Porođaj donjekarličnim položajem je rođenje bebe rođene stražnjicom ili stopalima naprijed, umjesto u tipičnoj orijentaciji glavom naprijed. Oko 3-5% trudnica u terminu (37-40 sedmica trudnoće) rode dijete u ovom položaju. Zbog veće od prosječne stope mogućih komplikacija za bebu, porođaji u karličnom položaju se generalno smatraju rizičnijim. Porođaji u karličnom položaju se javljaju i kod mnogih drugih sisara poput pasa i konja (pogledajte veterinarsko akušerstvo).
Većina beba u donjekarličnom položaju se rađa carskim rezom jer se smatra sigurnijim od vaginalnog porođaja. Doktori i babice u zemljama u razvoju često nemaju mnoge vještine potrebne za sigurnu pomoć ženama koje vaginalno rađaju bebu u donjekarličnom položaju. Također, porođaj svih beba u karličnom položaju carskim rezom u zemljama u razvoju je teško provesti jer nisu uvijek dostupni resursi za pružanje ove usluge.
Uzrok Što se tiče prezentacije fetusa tokom trudnoće, razlikuju se tri perioda. Tokom prvog perioda, koji traje do 24. gestacijske sedmice, incidencija uzdužnog položaja se povećava, sa jednakim udjelom karličnog ili cefalnog položaja iz ovog položaja. Ovaj period karakteriziraju česte promjene položaja. Fetusi u donjekarličnom položaju tokom ovog perioda imaju istu vjerovatnoću karličnog i cefalnog položaja pri porođaju. Tokom drugog perioda, koji traje od 25. do 35. gestacijske sedmice, incidencija cefalnog položaja se povećava, sa proporcionalnim smanjenjem karličnog položaja. Drugi period karakterizira veća od slučajne vjerovatnoće da će fetusni položaj tokom ovog perioda biti prisutan i u vrijeme porođaja. Povećanje ove vjerovatnoće je postepeno i identično za karlični i cefalni položaj tokom ovog perioda.
U trećem periodu, od 36. gestacijske sedmice nadalje, incidencija cefalnog i karličnog prikaza ostaje stabilna, tj. karlični prikaz je oko 3-4%, a cefalni približno 95%. U općoj populaciji, incidencija karličnog prikaza kod prijevremenog porođaja odgovara incidenciji karličnog prikaza prilikom porođaja..Tadmor OP, Rabinowitz R, Alon L, Mostoslavky V, Aboulafia Y. Can breech presentation at birth be predicted from ultrasound examination during the second or third trimester?" Int J Gynaecol Obstet 1994;46:11–14.
Donjekarlični položaj pri porođaju nastaje kada se fetus ne okrene u cefalni položaj. Ovaj neuspjeh u promjeni položaja tijela može biti rezultat endogenih i egzogenih faktora. Endogeni faktori uključuju nemogućnost fetusa da se adekvatno kreće, dok se egzogeni faktori odnose na nedovoljan intrauterusni prostor dostupan za fetusne pokrete.
Na učestalost karličnog položaja djeteta utiču i bolesti majke i fetusa, kao i medicinska stanja. Kada su ovi faktori prisutni vjerovatnoća donjekarličnog položaja djeteta je između 4% i 5%.Sekulić SR, Petrović DS, Runić R, Williams M, Vejnović TR. Does a probability of breech presentation of more than 50% exist among diseases and medical conditions? Twin Res Hum Genet. 2007; 10:649–54.
Stope u različitim medicinskim stanjima Fetusni entiteti: Prvi blizanac 17–30% Drugi blizanac 28–39% Mrtvorođenče 26% Prader-Willijev sindrom 50%, Werdnig-Hoffmanov sindrom 10% Smith-Lemli-Opitzov sindrom 40% Fetalni alkoholni sindrom 40% Potterova anomalija 36% Zellwegerov sindrom 27% Miotonijska distrofija 21%, Sindrom trisomije 13 12% Sindrom trisomije 18 43% Sindrom trisomije 21 5% de Langeov sindrom 10% Anencefalus 6–18%, Spina bifida 20–30% Kongenitalni hidrocefalus 24–37% Osteogenesis imperfecta 33,3% Amioplazija 33,3% Ahondrogeneza 33,3% Amelija 50% Kraniosinostoza 8% Sakralna ageneza 30,4% Artrogripoza multiplex congenita 33,3% Kongenitalna dislokacija kuka 33,3% Nasljedna senzorna neuropatija tip III 25% Centronuklearna miopatija 16,7% Multiplni deficit hormona hipofize 50% Izolovani nedostatak hormona hipofize 20% Ektopična posteriorna hipofiza 33,3% Kongenitalni bilateralni perisilvijev sindrom 33,3% Simetrično ograničenje rasta fetusa 40% Asimetrično ograničenje rasta fetusa 40% Neimunski fetusni hidrops 15% Atrezija ani 18,2% Mikrocefalus 15,4% Omfalokela 12,5% Prevremenost 40% Entiteti placente i amnionske tečnosti: Amnionski sloj okomit na placentu 50% Kornualno-fundalna implantacija placente 30% Placenta previa 12,5% Oligohidramnion 17% Polyhydramnios 15,8% 'Materinski entiteti: Uterus arcuatus 22,6% Uterus unicornuatus 33,3% Uterus bicornuatus 34,8% Uterus didelphys 30–41% Uterus septus 45,8% Leiomiom materice 9–20% Povreda kičmene moždine 10% Nosioci Duchenneove mišićne distrofije 17% Kombinacija dva medicinska entiteta: Prvi blizanac u materici sa dva tijela 14,29% Drugi blizanac u materici sa dva tijela 18,52%. Također, žene s prethodnim carskim rezom imaju dvostruko veći rizik od donjekarličnog položaja u terminu u odnosu na žene s prethodnim vaginalnim porođajima.
Najveća moguća vjerovatnoća donjekarličnog položaja od 50% ukazuje na to da je karlični položaj posljedica nasumičnog popunjavanja intrauterusnog prostora, sa istom vjerovatnoćom donjekarličnog i cefalnog položaja kod longitudinalno izdužene maternice.
Tipovi Tipovi donjekarličnog položaja zavise od toga kako leže bebine noge.
Istegnuti karlični položaj (inače poznat kao produženi donjekarlični položaj) je položaj u kojem su bebine noge uz trbuh, sa ispravljenim koljenima i stopalima pored ušiju. Ovo je najčešći tip sonjekarličnog položaja. Potpuni stražnjični (ili fleksirani zadak) je kada beba izgleda kao da sjedi prekriženih nogu sa savijenim nogama u kukovima i koljenima. Okrenuta stražnjica je kada se prvo rode jedno ili oba bebina stopala umjesto karlice. Ovo je češće kod beba rođenih prijevremeno ili prije termina porođaja. Klečeći donjekarlični položaj je kada se beba rodi s koljenima naprijed..
Pored navedenog, porođaji u donjekarličnom položaju kod kojih je sakrum fetusni nazivnik mogu se klasificirati prema položaju fetusa.. Dakle, postoje sakro-anteriorni, sakro-transverzalni i sakro-posteriorni položaji, ali lijevi sakro-anteriorni je najčešći. Sakro-anteriorni oblik ukazuje na lakši porođaj u poređenju s drugim oblicima.
Komplikacije Može doći do prolapsa pupčane vrpce, posebno u potpunom, nožnom ili klečećem položaju porođaja.. Ovo je uzrokovano time što najdonji dijelovi bebe ne ispunjavaju u potpunosti prostor proširenog grlića maternice. Kada voda pukne amnionska vreća, moguće je da pupčana vrpca padne i bude komprimirana. Ova komplikacija ozbiljno smanjuje protok kisika do bebe, tako da bebu treba odmah poroditi kako bi mogla disati. U tim okolnostima potreban je carski rez i vjerovatno će se preporučiti. Ako dođe do kašnjenja u porođaju, može biti oštećen mozak. Među donošenim bebama s glavom prema dolje, prolaps pupčane vrpce je prilično rijedak, javlja se u 0,4 %. Među bebama s potpunom karličnom predložnom pozicijom incidencija je 0,5 %, među potpunim karličnim predložnim pozicijom 5 posto, i među bebama s footling karličnim predložnim pozicijom 15 %.
Zaglavljivanje glave uzrokovano je nemogućnošću fetusne glave da pređe majčinu srednju karlicu. U donošenju, fetusni bitrohanterni promjer (udaljenost između vanjskih tačaka kukova) je približno isti kao i biparijetalni promjer (poprečni promjer lobanje) – najjednostavnije rečeno, veličina kukova je ista kao i veličina glave. Relativno veća stražnjica širi grlić maternice jednako efikasno kao i glava u tipičnom položaju glave prema dolje. Nasuprot tome, relativna veličina glave prijevremeno rođene bebe je veća od fetusne stražnjice. Ako je beba prijevremeno rođena, moguće je da se tijelo bebe pojavi dok se grlić maternice nije dovoljno otvorio da bi se glava pojavila. Budući da je pupčana vrpca – izvor kisika za bebu – značajno komprimirana dok je glava u karlici tokom porođaja u zatkoljenom položaju, važno je da se porođaj glavice fetusa ne odgodi. Ako je ruka ispružena uz glavu, porođaj se neće dogoditi. Ako se to dogodi, može se primijeniti Løvsetov manevar'' ili se ruka može ručno dovesti u položaj ispred grudnog koša.. Løvsetov manevar uključuje rotaciju tijela fetusa držanjem fetusne karlice. Uvrtanjem tijela tako da ruka ide iza ramena, ona će težiti da se spusti preko lica do položaja gdje je akušer može dosegnuti prstom i dovesti u položaj ispod glave. Slična rotacija u suprotnom smjeru se vrši za porođaj druge ruke. Da bi se karlici približio najmanji promjer (9,5 cm), bebina glava mora biti savijena (brada prema prsima). Ako je glava u defleksiranom položaju, povećava se rizik od uklještenja. Kontrakcije maternice i tonus majčinih mišića podstiču savijanje glave.
Nedostatak kisika može nastati ili zbog prolapsa pupčane vrpce ili produžene kompresije pupčane vrpce tokom porođaja, kao kod uklještenja glave. Ako se nedostatak kisika produži, može uzrokovati trajno nervno oštećenje (naprimjer, cerebralnu paralizu) ili smrt. Postoji pretpostavka da bi brzi vaginalni porođaj smanjio rizik od prekida dotoka kisika kod bebe. Međutim, nema dovoljno istraživanja koja bi to pokazala, a brzi porođaj može uzrokovati više štete bebi nego konzervativan pristup porođaju.
Povreda mozga i lobanje može se dogoditi zbog brzog prolaska bebine glave kroz majčinu karlicu. To uzrokuje brzu dekompresiju bebine glave. Nasuprot tome, beba koja prolazi kroz porođaj u položaju glave prema dolje obično doživljava postepeno oblikovanje (privremeno preoblikovanje lobanje) tokom nekoliko sati. Ova iznenadna kompresija i dekompresija kod porođaja u donjekarličnom položaju ne mora uopće uzrokovati probleme, ali može ozlijediti mozak. Ova povreda je vjerovatnija kod prijevremeno rođenih beba. Fetusna glava se može kontrolirati posebnim dvoručnim hvatom koji se naziva Mauriceau-Smellie-Veitov manevar ili elektivnom primjenom forcepsa. Ovo će biti vrijedno u kontroli brzine porođaja glave i smanjenju dekompresije. U vezi s potencijalnom traumom glave, istraživači su identificirali vezu između porođaja u karličnom položaju i autizma. Stezanje bebinog trbuha može oštetiti unutrašnje organe. Nepravilno pozicioniranje bebe prilikom korištenja forcepsa za porođaj glavice može oštetiti kičmu ili kičmenu moždinu. Važno je da porođajni asistent bude upućen, vješt i iskusan sa svim varijacijama porođaja u karličnom položaju.
Faktori koji utiču na sigurnost
Vještina porođajnog asistenta (i iskustvo sa porođajem u karličnom položaju) – vještina ljekara ili babice i broj prethodno asistiranih porođaja u donjekarličnom položaju su od ključne važnosti. Mnoge opasnosti kod vaginalnog porođaja za bebe u donjekarličnom položaju proizlaze iz grešaka koje prave porođajni asistenti. S obzirom na to da se većina beba u tom položaju rađa carskim rezom, postoji veći rizik da će porođajni asistenti izgubiti svoje vještine u porođaju beba u donjekarličnom položaju i time povećati rizik od povrede bebe tokom vaginskog porođaja.
Tip donjekarličnog položaja – otvoreni karlični položaj ima najpovoljnije ishode kod vaginalnog porođaja, a mnoge studije ne ukazuju na razliku u ishodu u poređenju s bebama koje se porođaju glavom prema dolje.. (Tip donjekarličnog položaja – otvoreni karlični položaj ima najpovoljnije ishode kod vaginalnog porođaja, a mnoge studije ne ukazuju na razliku u ishodu u poređenju s bebama koje se porođaju glavom prema dolje. Napredak porođaja – Spontan, normalno napredujući, jednostavan porođaj koji ne zahtijeva intervenciju je povoljan znak. Drugi blizanci – Ako se prvi blizanac rodi glavom prema dolje, a drugi blizanac je u karličnom položaju, velike su šanse da će drugi blizanac imati siguran porođaj u donjekarličnom položaju. (reference is for entire section)
Upravljanje thumb| Položaj pri donjekarličnom porođaju viđen na MRI Kao i kod porođaja s bebom u normalnom položaju glave prema dolje, kontrakcije maternice se obično javljaju u pravilnim intervalima i postepeno grlić maternice počinje da se stanjuje i otvara. Kod češćih donjekarličnih predložaka, bebina stražnjica (a ne stopala ili koljena) je ono što se prvo spušta kroz majčinu karlicu i izlazi iz vagine.