La bronquiolitis obliterant (BO), també coneguda com a bronquiolitis constrictiva i pulmó de crispetes de blat de moro (popcorn lung), és una malaltia que provoca l'obstrucció de les vies respiratòries més petites dels pulmons, els bronquíols, a causa de la inflamació.
La bronquiolitis obliterant és rara en la població general. No obstant això, afecta aproximadament el 75% dels trasplantats de pulmó al cap de deu anys i fins al 10% de les persones que han rebut un trasplantament de medul·la òssia d'una altra persona. La condició va ser descrita en detall per primera vegada el 1981. Les primeres descripcions daten de l'any 1956, mentre que el terme "bronquiolitis obliterant" va ser utilitzat per primera vegada per Reynaud el 1835.
Signes i símptomes Els símptomes inclouen tos seca, dificultat per respirar, sibilàncias i sensació de cansament. Els símptomes poden començar gradualment, o bé poden aparèixer de manera sobtada i greu. Aquests símptomes generalment empitjoren al llarg de setmanes o mesos. No està relacionada amb la pneumònia organitzada criptogènica, anteriorment coneguda com a Bronquiolitis obliterant amb pneumònia organitzativa. Aquests símptomes representen un patró obstructiu que no és reversible amb teràpia broncodilatadora, i s'han de relacionar amb diverses agressions pulmonars. Aquestes agressions inclouen danys per inhalació, lesions autoimmunes post-trasplantament, malalties post-infeccioses, reaccions a fàrmacs i diverses malalties autoimmunes.
Causes La bronquiolitis obliterant té moltes causes possibles, incloent-hi malalties vasculars del col·lagen, rebuig de trasplantament en pacients amb trasplantament d'òrgans, infeccions víriques (adenovirus, virus respiratori sincicial, grip, VIH, citomegalovirus), síndrome de Stevens-Johnson, pneumònia per Pneumocystis, reaccions a fàrmacs, aspiració i complicacions de la prematuritat (displàsia broncopulmonar), i exposició a fums tòxics.
Les toxines implicades en la malaltia inclouen diacetil, diòxid de sofre, diòxid de nitrogen, amoníac, clor, clorur de tionil, metil isocianat, fluorur d'hidrogen, bromur d'hidrogen, clorur d'hidrogen, sulfur d'hidrogen, fosgen, colorants de poliamida-amina, gas mostassa i ozó. També pot estar present en pacients amb malaltia inflamatòria intestinal (MII), lupus eritematós sistèmic, artritis idiopàtica juvenil, artritis reumatoide, malaltia per reflux gastroesofàgic (MRGE), nefropatia per IgA i atàxia-telangièctasi. S'ha sabut que el carbó activat pot causar-la quan és aspirat. La ingestió de grans dosis de papaverina en la verdura Sauropus androgynus també l'ha causat. A més, el trastorn pot ser idiopàtic (sense causa coneguda).
És possible que els símptomes no es presentin fins a dues o vuit setmanes després de l'exposició tòxica o la infecció. El mecanisme subjacent implica una inflamació que provoca la formació de teixit cicatricial. El diagnòstic es fa mitjançant tomografia computeritzada (TC), proves de funció pulmonar o biòpsia pulmonar. Les radiografies de tòrax solen ser normals.
Diagnòstic La bronquiolitis obliterant sovint es diagnostica basant-se en els símptomes de malaltia pulmonar obstructiva després d'una lesió pulmonar. El diagnòstic definitiu és mitjançant la biòpsia, però a causa de la distribució variable de les lesions (que pot portar a proves falsament negatives) i la naturalesa invasiva d'aquest procediment, sovint no es realitza. Sovint es necessiten diverses proves per diagnosticar la bronquiolitis obliterant, incloent-hi espirometria, proves de capacitat de difusió pulmonar (DLCO), proves de volum pulmonar, radiografies de tòrax, TC d'alta resolució (TCAR) i biòpsia pulmonar.
miniatura|Exemple de malaltia primerenca amb aplanament lleu del diafragma
Proves de funció pulmonar Les proves d'espirometria solen mostrar un patró obstructiu i és la presentació més comuna. Les troballes habituals inclouen una capacitat vital forçada (CVF) lleugerament reduïda a normal, i una reducció de la relació FEV1/CVF i un volum espiratori forçat (FEVF) reduïts amb poca o cap correcció amb l'ús de broncodilatadors. Les proves de volum pulmonar poden mostrar hiperinflació (aire excessiu als pulmons causat per l'air trapping retenció anormal d'aire als pulmons on és difícil exhalar completament.).U. Joseph Schoepf; "6.4.9.5 Hiperinflació espiratòria: atrapament d'aire", TC multidetector-row del tòrax Birkhäuser, 2005, p.101 Les proves de capacitat de difusió pulmonar (DLCO) solen ser normals; les persones amb BO en fase inicial tenen més probabilitats de tenir una DLCO normal.
El FEV (Volum Espirat Forçat en 1 segon) hauria d'estar per sobre del 80% dels valors predits per considerar-se normal. La bronquiolitis obliterant redueix aquest valor a entre el 16% i el 21%.
Imatge mèdica Al començament de la malaltia, la radiografia de tòrax és típicament normal, però pot mostrar hiperinflació. A mesura que la malaltia progressa, pot presentar-se un patró reticular amb engruiximent de les parets de les vies respiratòries. La TCAR també pot mostrar captura d'aire (air trapping) quan la persona escanejada expira completament; també pot mostrar engruiximent a les vies respiratòries i un aspecte borrós als pulmons. Una troballa habitual a la TCAR són les àrees irregulars de densitat pulmonar disminuïda, que signifiquen un calibre vascular reduït i captura d'aire. Aquest patró sovint es descriu com un "patró de mosaic" i pot indicar bronquiolitis obliterant.
Biòpsia pulmonar Les biòpsies pulmonars transtoràciques són preferibles per al diagnòstic de BO constrictiva en comparació amb les biòpsies transbronquials; independentment del tipus de biòpsia, un diagnòstic només es pot assolir examinant múltiples mostres.
Les biòpsies transtoràciques es prefereixen a les transbronquials a causa de l'heterogeneïtat i la distribució de les lesions. La BO es pot classificar a més en dues categories: constrictiva o proliferativa.
El patró constrictiu es demostra per infiltrats cel·lulars peribronquiolar que finalment causen dany a les petites vies respiratòries i condueixen a la fibrosi subepitelial. El múscul bronquial pot acabar fibrosant-se, cosa que es pot identificar amb tinció tricròmica. Pel que fa a la malaltia proliferativa, brots intraluminals anomenats "cossos de Masson" omplen el lumen, resultant en l'obturació bronquiolar. Sovint, les persones amb malaltia proliferativa mostraran un aspecte de "ala de papallona" sota microscopia. Un factor determinant clau que es pot veure a la biòpsia per diferenciar la malaltia constrictiva de la proliferativa és l'extensió de les lesions. Ambdues lesions estan localitzades des dels bronquis petits fins als bronquis membranosos, però en la malaltia constrictiva, les lesions són intermitents, mentre que la malaltia proliferativa té una distribució contínua.
Diagnòstic diferencial Altres condicions que es poden presentar de manera similar inclouen malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), asma, bronquièctasi, pneumonitis per hipersensibilitat i pneumònia.
Prevenció La prevenció primària de la bronquiolitis obliterant en persones que han rebut teràpia de trasplantament de pulmó o de TCMH (Trasplantament de Cèl·lules Mare Hematopoètiques) és la immunossupressió. Pel que fa al post-trasplantament de pulmó, la combinació d'un inhibidor de la calcineurina combinat amb un inhibidor de la síntesi de purines i un glucocorticoide és el règim general utilitzat. També es realitzen proves de funció pulmonar post-trasplantament basals per tal de determinar si la seva funció pulmonar disminueix amb el temps. Les persones que estan post-TCMH el seu règim immunosupressor normalment inclou metotrexat en combinació amb un inhibidor de la calcineurina per prevenir la MECH (GVHD), un factor de risc per desenvolupar bronquiolitis obliterant.
Tractament Tot i que la malaltia no és reversible, els tractaments poden frenar el seu empitjorament. Això pot incloure l'ús de corticoesteroides o medicació immunosupressora. En alguns casos es pot oferir un trasplantament de pulmó. Si els pacients tenen dificultat per respirar (hipoxèmia), es pot suplementar oxigen. Es recomanen les vacunacions rutinàries per als pacients amb malaltia pulmonar crònica per prevenir complicacions per infeccions secundàries degudes a pneumònia i grip. Els resultats solen ser pobres, i la majoria de les persones moren al llarg de mesos o anys.
Trasplantament de pulmó La bronquiolitis obliterant és una complicació freqüent en els trasplantaments de pulmó perquè els pulmons trasplantats tenen un risc més gran d'al·loimmunitat en comparació amb els pulmons sans. La malaltia s'anomena sovint síndrome de bronquiolitis obliterant (SBO) en l'àmbit posterior al trasplantament pulmonar i al trasplantament de cèl·lules mare hematopoètiques (TCMH). Els pacients que desenvolupen SBO després d'un trasplantament de pulmó varien en la latència i la gravetat de la malaltia. Inicialment, els pacients sovint tenen una funció pulmonar normal a les proves de funció pulmonar i radiografies de tòrax normals. A mesura que la malaltia progressa, comencen a tenir símptomes de dificultat per respirar, tos i sibilàncies a mesura que la seva funció pulmonar disminueix. El Journal of Heart and Lung Transplantation va publicar directrius actualitzades el 2001 per classificar la gravetat de l'SBO. Les directrius i el sistema de classificació originals van ser publicats el 1993 per la International Society for Heart and Lung Transplantation. El seu sistema de puntuació es basa en els canvis en el $\text{FEV}_1$ (Volum Espirat Forçat en el primer segon) dels pacients respecte al seu valor basal. Quan els pacients són diagnosticats per primera vegada d'SBO, la seva funció pulmonar basal s'estableix mitjançant proves de funció pulmonar en el moment del diagnòstic.
El sistema de puntuació de l'SBO és el següent:
SBO 0: FEV1 > 90% del valor basal i 25-75 > 75% del valor basal
SBO 0-p: FEV1 81-89% del valor basal i/o FEF25-75 <= 75% del valor basal
SBO 1: FEV1 66-80% del valor basal
SBO 2: FEV1 51-65% del valor basal
SBO 3: FEV1 50% o menys del valor basal
El sistema de puntuació mostra un augment de la gravetat de la malaltia a mesura que augmenta el nombre d'SBO.
La Bronquiolitis obliterant a Espanya La Bronquiolitis_obliterant (BO) és considerada una Malaltia Rara (MR) a Espanya, la qual cosa dificulta la disponibilitat de dades epidemiològiques precises i exhaustives fora dels centres especialitzats. 1. BO en Població Pediàtrica (Post-infecciosa) La principal causa de BO en nens a Espanya i Catalunya és l'etiologia post-infecciosa, sovint després d'una infecció viral greu. Estudi Nacional Pediàtric: Un estudi publicat a Archivos de Bronconeumología (la revista oficial de la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica - SEPAR) va analitzar la presentació de la BO en nens espanyols, confirmant el perfil típic de la malaltia: "La bronquiolitis obliterant és una malaltia pulmonar obstructiva de curs progressiu i generalment irreversible, amb una etiologia principalment post-infecciosa en els nens." Etiologia: El virus més freqüentment implicat en els casos pediàtrics a nivell nacional és l'Adenovirus. Diagnòstic: La mateixa font subratlla que el diagnòstic es basa en la clínica i les proves d'imatge, sent la TCAR la tècnica clau per evidenciar l'obstrucció fixa de les vies aèries petites (patró de mosaic o atraccions d'aire).
2. Síndrome de Bronquiolitis Obliterant (SBO) en Adults En la població adulta i en centres de referència, la BO es coneix principalment com a Síndrome de Bronquiolitis Obliterant (SBO) i és la complicació crònica més limitant i freqüent després del trasplantament de pulmó.