Zdravotní pojištění v České republice je nedaňová povinná platba, která je součástí jednoho ze tří pilířů sociálního zabezpečení vedle státní sociální podpory a sociální pomoci. Zdravotní pojištění slouží pro případ nemoci, kdy se pojištěnci hradí potřebná zdravotní péče v rozsahu stanoveném zákonem. Je postaveno na principu povinné přerozdělovací platby odvedené z výše příjmu, principu svobodné volby zdravotní pojišťovny a principu povinnosti být pojištěn.Zákon č. 20/1996 Sb., zákon č. 551/1991 Sb., zákon č. 280/1992 Sb., zákon č. 592/1992 Sb., zákon č. 48/1997 Sb. Nemocenské pojištění má pojistit krátkodobé následky při dočasné pracovní neschopnosti.

Historie Za Rakouska-Uherska platil zákon č. 33 z roku 1888. V Československu platil zákon č. 221/1924 Sb. z. a n., o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. Později zákon č. 99/1948 Sb. o národním pojištění. Roku 1991 doporučovalo WHO a zahraniční odborníci sjednotit zdravotní a nemocenské pojištění.

Základní principy zdravotního pojištění v České republice Zdravotní pojištění v České republice se opírá o tři základní principy: všeobecnost, povinnost a státní záruku garance.

Všeobecnost Všeobecností se rozumí, že účastníky pojištění jsou všechny osoby s trvalým bydlištěm v ČR nebo osoby zaměstnané ve společnosti se sídlem na území ČR, a že tedy tento systém není pouze jen pro některé konkrétní kategorie osob, jako je tomu u jiných součástí systému sociálního zabezpečení (např. důchodové pojištění, jež je primárně zaměřené na lidi ekonomicky neaktivní, jimiž jsou např. lidé v důchodovém věku).

Povinnost Účast není projevem vůle subjektu, tedy povinnost je stanovena tak, že účast subjektu na této součásti sociálního zabezpečení vzniká povinně, na základě zákona.

Státní záruka garance Státní zárukou garance je myšleno, že stát stanovuje právní rámec veřejného zdravotního pojištění, upravuje podmínky a povinnosti subjektů a také přijímá zodpovědnost za fungování a plnění veřejného pojištění. Tato skutečnost je prováděna subjekty oddělenými od státu, které hospodaří jako samostatné jednotky s prostředky zdravotního pojištění a které jsou reprezentovány zdravotními pojišťovnami. Základem systému je Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP), zřízená zákonem č. 551/1991 Sb., která má oproti jiným zdravotním pojišťovnám výhradní postavení, kdy v případě platební neschopnosti VZP zaručuje uhrazení nákladů poskytnutých hrazených služeb po vyčerpání prostředků rezervního fondu státní rozpočet České republiky ve formě návratné finanční výpomoci.

Přístupy k placení zdravotního pojištění Obecně existují tři přístupy placení zdravotního pojištění: komerční přístup – každý platí dobrovolně sám za sebe bez spoluúčasti státu (např. USA), financování ze státního rozpočtu – přerozdělování příjmů z daní a příspěvků na sociální zabezpečení (např. Velká Británie), všeobecné pojištění – ekonomicky aktivní obyvatelé hradí přímo (zdravotní pojištění) nebo přes jiné daně (státní pojištěnci) i pacienti (spoluúčast) (např. Česko).

Základní vlastností všeobecného zdravotního pojištění je povinná občanská účast. Při vyloučení části občanů z procesu veřejného zdravotního pojištění by mohlo dojít k poklesu úrovně poskytované zdravotní péče. Vyloučení například vysokopříjmové skupiny občanů kvůli hrazení komerční zdravotní péče z vlastních zdrojů by mělo totiž za následek snížení příjmů do fondu všeobecného zdravotního pojištění. V současném veřejném zdravotním systému vzniká povinnost účasti na veřejném zdravotním pojištění všem občanům bez rozdílu a možnosti vlastní volby.

Další vlastností všeobecného zdravotního pojištění je skutečnost, že jeho poplatník odvádí pojištění ve výši podle svého příjmu, nikoliv podle svého zdravotního stavu a rizikovosti pro pojišťovnu.

Věcný rozsah zdravotního pojištění Věcným rozsahem veřejného zdravotního pojištění se myslí péče poskytovaná s cílem zachovat, případně zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Zdravotní péče je v zákoně vymezována dvěma způsoby: pozitivně – tedy jsou vyjmenovány jednotlivé druhy péče hrazené na účet veřejného zdravotního pojištění, a také negativně – tedy vyjmenování činností, které hrazené nejsou. Pozitivní varianta je vymezena v §13 odstavci 2 a 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění a zahrnuje následující:

léčebnou péči ambulantní a ústavní, pohotovostní a záchrannou službu, preventivní péči, dispenzární péči, odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi, poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, potraviny pro zvláštní lékařské účely, lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, závodní preventivní péči, dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů, dopravu žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, dopravu zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, dopravu odebraných tkání, posudkovou činnost, prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy, zdravotnickou péči související s těhotenstvím a porodem dítěte.

Negativní definice dle §15 zákona o veřejném pojištění mezi nehrazenou zdravotní péči uvádí:

vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v zájmu právnických osob, v jejichž zájmu není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce, prohlídky vykonané na žádost soudu, státního zastupitelství, orgánů policie ČR, výkony akupunktury, čtvrtý výkon v rámci mimotělního oplodnění, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, pokud Státní ústav pro kontrolu léčiv rozhodl nepřiznat úhradu.

Dále § 15 uvádí, že ze zdravotního pojištění se nehradí (a nebo se hradí jen za určitých podmínek) zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona.

Veřejné zdravotní pojištění Veřejné zdravotní pojištění je povinné jak v ČR, tak v EU. Toto pojištění musí odvádět každý zákonem stanovený plátce. V rámci EU platí princip jednoho pojištění – tzn. pokud je osoba pojištěncem v jiném státě EU, pak nemůže být (až na výjimky) zároveň pojištěncem i v ČR.

Výše pojistného je 13,5 % z vyměřovacího základu. Nicméně zdravotní pojištění se musí odvádět alespoň z minimální mzdy (§ 3 zákona). Pokud je tedy vyměřovací základ zaměstnance nižší než daná minimální mzda, je zaměstnanec povinen doplatit zdravotní pojišťovně prostřednictvím svého zaměstnavatele pojistné ve výši 13,5 % z rozdílu těchto základů. Pokud má zaměstnanec více zaměstnavatelů, je povinen doplatit pojistné prostřednictvím toho zaměstnavatele, kterého si zvolí, a to vždy s odvodem pojistného v následujícím kalendářním měsíci. Pokud je ale vyměřovací základ nižší z důvodů překážek na straně organizace, je tento rozdíl povinen doplatit zaměstnavatel.

Existuje ale skupina osob, která nemusí dodržet minimální vyměřovací základ a může odvádět pojistné i z nižší částky. V zásadě se jedná o osoby, za které je zároveň plátcem pojistného stát a o osoby, které zároveň se zaměstnáním podnikají.

V České republice si zdravotní pojištění platí zaměstnanec (4,5 %) i jeho zaměstnavatel (9 %). Zaměstnanec má jako vyměřovací základ pro platbu zdravotního pojištění hrubou mzdu 72násobek průměrné hrubé mzdy v národním hospodářství.

Za zaměstnance se z pohledu veřejného zdravotního pojištění považuje osoba, které plynou nebo by měly plynout příjmy podle zákona o daních z příjmů.

Výjimkou (za zaměstnance se z pohledu veřejného zdravotního pojištění nepovažují) jsou osoby:

které mají v kalendářním měsíci pouze příjmy osvobozené od daně z příjmů, žáci nebo studenti, kteří mají v kalendářním měsíci pouze příjmy z praktického výcviku („odměna za praxi ve škole“), osoby činné na základě dohody o provedení práce (DPP), pokud jejich příjem v kalendářním měsíci nedosahuje 12 000 Kč (od roku 2012 do 31. prosince 2024 nesměl být příjem vyšší než 10 000 Kč; v roce 2025 nesměl příjem dosahovat výše 11 500 Kč), osoby činné na základě dohody o pracovní činnosti (DPČ), pokud jejich příjem v kalendářním měsíci nedosahuje 4 500 Kč (pro rok 2019, 2020; v letech 2013–2018 byla tato výše 2 500 Kč; v letech 2021–2022 byla výše 3 500 Kč; v letech 2023–2024 byla výše 4 000 Kč; od 1. ledna 2025 je výše 4 500 Kč), členové družstva, kteří nejsou v pracovněprávním vztahu k družstvu, ale vykonávají práci, za kterou jsou odměňováni a zároveň jejich příjem v kalendářním měsíci nedosahuje 4 500 Kč (pro rok 2019, 2020; v letech 2013–2018 byla tato výše 2 500 Kč; v letech 2021–2022 byla výše 3 500 Kč; v letech 2023–2024 byla výše 4 000 Kč; od 1. ledna 2025 je výše 4 500 Kč), dobrovolní pracovníci pečovatelské služby, pokud jejich příjem v kalendářním měsíci nepřesahuje 4 500 Kč (pro rok 2019, 2020; v letech 2013–2018 byla tato výše 2 500 Kč; v letech 2021–2022 byla výše 3 500 Kč; v letech 2023–2024 byla výše 4 000 Kč; od 1. ledna 2025 je výše 4 500 Kč), členové okrskové volební komise při volbách do Evropského parlamentu, Senátu a zastupitelstev územních správních celků, členové okrskové volební komise a zvláštní okrskové volební komise při volbách do Poslanecké sněmovny a při volbě prezidenta republiky.

Samy si platí zdravotní pojištění osoby samostatně výdělečné činné (OSVČ) a osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP). U OSVČ je vyměřovacím základem 50 procent z částky rozdílu mezi příjmy a výdaji na dosažení, zajištění a udržení příjmů ze samostatné výdělečné činnost, minimální vyměřovací základ je dvanáctinásobek poloviny průměrné mzdy v národním hospodářství. U OBZP je vyměřovacím základem částka odpovídající výši minimální mzdy.

Tento systém si pojištěnci mohou doplnit komerčním zdravotním připojištěním, které je nepovinné.

Stát hradí zdravotní pojištění ze státního rozpočtu těmto lidem: lidé v invalidním důchodu, lidé ve starobním důchodu (i lidé v důchodovém věku nepobírající důchod), lidé pobírající vdovský a vdovecký důchod, nebo sirotčí důchod, příjemci starobní penze na určenou dobu, doživotní penze, nezaopatřené dítě (podle pravidel stanovených zákonem č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře – § 11–16), mladistvé osoby umístěné ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy a ochranné výchovy, doktorandi – tj. osoby starší 26 let studující prvně v doktorském studiu na území ČR v prezenční formě studia, pokud nejsou zaměstnanci nebo osobami samostatně výdělečně činnými, osoby bezmocné a osoby o ně pečující, osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi a osoby s nimi společně posuzované – pokud nejsou tyto osoby zaměstnané, nevykonávají samostatnou výdělečnou činnost, nejsou v evidenci úřadu práce, nejde o poživatele důchodu, ani o poživatele rodičovského příspěvku nebo o nezaopatřené dítě, osoby ve výkonu trestu, vazby, ústavního ochranného léčení a zabezpečovací detence, osoby na rodičovské dovolené, matky na mateřské dovolené, osoby pobírající rodičovský příspěvek nebo peněžitou pomoc v mateřství, osoby celodenně pečující o jedno dítě do 7 let věku dítěte nebo o dvě děti do 15 let jejich věku, které nemají příjem ze zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti a splňují podmínku, že jejich dítě nenavštěvuje např. jesle či mateřskou školu déle než na 4 hodiny denně a jedná-li se o dítě plnící povinnou školní docházku, pak nesmí být ve škole déle, než na dobu povinné výuky (nesmí navštěvovat družinu apod.), osoby v evidenci Úřadu práce, osoby, které vykonávají dlouhodobou dobrovolnickou službu na základě smlouvy s organizací, které byla udělena akreditace MV ČR, osoby, které jsou manželé nebo partneři státních zaměstnanců, pokud je následují do místa výkonu práce v zahraničí, pokud nemají příjem ze zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti, cizinci, kterým byla udělena dočasná ochrana na území ČR, pokud nemají příjmy ze zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti, cizinci – žadatelé o mezinárodní ochranu,