miniatura|Sonohisterografia realitzada a causa d'un sagnat postmenopàusic. En imatges seriades, els pòlips serien menys mòbils que les restes que es mouen lliurement i es veuen dins de la cavitat uterina a la imatge.El sagnat vaginal és qualsevol expulsió de sang de la vagina. Aquest sagnat pot originar-se a l'úter, la paret vaginal o el coll uterí. Generalment forma part d'un cicle menstrual normal o és causat per problemes hormonals o d'altra índole del sistema reproductor, com ara un sagnat uterí anormal . Durant els anys reproductius el sagnat vagina mensual, la menstruació, és un procés fisiològic normal. En aquest moment, doncs, s'ha d'avaluar el sagnat excessivament abundant (menorràgia o sagnat menstrual abundant) que es produeix entre períodes menstruals (sagnat intermenstrual), és a dir, amb més freqüència que cada 21 dies (sagnat uterí anormal), o el que es produeix amb massa poca freqüència (oligomenorrea), o que es produeix després d'una relació sexual vaginal (sagnat postcoital).
Les causes del sagnat vaginal anormal varien segons l'edat i pot ser un signe d'afeccions mèdiques específiques que van des de desequilibris hormonals o anovulació fins a malignitat (càncer de coll uterí, càncer vaginal o càncer d'úter). En nenes petites o adultes amb deteriorament cognitiu, la font del sagnat pot no ser òbvia i pot ser del tracte urinari (hematúria) o del recte, en lloc de la vagina. La majoria de les dones adultes, però, poden identificar l'origen del sagnat. Quan es produeix un sagnat vaginal en nenes prepubers o en dones postmenopàusiques sempre necessita atenció mèdica.
El sagnat vaginal durant l'embaràs pot ser normal, sobretot al principi de l'embaràs. Tanmateix, també pot indicar
una complicació de l'embaràs que cal tractar mèdicament. Durant l'embaràs, el sagnat sol estar relacionat amb la pròpia gestació, però no sempre.
El tractament del sagnat vaginal depèn de la causa específica, que sovint es pot determinar mitjançant una història clínica completa, exàmens físics i proves mèdiques.
Etiologia Els paràmetres per a la menstruació normal s'han definit com a resultat d'un procés internacional dissenyat per simplificar la terminologia i les definicions de les anomalies del sagnat menstrual. Les causes del sagnat vaginal anormal varien segons l'edat.
Prepubertal El sagnat en les nenes és preocupant si es produeix abans del moment previst de la menarquia i en absència d'un desenvolupament puberal adequat. El sagnat abans de l'inici del desenvolupament puberal mereix una avaluació, ja que podria ser degut a causes locals o a factors hormonals. En les nenes, pot ser difícil determinar-ne l'origen, ja que el sagnat "vaginal" pot provenir de la bufeta, la uretra, o del recte.
El sagnat vaginal durant la primera setmana de vida després del naixement és una observació freqüent, i els pediatres solen comentar-ho amb les noves mares en el moment de l'alta hospitalària. Durant la infància, una de les causes més comunes de sagnat vaginal és la presència d'un cos estrany a la vagina, que pot ser causat per l'autoexploració normal o pot ser indicatiu d'abús sexual. Això sovint s'associa amb dolor pèlvic, secreció pudent o infeccions genitourinàries recurrents. Altres causes inclouen traumatismes (accidentals o no accidentals, és a dir, abús sexual infantil o abús sexual), prolapse uretral, infecció vaginal (vaginitis), úlceres vulvars, afeccions de la pell vulvar com el liquen esclerós i, rarament, un tumor (tumors vaginals benignes o malignes o tumors ovàrics productors d'hormones). Les causes hormonals inclouen la pubertat precoç central o la pubertat precoç perifèrica (síndrome de McCune-Albright) o l'hipotiroïdisme primari.
La lesió genitourinària també és una causa freqüent, i sovint és la causa més freqüent d'hospitalització o visites al servei d'urgències per sagnat vaginal prepuberal, que representa fins a un 45% d'aquests casos. La lesió genitourinària més freqüent és la lesió a cavall, que sovint es produeix durant una caiguda, sovint sobre una vora afilada, i pot causar laceracions entre els plecs labials.
Tot i que el sagnat vaginal en nenes sol ser alarmant per als pares, la majoria de les causes són benignes, tot i que és particularment important descartar l'abús sexual o un tumor. Per descartar un cos estrany o un tumor vaginal pot ser necessari un examen sota anestèsia, tot i que els instruments dissenyats per a la histeroscòpia consultada de vegades es poden utilitzar en nenes amb anestèsia tòpica per a la vaginoscòpia consultada, evitant la necessitat de sedació o anestèsia general i temps al quiròfan.
Premenopàusica Fons En dones premenopàusiques el sagnat pot provenir de l'úter, de lesions vulvars o vaginals, o del coll uterí, i cal una revisió ginecològica per determinar-ne l'origen. El sagnat també es pot produir com a conseqüència d'una complicació de l'embaràs, com ara un avortament espontani, un embaràs ectòpic o un creixement anormal de la placenta, fins i tot si la dona no és conscient de l'embaràs. Cal tenir en compte aquesta possibilitat pel que fa al diagnòstic i el maneig.
Generalment, les causes del sagnat uterí anormal en dones premenopàusiques que no estan embarassades inclouen fibromes, pòlips, trastorns hormonals com la síndrome de l'ovari poliquístic (SOP), trastorns de la coagulació sanguínia i càncer. Infeccions com la cervicitis o la malaltia inflamatòria pèlvica (MIP) també poden provocar sagnat vaginal. El sagnat postcoital és el sagnat que es produeix després de les relacions sexuals. Finalment, pot ser també un efecte secundari normal i comú dels anticonceptius.
Pautes clíniques (classificació FIGO) La FIGO (Federació Internacional de Ginecologia i Obstetrícia) ha desenvolupat una guia clínica més específica per classificar les causes del sagnat uterí anormal, anomenada sistema PALM-COEIN. Aquest acrònim significa Polip, Adenomiosi, Leiomioma, Malignitat i Hiperplàsia, Coagulopatia, Trastorns Ovulatoris, Trastorns Endometrials, Causes Iatrogèniques i No Classificat. El Grup de Trastorns Menstruals de la FIGO, amb l'aportació d'experts internacionals, va recomanar una descripció simplificada del sagnat anormal que descartés termes imprecisos com menorràgia, metrorràgia, hipermenorrea i sagnat uterí disfuncional (DUB), en favor de descripcions senzilles del sagnat que descriguin el sagnat vaginal en termes de regularitat, freqüència, durada i volum del cicle.
Les causes de la PALM estan relacionades amb causes estructurals, anatòmiques i histopatològiques uterines que es poden avaluar amb tècniques d'imatge com l'ecografia o la biòpsia per visualitzar la histologia d'una lesió. Les causes COEIN de sagnat anormal no estan relacionades amb causes estructurals.
PALM - Causes estructurals del sagnat uterí
Pòlips: Els pòlips endometrials són creixements benignes que normalment es detecten durant l'ecografia ginecològica i es confirmen mitjançant una ecografia amb infusió de solució salina o una histeroscòpia, sovint en combinació amb una biòpsia endometrial que proporciona confirmació histopatològica. Els pòlips endocervicals són visibles en el moment d'una exploració ginecològica amb un espècul vaginal i sovint es poden extirpar amb un procediment menor a la consulta. Adenomiosi: L'adenomiosi és una afecció en què les glàndules endometrials són presents dins del múscul de l'úter (miometri), i la patogènesi i el mecanisme pel qual causa un sagnat anormal s'han debatut. Leiomioma (fibromes): Els leiomiomes uterins, comunament anomenats fibromes uterins, són comuns i la majoria dels fibromes són asimptomàtics. La presència de leiomiomes pot no ser la causa d'un sagnat anormal, tot i que els fibromes que es troben submucosos són els que tenen més probabilitats de causar-lo. Malignitat (precàncer i càncer): La categoria de Malignitat i Hiperplàsia del sistema PALM-COEIN inclou malignitats del tracte genital, inclosos els càncers de vulva, vagina, coll uterí i úter. La hiperplàsia endometrial, inclosa en aquesta categoria PALM de sagnat anormal, és més freqüent en dones obeses o amb antecedents d'anovulació crònica. Quan la hiperplàsia endometrial s'associa amb cèl·lules atípiques, pot progressar a càncer o produir-se simultàniament. Tot i que la hiperplàsia endometrial i el càncer d'endometri es produeixen amb més freqüència entre les dones postmenopàusiques, la majoria de les pacients amb càncer d'endometri tenen sagnat anormal i, per tant, el diagnòstic s'ha de considerar en dones durant els anys reproductius.
COEIN - Causes no estructurals de sagnat uterí
Coagulopaties (trastorns de la coagulació sanguínia): El sagnat menstrual abundant pot estar relacionat amb les coagulopaties. La malaltia de von Willebrand és la coagulopatia més comuna i la majoria de les dones amb aquesta malaltia tenen sagnat menstrual abundant. De les dones amb sagnat menstrual abundant, fins a un 20% tindran un trastorn de la coagulació i sagnat menstrual abundant, ja que la menarquia és un símptoma comú per a les dones amb trastorns de la coagulació i, en estudis retrospectius, s'han trobat trastorns de la coagulació en fins a un 62% de les adolescents amb sagnat menstrual abundant. Disfunció ovulatòria: La disfunció ovulatòria o anovulació és una causa freqüent de sagnat anormal que pot provocar sagnat irregular i imprevisible, així com variacions en la quantitat de flux, inclòs un sagnat abundant. Les causes endocrines o hormonals dels trastorns ovulatoris inclouen la síndrome de l'ovari poliquístic (SOP), trastorns de la tiroide, hiperprolactinèmia, obesitat, trastorns alimentaris, inclosa l'anorèxia nerviosa o la bulímia, o un desequilibri entre l'exercici i la ingesta calòrica. Endometrial: Les causes endometrials de sagnat anormal inclouen la infecció de l'endometri, l'endometritis, que pot aparèixer després d'un avortament espontani o un part, o pot estar relacionada amb una infecció de transmissió sexual de l'úter, les trompes de Fal·lopi o la pelvis, generalment anomenada malaltia inflamatòria pèlvica (MIP). Altres causes endometrials de sagnat anormal poden estar relacionades amb les maneres en què l'endometri es cura o desenvolupa vasos sanguinis. Iatrogènica (causada per tractament o procediments mèdics): La causa iatrogènica més comuna de sagnat anormal està relacionada amb el tractament amb medicaments hormonals com ara píndoles anticonceptives, pegats, anells, injeccions, implants i dispositius intrauterins (DIU). La teràpia hormonal per al tractament dels símptomes de la menopausa també pot causar sagnat anormal. El sagnat no programat que es produeix durant aquest tractament hormonal s'anomena "sagnat per disrupció" o metorràgia. El sagnat per disrupció pot ser el resultat de l'ús inconsistent del tractament hormonal, tot i que en els primers mesos després de l'inici d'un mètode, pot produir-se fins i tot amb un ús perfecte i, en última instància, pot afectar l'adherència al règim de medicació. El risc de metorràgia amb anticonceptius orals és més gran si s'obliden les píndoles. No classificat: La categoria No classificada del sistema PALM-COEIN inclou afeccions que poden ser rares o la contribució de les quals a l'hemorràgia anormal no s'ha establert o entès bé.
Embaràs