Zápal plic neboli pneumonie je zánětlivé onemocnění plic postihující zejména mikroskopické dutinky naplněné vzduchem, takzvané plicní sklípky. Obvykle je způsobeno infekcí bakteriemi nebo viry, méně často pak dalšími mikroorganismy, některými léky nebo jinými chorobami, jako je například autoimunitní onemocnění.
K typickým symptomům patří kašel, bolest na prsou, horečka a obtíže při dýchání. Diagnóza bývá stanovena zejména prostřednictvím RTG snímkování a kultivačního vyšetření sputa. K dispozici jsou také vakcíny zabraňující vzniku některých druhů zápalu plic. Léčba závisí na původní příčině nemoci. Předpokládaný bakteriální zápal plic je léčen antibiotiky. Pokud má choroba závažný charakter, nemocný je obvykle převezen do nemocnice.
Ročně je pneumonií postiženo kolem 450 miliónů lidí, tedy sedm procent světové populace; na následky nemoci umírají přibližně 4 milióny z nich. Přestože William Osler označil zápal plic v 19. století za „kapitána pěšáků smrti“, díky nástupu antibiotik a vakcín ve století 20. se pravděpodobnost přežití podstatně zvýšila. V rozvojových zemích, mezi staršími, velmi mladými a chronicky nemocnými pacienty však zápal plic zůstává jednou z hlavních příčin úmrtí.
Příznaky a symptomy Frekvence symptomů Symptom Frekvence Kašel 79–91 % Únava 90 % Horečka 71–75 % Dušnost 67–75 % Sputum 60–65 % Bolest na prsou 39–49 % alt=A diagram of the human body outlining the key symptoms of pneumonia|vlevo|náhled|300x300pixelů|Hlavní symptomy infekčního zápalu plic Lidé postižení infekčním zápalem plic často vykazují produktivní kašel, horečku doprovázenou zimnicí, dušnost, ostrou nebo bodavou bolest na prsou při hlubokém nádechu a zvýšenou dechovou frekvenci. U starších pacientů může být nejzřetelnějším příznakem zmatenost. Typické příznaky a symptomy u dětí mladších pěti let pak zahrnují horečku, kašel a zrychlené nebo obtížné dýchání.
Horečka není pro tuto chorobu příliš specifická (vyskytuje se totiž u řady dalších běžných nemocí) a u osob, které trpí závažnou formou nemoci nebo podvýživou, může zcela chybět. Děti mladší 2 měsíců často navíc nevykazují ani kašel. K závažnějším příznakům a symptomům lze počítat promodralou kůži, snížený pocit žízně, křeče, přetrvávající zvracení, extrémně vysoké teploty nebo poruchy vědomí.
Jak bakteriální, tak virová pneumonie jsou obvykle provázeny podobnými příznaky. Některé z příčin souvisí s klasickými, avšak nespecifickými klinickými charakteristikami. Pneumonii způsobenou bakterií Legionella může doprovázet abdominální bolest, průjem či zmatenost, zatímco zápal plic vyvolaný streptokokem Streptococcus pneumoniae je spojen s vykašláváním rezavě zbarveného sputa; pneumonie vyvolaná bakterií Klebsiella může být doprovázena vykašláváním sputa krvavého (jež je v anglosaských zemích často označováno jako „rybízový džem“). Krvavé sputum (známé jako hemoptýza) se objevuje i u tuberkulózy, pneumonie vyvolané gramnegativními bakteriemi a plicních abscesů, častěji ale u akutní bronchitidy. Mykoplazmatický zápal plic vzniká v souvislosti s otokem mízních uzlin na krku, bolestí kloubů nebo zánětem středního ucha. Virový zápal plic je doprovázen sípáním častěji než tomu je u pneumonie bakteriální.
Příčina náhled|alt=Three one round objects in a black background|Bakterie Streptococcus pneumoniae, častý původce zápalu plic, zachycená elektronovým mikroskopem K zápalu plic dochází zejména na základě infekce způsobené bakteriemi či viry, méně často plísněmi a parazity. Přestože bylo identifikováno více než 100 kmenů infekčních činitelů, za většinou případů nemoci stojí pouze několik z nich. Smíšené infekce způsobené viry i bakteriemi se mohou objevit až ve 45 % onemocnění u dětí a 15 % onemocnění u dospělých. Příčina choroby však nemusí být v přibližně polovině případů navzdory pečlivému testování vůbec diagnostikována.
Pojmem pneumonie je někdy v širším měřítku označováno jakékoli onemocnění, jehož následkem je zánět plic (způsobený například autoimunitním onemocněním, chemickým popálením nebo působením léků); tento typ zánětu má však přesnější označení pneumonitida. Původci infekce byli v minulosti na základě předpokládaných projevů rozděleni na typické a netypické, důkazy ale toto rozlišení nepotvrdily, a proto se od něj upustilo.
Choroby a rizikové faktory, které způsobují náchylnost k onemocnění zápalem plic, zahrnují kouření, sníženou imunitu, alkoholismus, chronickou obstrukční plicní nemoc, chronické onemocnění ledvin a choroby jater. Užívání léků potlačujících tvorbu žaludeční kyseliny, například inhibitorů protonové pumpy nebo blokátorů H2 receptorů, se zvýšeným rizikem vzniku zápalu plic také souvisí, stejně jako vyšší věk.
Bakterie Bakterie jsou nejběžnější příčinou komunitně získané pneumonie (CAP), vyvolané v téměř 50 % případů bakterií Streptococcus pneumoniae. K dalším často izolovaným bakteriím patří Haemophilus influenzae ve 20 %, Chlamydophila pneumoniae ve 13 % a Mycoplasma pneumoniae ve 3 % případů; jinými původci jsou bakterie Staphylococcus aureus; Moraxella catarrhalis; Legionella pneumophila a gramnegativní bacily. Stále častěji se ale vyskytují léčivům odolné varianty výše uvedených bakterií včetně lékům odolných bakterií Streptococcus pneumoniae (DRSP) a na meticilin rezistentního stafylokoka Staphylococcus aureus (MRSA).
Šíření těchto organismů usnadňují rizikové faktory. Alkoholismus usnadňuje působení bakterie Streptococcus pneumoniae, anaerobních organismů a Mycobacterium tuberculosis; kouření zvyšuje účinky Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis a Legionella pneumophila. Blízký kontakt s ptáky souvisí s přenosem Chlamydia psittaci, styk s hospodářskými zvířaty pak s nákazou Coxiella burnetti; vdechnutí obsahu žaludku je spojováno s infekcí anaerobními organismy a cystická fibróza s šířením Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus. Infekce stafylokokem Streptococcus pneumoniae je běžnější v zimě a jeho přítomnost by měla být zjišťována u osob, které vdechly velké množství anaerobních organismů.
Viry Viry způsobují u dospělých přibližně třetinu a u dětí asi 15 % případů pneumonie. K běžným původcům patří rhinoviry, koronaviry, virus influenzy, respirační syncytiální virus (RSV), adenoviry a virus parainfluenzy. Virus Herpes simplex způsobuje zápal plic jen zřídka s výjimkou novorozenců, osob trpících rakovinou, pacientů, kteří podstoupili transplantaci orgánu, a osob s těžkými popáleninami. Lidé po transplantaci orgánu nebo ti, kteří trpí sníženou imunitou, jsou ve vyšší míře vystaveni riziku pneumonie vyvolané cytomegalovirem. Pacienti, kteří onemocněli virovou infekcí, mohou být sekundárně infikováni bakteriemi Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus či Haemophilus influenzae, zejména pokud se u nich vyskytují další zdravotní problémy. V každé roční době převažují jiné typy virů – například během chřipkové sezóny může chřipka způsobit více než polovinu případů virové pneumonie. Občas může být zápal plic způsoben jinými viry, jako jsou hantaviry a koronaviry.
Plísně Plísňová pneumonie je poměrně vzácná, častější je u jedinců s imunitním systémem oslabeným vlivem AIDS, imunosupresivních léků či jiných zdravotních problémů. Nejčastěji ji vyvolávají organismy Histoplasma capsulatum, patogenní houby rodu blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci a Coccidioides immitis. Histoplazmóza se nejčastěji vyskytuje v povodí řeky Mississippi a kokcidiomykóza je nejrozšířenější na jihozápadě Spojených států. Ve druhé polovině 20. století počet případů vzrostl v důsledku rozvoje cestování a rychlejšího snižování obranyschopnosti lidského organismu.
Parazité Na zdraví plic může mít vliv i řada parazitů, mimo jiné například prvok Toxoplasma gondii, háďátko střevní, škrkavka dětská či zimnička čtvrtodenní.Murray and Nadel (2010). Chapter 37. Tyto organismy obvykle vstupují do lidského těla přímým kontaktem s pokožkou, požitím nebo přenesením hmyzím bacilonosičem. S výjimkou motolice plicní většina parazitů sice plíce specificky nezasahuje, tento orgán však bývá postižen sekundárně. Někteří paraziti, zejména ti náležící k rodům Ascaris a Strongyloides, vyvolávají silnou eozinofilní reakci, jež může vyústit až v eozinofilní pneumonii. U jiných infekcí, jako je malárie, jsou plíce postiženy hlavně kvůli systémovému zánětu navozenému cytokiny. V rozvinutém světě se tyto infekce vyskytují nejčastěji u osob, které se vrátily z cest, nebo u imigrantů. V globálním měřítku jsou pak nejběžnější u těch, kteří trpí sníženou imunitou.
Idiopatický zápal plic Idiopatická intersticiální pneumonie nebo neinfekční zápal plic patří do skupiny chorob zvané difuzní nemoci plic. Kromě nich sem řadíme také difuzní alveolární poškození, organizující se pneumonii, nespecifickou intersticiální pneumonii, lymfocytickou intersticiální pneumonii, deskvamační intersticiální pneumonii, respirační bronchiolitidu s postižením plicního intersticia a běžnou intersticiální pneumonii.
Patofyziologie alt=A schematic diagram of the human lungs with an empty circle on the right representing a normal alveola and one on the right showing an alveola full of fluid as in pneumonia|náhled|Při pneumonii se plicní sklípky plní tekutinou, což brání okysličování. Na levé straně je plicní sklípek v normálním stavu, plicní sklípek na pravé straně je naplněn tekutinou vzniklou v průběhu zápalu plic Zápal plic často začíná jako zánět horních cest dýchacích, který se později rozšíří i do dolních cest dýchacích.
Virový zápal plic Viry se do plic mohou dostat řadou různých cest. K přenosu respiračního syncytiálního viru typicky dochází tak, že se lidé dotknou kontaminovaných předmětů a poté očí nebo nosu.Murray and Nadel (2010). Chapter 31. Dalším způsobem nákazy virem je vdechnutí kontaminovaných, vzduchem přenášených kapének ústy nebo nosem. Jakmile jsou viry v horních cestách dýchacích, mohou se snadno dostat do plic, kde napadnou buňky vystýlající dýchací cesty, plicní sklípky nebo plicní parenchym. Některé z virů, jako například spalničkový virus nebo virus Herpes simplex, se mohou do plic dostat prostřednictvím krve. Zasažení plic může vést k různým stupňům buněčné smrti. Když imunitní systém reaguje na infekci, může pak dojít k ještě většímu poškození plic. Bílé krvinky, převážně agranulocyty, jsou primárním původcem zánětu. Mnoho virů postihuje nejen plíce, ale zároveň i jiné orgány, a tudíž narušuje další funkce lidského těla. Viry mohou rovněž zvýšit náchylnost k bakteriálním infekcím; tímto způsobem se může vyvinout bakteriální zápal plic jako přidružené onemocnění.
Bakteriální zápal plic Většina bakterií se do plic dostane prostřednictvím mikroaspirace organismů žijících v krku či nose. U poloviny lidí byly tyto mikroaspirace zaznamenány během spánku. Ačkoli v krku jsou jisté bakterie přítomny za všech okolností, potenciálně nakažlivé bakterie se v něm usídlují jen někdy a za určitých podmínek. Menší počet typů bakterií, například Mycobacterium tuberculosis a Legionella pneumophila, vniká do plic prostřednictvím kontaminovaných, vzduchem přenášených kapének. Bakterie se rovněž mohou šířit krví. Jakmile se dostanou do plic, mohou napadnout prostor mezi buňkami a plicními sklípky, kde se makrofágy a neutrofily (obranné bílé krvinky) pokoušejí tyto bakterie inaktivovat. Neutrofily rovněž uvolňují cytokiny, které způsobují všeobecnou aktivaci imunitního systému. To vede k horečce, zimnici a únavě, tedy běžným projevům bakteriálního zápalu plic. Neutrofily, bakterie a tekutina z okolních cév pak naplní plicní sklípky; tuto konsolidaci (zhuštění) plicní tkáně lze pozorovat na rentgenovém snímku hrudníku.
Diagnóza