La preservación ovárica se refiere a las intervenciones médicas o quirúrgicas diseñadas a proteger y preservar la función de los ovarios, especialmente en situaciones de riesgo. Para ello existen diferentes métodos como la criopreservación de ovocitos, la criopreservación del tejido ovárico y la transposición ovárica. Métodos de preservación ovárica Transposición ovárica
Este procedimiento es el conocido como ooferopexia o transposición ovárica y se realiza por laparoscopía, seccionando los ligamentos útero-ováricos y suspendiendo lateralmente los ovarios a un determinado nivel sobre el borde pélvico. Se emplea para evitar el daño ovárico en la radiación pélvica local. Al final del procedimiento se coloca un clip metálico en el ovario de modo que el radioterapeuta lo pueda ubicar y dejar fuera del campo de radioterapia.
Esta técnica es simple, segura y efectiva, además, permite no retrasar el inicio de la radioterapia. Con ella, el ovario recibe solo el 5-10% de la dosis de radioterapia, reportándose gracias a ello la preservación de la función ovárica en un 88% de las pacientes menores de 40 años. Los posibles fallos estarían dados por alteraciones en la irrigación del ovario y por la misma radiación.
Cuando se desea un embarazo no siempre es necesario reposicionar el ovario, ya que se han reportado gestaciones espontáneas en mujeres a las que se les ha hecho este procedimiento. En el caso de que la paciente no se quede embarazada es necesario reubicar los ovarios o realizar un procedimiento de reproducción asistida. Como todos los procedimientos médicos, este puede presentar determinadas complicaciones como la formación de quistes ováricos, daño en la irrigación del ovario, formación de adherencias y dolor pélvico crónico y una rara posibilidad de metástasis ováricas y mayor dificultad para diagnosticar un cáncer de ovario posterior.
Indicaciones de la preservación ovárica Motivos sociales o no médicos
Debido al retraso en la edad de maternidad, un fenómeno observado en muchas sociedades contemporáneas, la preservación ovárica se ha convertido en una opción para aquellas mujeres que desean posponer la maternidad.
Antes de los 35 años el 70% de las mujeres no tienen hijos (según los estudios realizados por el Instituto Nacional de Estadística). La reserva ovárica disminuye con la edad, especialmente a partir de los 35 años. Esto no solo afecta a la cantidad de ovocitos, sino también a su calidad, lo que reduce las posibilidades de concepción tanto de forma natural como mediante reproducción asistida.
Causas médicas
La preservación ovárica se encuentra pautada en pacientes donde se requieran tratamientos que puedan dañar la función ovárica o aumenten el riesgo de fracaso ovárico precoz, conocidos como tratamientos gonadotóxicos. Se incluyen procesos oncológicos (quimioterapia o radioterapia), patologías ováricas que precisen de cirugía como algunos casos de endometriosis o quistes, algunas enfermedades autoinmunes, en procesos hematológicos que requieran trasplante de médula ósea y en patologías genéticas y cromosómicas que puedan presentar insuficiencia ovárica prematura.
En primer lugar, las intervenciones oncológicas pueden acelerar la pérdida folicular y afectar a la calidad de los ovocitos, impactando directamente en la fertilidad y la función endocrina. Más concretamente, la exposición a quimioterapia, radioterapia o factores ambientales pueden inducir roturas de doble cadena en el ADN. En los folículos primordiales quiescentes, la principal vía de reparación es la recombinación homóloga. Por tanto, si esta reparación falla, el ovocito activa la apoptosis y el folículo se destruye, contribuyendo al envejecimiento ovárico.
Hay que destacar que el gen BRCA es crucial para la reparación de roturas de doble cadena del ADN mediante recombinación homóloga. Su déficit acelera la acumulación de daño en ovocitos y aumenta la apoptosis folicular, reduciendo la reserva ovárica.
Por último, algunos tratamientos, especialmente quimioterapias citotóxicas, no solo inducen daño directo a los ovocitos, sino que también activan de forma masiva los folículos primordiales quiescentes. Estos folículos activados, al no poder completar su desarrollo de manera segura debido al daño inducido, mueren por apoptosis. Este fenómeno se conoce como burn-out effect y conduce a un agotamiento acelerado de la reserva ovárica.
Por lo tanto, los principales tipos de cáncer en los que se aconseja la preservación ovárica son:
Cáncer de cuello uterino Cáncer de ovario Cáncer de endometrio Leucemias y linfomas: los tratamientos con quimioterapia intensiva y radioterapia total corporal son altamente gonadotóxicos. Cáncer de mama: especialmente portadoras de mutaciones BRCA1/2. Tumores gastrointestinales, pulmonares o sarcomas en mujeres jóvenes que requieran quimioterapia o radioterapia pélvica.
Otras indicaciones de la preservación ovárica es en casos de patologías autoinmunes como LES, esclerodermia y vasculitis, el tratamiento habitual es la ciclofosfamida. Este fármaco presenta una alta gonadotoxicidad pues produce daño cromosómico en los folículos primordiales y favorece su destrucción progresiva de manera irreversible. Así, cuenta con un alto riesgo de causar insuficiencia ovárica prematura.
Otra indicación importante son las cirugías ováricas repetidas, especialmente en endometriosis, donde cada intervención reduce de forma significativa la reserva ovárica. La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la presencia de glándulas endometriales fuera del útero. Puede comprometer la fertilidad por varios mecanismos:
daño del parénquima ovárico en caso de endometriomas distorsión de la anatomía pélvica inflamación crónica en la pelvis. alteraciones hormonales y de la inmunidad celular en el endometrio
Además, los endometriomas reducen los niveles de AMH y aceleran la pérdida folicular. Por ello, en mujeres jóvenes con endometriosis moderada o severa, especialmente antes de cirugía, la preservación ovárica es una opción a considerar.
Personas transgénero
En el caso de personas transgénero que transicionan de mujer a hombre, se recomienda el asesoramiento reproductivo previo a la transición. Esto les permitirá ser padres genéticos, ya sea mediante técnicas de reproducción asistida (si conservan el útero) o a través del método ROPA (donando óvulos a una pareja mujer), preservando así la fertilidad de estas personas.
Futuro y nuevas tecnologías Las estrategias actuales en preservación de la fertilidad femenina han evolucionado hacia tecnologías que buscan minimizar el riesgo de reintroducción de células malignas y optimizar el uso de la reserva ovárica residual. Tres líneas de investigación destacan por su potencial clínico y desarrollo reciente:
Activación In Vitro (IVA) La técnica de Activación In Vitro (IVA, por sus siglas en inglés) fue desarrollada inicialmente para tratar a pacientes con Insuficiencia ovárica prematura (IOP). El procedimiento se basa en la interrupción mecánica de la vía de señalización Hippo (mediante la fragmentación del tejido ovárico) y, en sus primeras versiones, la activación química de la vía Akt para estimular el crecimiento de folículos primordiales durmientes.Kawamura K, Cheng Y, Suzuki N, et al. «Hippo signaling disruption and Akt stimulation of ovarian follicles for infertility treatment». Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110(43):17474–17479. doi:10.1073/pnas.1312830110.
Recientemente, se ha propuesto una variante "libre de fármacos" que utiliza únicamente la fragmentación mecánica del tejido para inducir la foliculogénesis antes del autotrasplante, simplificando el procedimiento quirúrgico.Kawamura K, Kawamura N, Hsueh AJ. «Activation of dormant follicles: a new treatment for premature ovarian failure?». Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28(3):217-222. Aunque se han reportado nacimientos vivos mediante esta técnica, su eficacia depende estrictamente de la presencia de folículos residuales, lo que limita su aplicación en casos de agotamiento folicular total.Zhai J, Yao G, Dong F, et al. «In Vitro Activation of Follicles: The Future of Fertility Preservation?». Fertil Steril. 2016;106(4):932-935. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.06.025.
Ovario Artificial e Ingeniería de Tejidos El desarrollo de un ovario bioprotésico tiene como objetivo principal ofrecer una opción segura para pacientes con cánceres de alto riesgo de metástasis ovárica (como leucemias), donde el autotrasplante de tejido congelado está contraindicado. La estrategia consiste en aislar folículos individuales y encapsularlos en una matriz tridimensional (scaffold) que imita la arquitectura del estroma ovárico.Laronda MM, Rutz AL, Xiao S, et al. «A bioprosthetic ovary created using 3D printed microporous scaffolds restores ovarian function in sterilized mice». Nat Commun. 2017;8:15261. doi:10.1038/ncomms15261.
Estas matrices pueden ser de origen biológico (tejido ovárico descelularizado) o sintético (impresión 3D con hidrogeles).Dolmans MM, Amorim CA. «Fertility Preservation: Construction of an Artificial Ovary». J Clin Med. 2021;10(1):166. doi:10.3390/jcm10010166. El objetivo es crear un entorno que permita la vascularización y el soporte físico necesario para que los folículos sobrevivan y produzcan hormonas tras el injerto, sin riesgo de reintroducir células cancerosas. Avances recientes, como el desarrollo del "atlas celular del ovario", buscan perfeccionar estos diseños para imitar con exactitud las interacciones celulares nativas.Wagner M, et al. «Spatially resolved transcriptomics reveals the architecture of the human ovary». Science Advances. 2024;10(14). doi:10.1126/sciadv.adm7506.
Sistemas de Maduración In Vitro Avanzada (CAPA-IVM) La Maduración in vitro (MIV) convencional ha evolucionado hacia protocolos bifásicos conocidos como CAPA-IVM (Capacitation-IVM). A diferencia de la MIV estándar, este sistema incluye una fase de pre-maduración (capacitación) que evita la reanudación espontánea de la meiosis del ovocito, permitiendo que este adquiera mayor competencia de desarrollo antes de ser madurado y fertilizado.Sánchez F, Leal A, et al. «Biphasic in vitro maturation (CAPA-IVM): a new step towards improving pregnancy rates?». Ann Transl Med. 2019;7(Suppl 8):S363.
Esta innovación es crucial en preservación de la fertilidad para mujeres que no pueden someterse a estimulación hormonal o que disponen de muy poco tiempo antes de iniciar tratamientos gonadotóxicos. En 2021, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) actualizó el estatus de la MIV, dejando de considerarla puramente experimental para ciertas indicaciones, dada la mejora en las tasas de éxito con estos nuevos protocolos.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «In vitro maturation: a committee opinion». Fertil Steril. 2021;115(2):298-304. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.11.018.
Referencias
Categoría:Medicina reproductiva Categoría:Ginecología Categoría:Fertilidad