Punt gallet miofascial és el nom que reben, en alguns models de dolor musculoesquelètic, unes zones descrites com a punts hipersensibles dins del múscul esquelètic, sovint associades a una banda tensa palpable i capaces de provocar dolor local o dolor referit quan són estimulades.Travell, Janet G.; Simons, David G.; Simons, Lois S. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. 2a ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. ISBN 9780683083637.Fernández-de-las-Peñas, César; Dommerholt, Jan. «International Consensus on Diagnostic Criteria and Clinical Considerations of Myofascial Trigger Points: A Delphi Study». Pain Medicine, 19(1), 2018, p. 142-150. doi:10.1093/pm/pnx207. PMID 29025044. També s'anomenen simplement punts gallet, i en la literatura científica en anglès són habituals les sigles MTrP, de myofascial trigger point.
El concepte és utilitzat per fisioterapeutes, metges rehabilitadors, especialistes en dolor, terapeutes manuals, osteòpates, quiropràctics i altres professionals sanitaris o de l'àmbit corporal. Tanmateix, és un tema controvertit: hi ha consens parcial sobre alguns criteris clínics, però no existeix un patró d'or universalment acceptat per identificar-los, i la fiabilitat de la palpació manual ha estat qüestionada en diverses revisions.Lucas, Nicolas; Macaskill, Petra; Irwig, Les; Moran, Robert; Bogduk, Nikolai. «Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature». The Clinical Journal of Pain, 25(1), 2009, p. 80-89. doi:10.1097/AJP.0b013e31817e13b6. PMID 19158550.Myburgh, Corrie; Larsen, Anders Holsgaard; Hartvigsen, Jan. «A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance». Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(6), 2008, p. 1169-1176. doi:10.1016/j.apmr.2007.12.033.
En la pràctica clínica, els punts gallet miofascials s'han relacionat amb el síndrome de dolor miofascial, un quadre de dolor regional d'origen musculoesquelètic en què poden aparèixer dolor local, dolor referit, limitació de la mobilitat, rigidesa, hipersensibilitat i alteracions motores. No s'han de confondre amb els punts dolorosos utilitzats històricament en el diagnòstic de la fibromiàlgia, ja que aquests últims formen part d'un patró de dolor més generalitzat i no pressuposen necessàriament una banda tensa ni dolor referit específic.Shah, Jay P.; Thaker, Nikki; Heimur, Juliana; Aredo, Jacqueline V.; Sikdar, Siddhartha; Gerber, Lynn H. «Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective». PM&R, 7(7), 2015, p. 746-761. doi:10.1016/j.pmrj.2015.01.024. PMID 25724849. PMCID: PMC4508225.
Terminologia El terme català recomanat és punt gallet, equivalent al castellà punto gatillo i a l'anglès trigger point. L'adjectiu miofascial indica la relació amb el múscul i la fàscia, tot i que l'abast exacte de la contribució fascial en el fenomen continua essent objecte d'estudi.
En la bibliografia clínica, el terme pot usar-se amb diferents graus de precisió. De vegades designa qualsevol zona dolorosa o «nus» muscular percebut a la palpació; en altres contextos, s'exigeix la presència simultània d'una banda tensa, un punt hipersensible, dolor referit i reconeixement del dolor habitual del pacient. Aquesta variabilitat terminològica és una de les causes principals de la dificultat per comparar estudis i establir criteris diagnòstics sòlids.Tough, Elizabeth A.; White, Adrian R.; Richards, Suzanne H.; Campbell, John L. «Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome—evidence from a review of the literature». The Clinical Journal of Pain, 23(3), 2007, p. 278-286. doi:10.1097/AJP.0b013e31802fda7c. PMID 17314589.
Història Les descripcions de zones musculars doloroses, endurides o sensibles a la pressió són anteriors al terme modern. Durant el segle XIX i inicis del segle XX es van utilitzar denominacions com reumatisme muscular, fibrositis, miogelosi o mialgia per referir-se a dolors localitzats de parts toves. Autors com George William Balfour, Robert Froriep o Strauss van descriure nòduls dolorosos o zones sensibles en músculs, encara que aquestes observacions no equivalen necessàriament al concepte actual de punt gallet.
A la dècada de 1930, J. H. Kellgren va estudiar el dolor referit mitjançant injeccions de solució salina hipertònica en teixits profunds i va observar patrons de dolor que podien aparèixer lluny del lloc d'estimulació. Aquestes recerques van contribuir a la idea que una font muscular o profunda podia generar dolor percebut en una altra regió corporal.
El concepte modern de punt gallet es va popularitzar sobretot a través de la metgessa nord-americana Janet Travell, que va estudiar el dolor musculoesquelètic regional i va introduir el terme trigger point en la literatura clínica del segle XX. Travell i David G. Simons van publicar posteriorment Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, una obra que va influir de manera important en fisioteràpia, medicina física, teràpia manual i altres disciplines relacionades amb el dolor musculoesquelètic.
Característiques clíniques Els punts gallet miofascials s'han descrit tradicionalment a partir de diversos signes clínics. Els més habituals són la presència d'una banda tensa palpable dins d'un múscul accessible, un punt hipersensible dins d'aquesta banda, dolor local a la pressió i reproducció parcial o completa del dolor familiar del pacient. El consens Delphi internacional de 2018 va proposar tres criteris essencials per al diagnòstic clínic: banda tensa, punt hipersensible i dolor referit.
El dolor referit és una característica central del model. Segons aquest concepte, la pressió o estimulació d'un punt determinat pot provocar dolor, cremor, formigueig o sensació profunda en una zona diferent de la localització del punt. Alguns mapes clínics descriuen patrons de dolor referit per músculs específics, però aquests patrons no sempre són constants i no haurien d'utilitzar-se com a únic criteri diagnòstic.
La compressió d'un punt gallet pot provocar una resposta de contracció local, coneguda en anglès com a local twitch response. Aquesta resposta s'ha descrit com una contracció breu d'una part del múscul o de la banda tensa, diferent d'un espasme muscular generalitzat. Tot i que alguns autors l'han considerada una observació confirmatòria, no sempre és fàcil de provocar ni de detectar de manera fiable.
També s'han descrit símptomes associats com rigidesa, disminució del rang de moviment, fatiga muscular, debilitat sense atròfia, dolor amb l'estirament o amb la contracció i, en alguns casos, fenòmens autonòmics locals. No obstant això, la solidesa de l'evidència varia segons el signe i el context clínic, i algunes manifestacions descrites en manuals clàssics disposen de menys suport experimental que altres.
Classificació Una classificació habitual distingeix entre punts gallet actius i latents. Els punts actius són aquells que reprodueixen símptomes espontanis o el dolor habitual del pacient. Els punts latents són sensibles a la palpació però no generen dolor espontani; poden associar-se a rigidesa, limitació de mobilitat o alteracions motores, encara que la seva rellevància clínica és més discutida.
Alguns autors també diferencien punts centrals i insercionals. Els punts centrals se situarien al ventre muscular, mentre que els insercionals es localitzarien prop de la unió musculotendinosa o de la inserció del múscul. Aquesta classificació procedeix principalment de la tradició clínica de Travell i Simons, però no sempre és emprada de manera uniforme en recerca.
Una altra distinció és la de punts primaris, satèl·lit o associats. Un punt primari s'ha definit com aquell que podria contribuir a l'aparició d'altres punts; un punt satèl·lit, com el que apareix secundàriament en una zona de dolor referit o en un múscul relacionat; i un punt associat, com aquell que coexisteix amb altres sense que se'n pugui establir una jerarquia clara. Aquestes categories són útils en alguns models clínics, però tenen menys validació empírica que altres criteris més generals.
Fisiopatologia proposada La fisiopatologia dels punts gallet miofascials no està completament establerta. Una de les explicacions més conegudes és la hipòtesi integrada, que relaciona la disfunció de la placa motora, l'alliberament excessiu d'acetilcolina, la contracció local de sarcòmers, la disminució del flux sanguini local i una crisi energètica regional. Aquesta situació podria afavorir l'alliberament de substàncies nociceptives i contribuir a mantenir la sensibilització perifèrica i central.
Alguns estudis han analitzat el microambient de punts gallet actius i han trobat diferències en mediadors químics relacionats amb dolor i inflamació, com protons, bradicinina, substància P, serotonina, noradrenalina o pèptid relacionat amb el gen de la calcitonina. Aquests resultats suggereixen que podria existir un entorn bioquímic diferent en algunes zones doloroses, però no resolen per si sols la qüestió diagnòstica ni demostren que tots els punts descrits clínicament representin una mateixa entitat patològica.
També s'han proposat mecanismes neurofisiològics, com la sensibilització del sistema nerviós, la modulació descendent del dolor, l'alteració del control motor i la interacció amb factors psicosocials. En el dolor persistent, és probable que els fenòmens locals i centrals interactuïn, de manera que un model purament perifèric pot ser insuficient per explicar tots els casos.
Una revisió crítica publicada a Rheumatology va qüestionar de manera contundent la validesa externa del concepte de punt gallet com a entitat patològica discreta i va concloure que les hipòtesis clàssiques no estaven prou demostrades.Quintner, John L.; Bove, Geoffrey M.; Cohen, Milton L. «A critical evaluation of the trigger point phenomenon». Rheumatology, 54(3), 2015, p. 392-399. doi:10.1093/rheumatology/keu471. PMID 25477053. Altres autors han respost que, malgrat les limitacions metodològiques, el fenomen clínic mereix recerca addicional i criteris més estandarditzats.Dommerholt, Jan; Gerwin, Robert D. «A critical evaluation of Quintner et al: missing the point». Journal of Bodywork and Movement Therapies, 19(2), 2015, p. 193-204. doi:10.1016/j.jbmt.2015.01.009. PMID 25892372.
Diagnòstic El diagnòstic dels punts gallet miofascials és principalment clínic. La palpació busca identificar una banda tensa, un punt hipersensible, dolor local, dolor referit i, de vegades, una resposta de contracció local. També s'avalua si la pressió reprodueix el dolor habitual del pacient i si hi ha limitació funcional o restricció dolorosa del moviment.
Tot i això, la fiabilitat de l'exploració física és un dels punts més debatuts. Una revisió de 2009 sobre nou estudis va concloure que l'exploració física no podia recomanar-se com a mètode fiable per diagnosticar punts gallet si no hi havia criteris millor estandarditzats. Una altra revisió sistemàtica sobre palpació manual va trobar que la qualitat metodològica de molts estudis era pobra i que només alguns signes, com la sensibilitat local al trapezi o el dolor referit en alguns músculs, mostraven una reproductibilitat moderada.
La manca d'un patró d'or complica la validació del diagnòstic. Si no existeix una prova independent i acceptada que confirmi la presència d'un punt gallet, és difícil saber si dos examinadors discrepen perquè un d'ells s'equivoca, perquè utilitzen criteris diferents o perquè el fenomen no és estable. Per això, els estudis recents recomanen descriure explícitament els criteris utilitzats i evitar conclusions massa generals sobre l'eficàcia dels tractaments.
Proves complementàries