Dotepání pupečníku (anglicky delayed cord clamping, zkratka DCC), též odložené přerušení pupečníku, je porodnický postup, při němž se pupečník po porodu dítěte nepřeruší okamžitě, ale až po určité době. Během této doby může pokračovat tzv. placentární transfúze, tedy přenos části krve z placenty a pupečníku do novorozence.
Odložené přerušení pupečníku doporučuje řada odborných společností. Liší se však v tom, jak dlouhé odložení považují za vhodné. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje nepřerušovat pupečník dříve než po jedné minutě po porodu. Jiná doporučení uvádějí například 30–60 sekund, alespoň 60 sekund nebo alespoň dvě minuty.
Terminologie
V anglické odborné literatuře se nejčastěji používá výraz delayed cord clamping (DCC); objevují se také označení deferred cord clamping, late cord clamping nebo optimal cord clamping. V češtině se používají výrazy dotepání pupečníku, odložené přerušení pupečníku, pozdní přestřižení pupečníku nebo pozdní podvázání pupečníku.
Jednotná hranice mezi časným a odloženým přerušením pupečníku není v odborné literatuře stanovena. WHO považuje za odložené přerušení pupečníku přerušení provedené později než jednu minutu po porodu. Časné přerušení pupečníku (early cord clamping, ECC) je v tomto pojetí přerušení během první minuty po porodu. Jiné studie a doporučení pracují s intervaly 30–60 sekund, více než 60 sekund nebo s vyčkáním na vymizení pulzace pupečníku.
Fyziologie placentární transfúze
Během nitroděložního života tvoří plod, placenta a pupečník funkční fetoplacentární oběh. Pupečníková žíla přivádí okysličenou krev z placenty k plodu a dvě pupečníkové tepny odvádějí krev z plodu zpět do placenty. Po porodu dítěte a před přerušením pupečníku může krev z placenty dále přecházet do oběhu novorozence. Tento proces se označuje jako placentární transfúze.
Objem krve převedené z placenty do novorozence závisí na více faktorech, mimo jiné na délce intervalu do přerušení pupečníku, děložních kontrakcích, spontánním dýchání dítěte, poloze novorozence vůči placentě, porodní hmotnosti a způsobu porodu.
Klasická měření objemu krve u novorozenců ukázala, že odložené přerušení pupečníku zvyšuje krevní objem novorozence ve srovnání s časným přerušením. Novější studie využívající vážení dítěte s intaktním pupečníkem ukazují, že významná část placentární transfúze probíhá během prvních minut po porodu a u většiny donošených novorozenců je hlavní přenos dokončen přibližně během prvních 1–2 minut.
Placentární transfúze přispívá ke zvýšení objemu cirkulující krve, k lepšímu naplnění plicního kapilárního řečiště při přechodu na dýchání vzduchem a k dodání erytrocytů a železa.
Časový průběh placentární transfúze
Placentární transfúze neprobíhá rovnoměrně. Nejrychlejší přenos krve nastává krátce po porodu a později se zpomaluje. Usher a kol. popsali, že při odložení přerušení pupečníku do pěti minut se krevní objem novorozence významně zvýšil; část transfúze přitom proběhla již během první minuty. Studie Farrarové a kol., založená na průběžném vážení donošených novorozenců s intaktním pupečníkem, odhadla průměrný objem placentární transfúze na 83–110 ml a ukázala, že hlavní část přenosu probíhá v prvních minutách po porodu.
V praxi se proto rozlišuje mezi časným přerušením pupečníku, časově určeným odložením například o jednu nebo dvě minuty a vyčkáním na úplné vymizení pulzace pupečníku. V odborné i laické komunikaci se tyto postupy někdy zaměňují, ačkoli nemusejí znamenat totéž.
Přínosy u donošených novorozenců
U donošených novorozenců se jako hlavní přínos uvádí vyšší hladina hemoglobinu po porodu a lepší zásoby železa v prvních měsících života.
Randomizovaná studie Anderssona a kol. publikovaná v roce 2011 v časopise BMJ ukázala, že odložené přerušení pupečníku u donošených novorozenců zlepšilo zásoby železa ve věku čtyř měsíců a snížilo prevalenci nedostatku železa, aniž by vedlo k významnému nárůstu novorozeneckých komplikací.
Kromě hematologických přínosů se uvádí i lepší hemodynamická adaptace při přechodu z nitroděložního na mimoděložní oběh. Tento efekt je spojen s plynulejším naplněním plicního řečiště po prvním nádechu a se zachováním části placentárního oběhu během prvních okamžiků po porodu.
Předčasně narozené děti
U předčasně narozených dětí má odložené přerušení pupečníku zvláštní význam, protože tito novorozenci mají vyšší riziko hemodynamické nestability, potřeby krevních transfuzí, intraventrikulárního krvácení a nekrotizující enterokolitidy. ACOG uvádí, že u předčasně narozených dětí je při odloženém přerušení pupečníku pozorována nižší potřeba transfuzí a nižší výskyt intraventrikulárního krvácení a nekrotizující enterokolitidy.
Cochranova metaanalýza zaměřená na předčasně narozené děti uvádí, že strategie ovlivňující placentární transfúzi, zejména odložené přerušení pupečníku, mohou zlepšit některé krátkodobé neonatální výsledky. Interpretace výsledků je však ovlivněna rozdíly mezi studiemi, zejména v gestačním stáří, délce odložení, způsobu stabilizace dítěte a použití alternativních metod, jako je tzv. cord milking.
Rizika a omezení
Odložené přerušení pupečníku je obecně považováno za bezpečný postup, pokud je novorozenec vitální a nevyžaduje okamžitou intervenci neslučitelnou s ponecháním intaktního pupečníku. U donošených novorozenců však některé studie a metaanalýzy uvádějí mírně vyšší výskyt novorozenecké žloutenky vyžadující fototerapii.
Mezi situace, kdy může být časné přerušení pupečníku klinicky odůvodněné, patří zejména těžká asfyxie, abrupce placenty, závažné krvácení matky, poškození pupečníku nebo potřeba okamžité resuscitace dítěte mimo porodní lůžko. Některá pracoviště proto rozvíjejí postupy umožňující základní stabilizaci novorozence při intaktním pupečníku, zejména u předčasně narozených dětí, ale technické a personální možnosti se mezi pracovišti liší.
Vliv na neurovývoj
Možný vliv odloženého přerušení pupečníku na neurovývoj je předmětem výzkumu. Hypoteticky může souviset se zlepšením zásob železa, větším objemem krve a lepší hemodynamickou adaptací v prvních minutách života. Dostupné studie však používají různé definice odloženého přerušení, různé hodnoticí nástroje a sledují děti v různých věkových obdobích.
Randomizovaná studie Anderssona a kol. publikovaná v roce 2015 v časopise JAMA Pediatrics sledovala děti ve věku čtyř let. Nezjistila rozdíl v celkovém IQ, ale popsala lepší výsledky v některých oblastech jemné motoriky a osobně-sociálního vývoje u dětí, u nichž bylo přerušení pupečníku odloženo.
Studie Rany a kol. publikovaná online v roce 2018 a tiskem v roce 2019 v časopise Neonatology hodnotila neurovývoj ve 12 měsících a popsala nižší podíl dětí s rizikovým výsledkem v některých vývojových doménách ve skupině s odloženým přerušením pupečníku.
Mercer a kol. zkoumali ve studii publikované v roce 2020 souvislost mezi odloženým přerušením pupečníku, vývojem mozkové myelinizace a neurovývojem ve 12 měsících. Studie naznačila možné rozdíly v obsahu myelinu, avšak byla limitována relativně malým počtem vyšetřených dětí.
Systematický přehled a metaanalýza Xodové a kol. publikovaná v roce 2021 v časopise Frontiers in Pediatrics dospěla k závěru, že odložené přerušení pupečníku může mít příznivý vliv na některé oblasti raného neurovývoje, ale současně upozornila na omezený počet studií a heterogenitu metodiky.
Umbilical cord milking
Umbilical cord milking je alternativní postup, při němž je krev z pupečníku mechanicky posouvána směrem k novorozenci před zasvorkováním. Byl zkoumán zejména u předčasně narozených dětí jako možná alternativa v situacích, kdy není možné čekat delší dobu na spontánní placentární transfúzi. Výsledky studií nejsou jednotné a u velmi nezralých novorozenců byly popsány bezpečnostní obavy, zejména možný nárůst intraventrikulárního krvácení. Proto se tento postup nepovažuje za prostou náhradu odloženého přerušení pupečníku ve všech situacích.
Resuscitace novorozence
Tradiční postupy novorozenecké resuscitace často vyžadovaly přemístění dítěte na resuscitační lůžko, což vedlo k časnému přerušení pupečníku. Novější přístupy zkoumají možnost stabilizace nebo zahájení resuscitace při intaktním pupečníku, zejména u předčasně narozených dětí. Užití tohoto postupu závisí na vybavení pracoviště, personálním zajištění a klinickém stavu dítěte.
Odkazy
Reference
Související články
Pupečník Placenta Novorozenec Porod Novorozenecká žloutenka
Externí odkazy
ACOG: Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth NICE: Delayed cord clamping RCOG: Clamping of the Umbilical Cord and Placental Transfusion
Kategorie:Neonatologie Kategorie:Porod