može biti pod uticajem specifične crijevne mikrobiote, uključujući Bacteroides salyersiae, Bacteroides plebeius, Ruminococcus lactaris i Bacteroides ovatus.
Mehanizam Kako svaki od ovih faktora dovodi do prekomjernog rasta fetusa je složeno i nije u potpunosti shvaćeno.
Tradicionalno, Pedersenova hipoteza se koristila za objašnjenje mehanizma kojim nekontrolisani gestacijski dijabetes može dovesti do makrosomije, a mnogi njeni aspekti su potvrđeni daljim studijama. Ovo objašnjenje predlaže da poremećena kontrola glukoze kod majke dovodi do hiperglikemijskog stanja kod fetusa, što dovodi do hiperinsulinemijskog odgovora, što zauzvrat uzrokuje povećan metabolizam glukoze, taloženje masti i prekomjerni rast.
Također je pokazano da se kod makrosomije povezane s dijabetesom uočavaju različiti obrasci prekomjernog rasta fetusa u usporedbi s drugim predisponirajućim faktorima, što ukazuje na različite temeljne mehanizme. Konkretno, kod makrosomske djece povezane s abnormalnostima glukoze uočeno je povećanje tjelesne masti, veća ramena i obim trbuha.
Majčinski metabolizam lipida Tokom trudnoće, nivoi masti (lipida) u krvi majke mogu utjecati na rast bebe. Studije su pokazale da su viši nivoi triglicerida i preostalog holesterola u ranoj trudnoći povezani s bržim rastom fetusa i većom vjerovatnoćom da se beba rodi veća od prosjeka za svoju gestacijsku dob. Kasnije u trudnoći, viši ukupni holesterol u krvi majke također je povezan s većom porođajnom težinom, što podržava ideju da nivoi lipida kod majke mogu direktno uticati na rast bebe..
Dijagnoza 280px|thumb Dijagnosticiranje fetusne makrosomije ne može se provesti do rođenja, jer procjena težine bebe u maternici može biti netačna. Iako je ultrazvuk bila primarna metoda za dijagnosticiranje LGA, ovaj oblik procjene težine fetusa ostaje neprecizan, jer je fetus vrlo varijabilna struktura u pogledu gustoće i težine – bez obzira na gestacijsku dob. Ultrasonografija uključuje algoritam koji uključuje biometrijska mjerenja fetusa, kao što su biparijetalni promjer (BPD), obim glave (HC), obim trbuha (AC) i dužina femura (FL), kako bi se izračunala procijenjena fetusna težina (EFW). Varijabilnost procjena težine fetusa povezana je s razlikama zbog osjetljivosti i specifičnosti ultrazvučnih algoritama, kao i s osobom koja izvodi ultrazvučni pregled.
Pored sonografije, težina fetusa može se procijeniti i kliničkim i majčinim metodama. Kliničke metode za procjenu težine fetusa uključuju mjerenje majčine simfize (visine fundusa) i izvođenje Leopoldovih manevara, što može pomoći u određivanju položaja fetusa u maternici, pored veličine. Međutim, budući da se ova metoda uveliko oslanja na iskustvo i tehniku ljekara, ne pruža tačnu i definitivnu dijagnozu LGA novorođenčeta i poslužila bi samo kao potencijalni pokazatelj sumnje na makrosomiju. Težina fetusa se također može procijeniti putem subjektivne procjene njegove veličine od strane majke, ali ova metoda zavisi od majčinog iskustva s prošlim trudnoćama i možda neće biti klinički korisna. Nove metode se proučavaju zbog njihove tačnosti u predviđanju težine fetusa, kao što je mjerenje mehkog tkiva fetusa, ali potrebno je provesti više istraživanja kako bi se pronašla dosljedna i pouzdana metoda.
Prevencija LGA i fetalna makrosomija povezane sa lošom kontrolom glikemije mogu se spriječiti efikasnim upravljanjem glukozom u krvi ispod prosječnog nivoa glukoze u krvi od 100 mg/dl prije i tokom trudnoće; dodatno, pažljivo praćenje povećanja tjelesne težine i prehrane tokom trudnoće može pomoći u sprječavanju LGA i fetusne makrosomije. Žene s pretilošću koje gube na težini mogu značajno smanjiti šanse za rađanje makrosomskog ili LGA djeteta. Osim toga, redovna preneonatusna njega i rutinski pregledi kod ljekara važni su u planiranju trudnoće, posebno ako neko ima gojaznost, dijabetes, hipertenziju ili druga stanja prije začeća.
Studija provedena u Španiji s preko 500 zdravih trudnica testirana je kako bi se utvrdilo da li redovna tjelovježba umjerenog intenziteta pomaže u smanjenju rizika od gestacijskog diabetes mellitusa (GDM).. Zaključno, iako vježbanje pomaže u smanjenju nekih faktora rizika povezanih s gestacijskim dijabetesom (GDM), ne sprječava ga u potpunosti. Studija je također zaključila da redovan trening umjerenog intenziteta pomaže u smanjenju rizika od debljanja majki, carskih rezova i makrosomije.
Skrining Većina skrininga za LGA i makrosomiju se odvija tokom preneonatusnih pregleda, gdje i skeniranje visine fundusa i ultrazvučni pregledi mogu dati približno mjerenje proporcija bebe. Za skrining makrosomije i LGA, može se koristiti dvodimenzijski ultrazvuk ali procjene uglavnom nisu precizne ni u jednoj gestacijskoj dobi do rođenja.
Liječenje Pristup koji se ponekad predlaže je induciranje porođaja blizu procijenjenog datuma porođaja (na terminu) ili blizu tog datuma. Razlog tome je što bi, ako se beba rodi s manjom porođajnom težinom, postojao manji rizik od dugotrajnih porođaja, carskog reza, prijeloma kostiju i distocije ramena. Međutim, ova metoda bi mogla povećati broj žena s perinealnim pukotinama, a neuspješne indukcije mogu podstaknuti potrebu za hitnim carskim rezovima. Ne postoje jaki dokazi da inducirani porođaj povećava rizik da osoba kojoj je potreban carski rez. Još jedno razmatranje je da, budući da mogu postojati netačnosti u procjeni ili predviđanju težine novorođenčeta „in utero“, postoji rizik od nepotrebnog izazivanja porođaja. Doktori se ne slažu oko toga da li bi žene trebale biti inducirane zbog sumnje na makrosomiju, te su potrebna dodatna istraživanja kako bi se utvrdilo šta je najbolje za žene i njihove bebe.