La cirrosi hepàtica, cirrosi de Laennec, o simplement cirrosi és una malaltia del fetge caracteritzada per la substitució de teixit del fetge per fibrosi, cicatrius i nòduls de regeneració (protuberàncies que es produeixen com a resultat d'un procés en el qual es regenera el teixit danyat). La paraula «cirrosi» deriva del grec κίρῥος, que significa 'marró' (el color taronja-groc del fetge malalt). Encara que l'entitat clínica es coneixia abans, va ser René Laennec qui li va donar el nom de «cirrosi» en el seu treball de 1819.
La prevalença d'aquesta malaltia a Catalunya era el gener de 2024 de 460 casos per cada 100.000 habitants, amb una mortalitat anyal del 9,1 per cent.
Causes La cirrosi és més comunament causada per l'alcoholisme, l'hepatitis B i C, i l'esteatosi hepàtica, però té moltes altres causes possibles, com ara l'hepatitis autoimmunitària, l'hemocromatosi, la malaltia de Wilson o per la infecció del tremàtode Clonorchis sinensis. Alguns casos són idiopàtics, és a dir, de causa desconeguda.
Una forma particular de cirrosi hepàtica és la cirrosi familiar associada amb mutacions als gens KRT18 i KRT8, ubicats els dos al braç llarg del cromosoma 12 (12q13) i que codifiquen determinades queratines.
Encara que algun tipus d'afectació hepàtica és habitual en les persones que pateixen una fibrosi quística, només d'un 5 a un 10% d'aquestes persones desenvolupa cirrosi i hipertensió portal. No s'han identificat clarament els factors que condicionen el desenvolupament de la cirrosi en aquests malalts i no és freqüent detectar-la abans que en siguin evidents els signes característics. En la infància, la forma predominant és la cirrosi multilobular i acostuma a ser diagnosticada entre els vuit i els deu anys d'edat, si bé s'ha descrit algun cas de cirrosi neonatal. En adults, generalment, s'observa una colangitis biliar primària que poques vegades progressa cap a una cirrosi genuïna.
Quasi un 50 per cent dels nens i nenes amb síndrome d'Alagille desenvolupen una cirrosi dins de l'espectre d'alteracions del fetge propi de la malaltia. D'aquests, aproximadament un 15 per cent evoluciona cap a un estat hepàtic terminal i necessiten trasplantament.
Algunes persones que pateixen la malaltia de Rendu-Osler-Weber (telangièctasi hemorràgica hereditària), una forma d'angiodisplàsia autosòmica dominant, poden desenvolupar derivacions arteriovenoses causants d'una cirrosi congestiva.
Un 37 per cent de les persones adultes afectades pel fenotip PiZZ de la deficiència d'alfa-1-antitripsina presenta una cirrosi en el moment de la seva mort. Aproximadament un 2 a un 3 per cent dels nens que pateixen aquesta malaltia desenvolupen una fibrosi hepàtica que progressa cap a una cirrosi tributària de trasplantament.
La colèstasi intrahepàtica progressiva familiar tipus 3, una malaltia congènita rara derivada de mutacions en el gen ABCB4 (7q21), causa cirrosis biliars en individus joves. Una altra malaltia poc comuna és la cirrosi hereditària dels indis nord-americans, fins ara una malaltia autosòmica recessiva identificada només en els indígenes del nord-oest del Quebec.
Diverses glicogenosis poden cursar amb una cirrosi (I, IIIa, IV). D'entre elles cal destacar el tipus IV (malaltia d'Andersen) i, per la seva especial gravetat, el subtipus hepàtic progressiu. En algun cas ha sigut tractada amb èxit una cirrosi secundària a glicogenosi fent trasplantaments de cèl·lules de moll d'os autòlegs.
Una etiologia rara de la cirrosi en adults és un hipopituïtarisme congènit no tractat. Ocasionalment, la malaltia té el seu origen en un panhipopituïtarisme resultant de l'absència del tronc hipotàlam-hipofisari.
La síndrome de Budd-Chiari (disminució del flux de sortida hepàtic, generalment a conseqüència de trombosi de les venes suprahepàtiques per coagulopatia o compressió o obstrucció d'aquests vasos per un tumor) és una causa infreqüent de cirrosi. En la forma crònica de la síndrome, l'afectació de la funció hepàtica és moderada i de progressió lenta, mentre que predominen els signes d'hipertensió portal. Histològicament, es poden presentar dos patrons principals de cirrosi: veno-portal (amb fibrosi dels espais porta del fetge) o veno-cèntrica (congestiva).
La insuficiència cardíaca dreta crònica ocasiona una congestió passiva hepàtica amb necrosi zonal i progressió cap a la fibrosi lobular central. La cirrosi d'origen cardíac, però, és rara i avui dia els especialistes integren aquests canvis dins del terme «fibrosi hepàtica congestiva de grau IV».
La fasciolosi, una zoonosi provocada pel trematode Fasciola hepatica, causa amb certa freqüència cirrosi en animals herbívors i, eventualment, en humans que beuen aigua contaminada pel paràsit o mengen verdures crues que contenen els seus ous.
S'ha observat l'associació d'un polimorfisme de nucleòtids simples en el gen RASGRF2 i la cirrosi alcohòlica, però no entre aquesta variant genètica i l'alcoholisme. La possessió de l'al·lel A de l'esmentat polimorfisme representa un risc major de desenvolupar aquesta forma de cirrosi que el que té la resta de la població.
Es parla de cirrosi criptogènica quan no es poden identificar les causes de la malaltia. En alguns casos pot ser conseqüència de mutacions en factors protrombòtics (Factor V Leiden o l'inhibidor del activador del plasminogen, per exemple). En d'altres, la causa oculta pot ser ser una sitosterolèmia, un trastorn metabòlic autosòmic recessiu.
La pseudocirrosi és un conjunt de canvis morfològics al fetge molt similar al que presenta una cirrosi genuïna, però sense les seves alteracions histopatològiques característiques. Acostuma a presentar-se en malalts amb càncer de mama metastàtic, i també ha estat descrita en altres tipus de neoplàsies. Sovint s'acompanya d'hipertensió portal. Altres processos que poden casar la cirrosi són la sarcoïdosi, l'esquistosomiasi, la fibrosi congènita hepàtica, la síndrome de Rendu-Osler-Weber, o la hiperplàsia nodular regenerativa del fetge.
Signes i símptomes miniatura|Imatge macroscòpica d'una cirrosi micronodular d'etiologia alcohòlica.
La cirrosi té moltes possibles manifestacions. Aquests signes i símptomes poden ser com a resultat directe del fracàs de les cèl·lules del fetge per lesió citopàtica o com a resultat de la hipertensió portal. També hi ha algunes manifestacions sense una causa específica però que poden ocórrer en la cirrosi.
Disfunció del fetge Aranyes vasculars. No sorgeixen exclusivament en la cirrosi. Són lesions vasculars formades per una arteriola central envoltada de petits vasos que s'aprecien sobretot a la cara, el tronc i les extremitats superiors. Encara que la seva patogènesi és dubtosa, es creu que són producte d'una alteració del metabolisme de les hormones sexuals. En els cirròtics, el seu nombre i la seva mida es relacionen amb la probabilitat de presentar una hemorràgia digestiva i/o una síndrome hepatopulmonar. Eritema palmar. S'acostuma a veure en les eminències tènars i hipotènars. És un signe poc específic, ja que també apareix en altres malalties, com ara l'hipertiroïdisme o l'artritis reumatoide. En casos de cirrosi moltes vegades s'acompanya de canvis en les ungles. Especialment, de bandes o franges horitzontals blanquinoses separades per zones de color normal (ungles de Muehrcke) atribuïbles a un estat d'hipoalbuminèmia crònica. Ginecomàstia. La seva causa és l'hiperestrogenisme derivat d'un catabolisme hormonal hepàtic incompetent. Hipogonadisme. Es considera que és principalment una conseqüència directa del consum d'alcohol, més que un resultat de la cirrosi per se. De fet, a banda de les cirrosis relacionades amb l'alcoholisme, s'observa en l'hemocromatosi (patologia que produeix un dipòsit de ferro en la hipòfisi i en els testicles) i no en cirrosis de qualsevol altre etiologia. En els homes, es produeix atròfia testicular, impotència i oligospèrmia (producció de semen disminuïda o de qualitat deficient). En les dones, és característica l'oligomenorrea acompanyada de baixos nivells d'estradiol i progesterona. Els dos sexes presenten alts índexs d'infertilitat, canvis en els caràcters sexuals secundaris i pèrdua de la libido. Ascites. Alguns malalts cursen amb una ascites quilosa que empitjora el pronòstic vital, acompanyada ocasionalment de quilotòrax. L'ascites (retenció de líquid en la cavitat abdominal) és la complicació més freqüent de la cirrosi i que s'associa amb una pobra qualitat de vida, més risc d'infecció, i una evolució dolenta al llarg termini. En cirròtics amb una ascites extrema es pot produir la ruptura d'una hèrnia abdominal o un hidrotòrax. Els pacients ascítics són molt proclius a desenvolupar una peritonitis bacteriana espontània (PBE). És a dir, una infecció del líquid ascític (LA) sense una aparent font patogèna intraabdominal. Un 10 a un 30 per cent dels cirròtics hospitalitzats amb ascites tenen una PBE. Es una complicació greu i amb una recurrència elevada (el 70 per cent dels malalts pateixen una recidiva en el decurs de l'any posterior al primer episodi i la seva taxa de mortalitat és alta, del 50 al 70 per cent). Tots els pacients que es recuperen d'una PBE han de ser considerats possibles candidats a trasplantament. El mecanisme que inicia la PBE és la translocació bacteriana, procés pel qual els bacteris entèrics i els seus subproductes (endotoxines i ADN) creuen la barrera mucosa de l'intestí i infecten els ganglis limfàtics mesentèrics, arriben a la circulació sanguínia i després al LA. Els cirròtics que presenten una disminució de les proteïnes totals en el LA tenen un major risc de desenvolupar una PBE, ja que la capacitat d'opsonització del LA és escassa. El diagnòstic de PBE requereix una paracentesi, amb una presència en el LA de leucòcits polimorfonuclears superior a 25 per microlitre. La sospita de PBE fa necessari un tractament antibiòtic empíric, que pot modificar-se després segons els resultats de l'antibiograma. En els cirròtics amb criteris de risc de PBE és recomanable una profilaxi antibiòtica. Fetor hepaticus. Mal alè característic provocat per la producció de tiols (en especial metanotiol), en el context d'una alteració del metabolisme de la metionina. Icterícia. Originada per hiperbilirubinèmia directa.
Hipertensió portal Esplenomegàlia. Clàssicament, l'esplenomegàlia en les cirrosis s'ha atribuït la congestió passiva crònica venosa subsegüent a la hipertensió portal. Ara bé, no ha estat demostrada una correlació entre la mida de la melsa i el grau de pressió portal o l'existència de VE. Diversos estudis anatomopatològics han evidenciat que, a més del segrest sanguini en la polpa vermella, es produeix un augment de la polpa blanca, increment del teixit reticuloendotelial, elevació del nombre de miofibroblasts subcapsulars i creixement progressiu de les artèries terminals. Per això, avui dia es considera que l'esplenomegàlia cirròtica és també de naturalesa hiperplàsica i està directament relacionada amb el procés de fibrogènesi hepàtica.