miniatura|Una mujer sometiéndose a una mamografía en su seno derecho. La mamografía o mastografía consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria, mediante aparatos denominados mamógrafos (en dosis de alrededor de 0,7 mSv). Estos aparatos disponen de tubos de emisión de rayos X especialmente adaptados para conseguir la mayor resolución posible en la visualización de las estructuras fibroepiteliales internas de la glándula mamaria.
Origen Los inicios de la mamografía o mastografía como método radiológico se remontan a 1913, cuando el cirujano alemán Albert Salomon (1883-1976) empleó la radiografía para estudiar el cáncer de mama, sentando las bases de la radiología mamaria. Salomon radiografió más de 3000 piezas anatómicas provenientes de mastectomías para determinar la extensión de los tumores, distinguir las diferencias entre el tejido canceroso y el sano, e identificar sus tipos.
En 1930, el médico y radiólogo estadounidense Stafford L. Warren publicó A Roentgenologic Study of the Breast, un estudio en el que produjo imágenes de rayos X estereoscópicas para rastrear los cambios en el tejido mamario como resultado del embarazo y la mastitis. En un grupo de 119 mujeres que posteriormente se sometieron a cirugía, identificó el cáncer de mama en 54 de 58 casos confirmados.
En 1933, el médico hispano-argentino Alberto Baraldi introdujo la roentgen-neumo-mastia (o aerograma), una técnica que consistía en inyectar aire en los tejidos periglandulares y retromusculares. Esto permitía detectar la presencia de un tumor, así como evaluar sus características y su relación con los planos anatómicos adyacentes.
En 1937, N. Frederick Hicken presentó un método de diagnóstico al que denominó mamograma, basado en la introducción de medios de contraste radiológico en los conductos galactóforos (técnica actualmente conocida como galactografía).
En 1945, el médico uruguayo Raúl Leborgne desarrolló la técnica de compresión mamaria para producir imágenes con mayor nivel de detalle, y describió las microcalcificaciones asociadas a los carcinomas.
A finales de la década de 1950, Robert Egan, del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, empleó una película industrial de grano fino para realizar los estudios. Aunque esta técnica requería inicialmente una dosis mayor de rayos X, producía imágenes donde los tumores aparecían de color blanco y el tejido normal en tonos gris oscuro. Egan examinó las mamas de 1000 mujeres asintomáticas, detectando cáncer de mama en 238 de ellas.
En la década de 1960 comenzaron los primeros ensayos controlados aleatorizados de cribado (screening), como el estudio del Health Insurance Plan (HIP) de Nueva York. A este le siguieron otros ensayos, como el de los dos condados de Suecia en 1977, dirigido por László Tabár. Los resultados de estos estudios indicaron que los programas de detección reducían la mortalidad por cáncer de mama.
En 1976, la Sociedad Estadounidense contra el Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés) comenzó a recomendar la mamografía como método de detección temprana. En ese momento, la ACS indicó que las mujeres menores de cincuenta años podrían beneficiarse de este estudio y sugirió mamografías anuales sistemáticas para las mujeres a partir de los cincuenta años.
En 1993, el american college of radiology (ACR) desarrolló el Sistema de Datos e Informes de Imágenes Mamarias (BI-RADS), el cual estandarizó la terminología y la forma en que los médicos transmiten los resultados de las mamografías.
En el año 2000, se aprobó la primera mamografía digital de campo completo, una técnica que requiere menor tiempo de exposición y permite reducir las dosis de radiación ionizante en comparación con la película analógica.
En 2011 se implementó la tomosíntesis digital (mamografía en 3D). Esta técnica permite evaluar la mama en tres dimensiones, analizando cada capa de tejido por separado en lugar de visualizar toda la estructura superpuesta, lo que reduce la cantidad de resultados falsos positivos.
Aplicaciones miniatura|Mamografía con lesión sospechosa grado IV
La capacidad de identificación de lesiones de mínima dimensión ha preconizado la utilización de la mamografía en revisiones sistemáticas para detectar tumores antes de que puedan ser palpables y clínicamente manifiestos (cribage mamográfico). Este diagnóstico, efectuado en una fase muy precoz de la enfermedad, suele asociarse a un mejor pronóstico de curación, así como a la necesidad de una menor agresividad del tratamiento para el control del cáncer.
En numerosos países la rutina de mamografía de mujeres es recomendada como método de escrutinio para diagnóstico precoz de cáncer de mama. La United States Preventive Services Task Force recomienda mamografías, con o sin examen clínico de mamas, cada 1–2 años en mujeres de 40 o más.Screening for Breast Cancer Agency for Healthcare Research and QualitySummary of the Evidence Agency for Healthcare Research and Quality. En conjunto con análisis clínicos, se ha hallado una relativa reducción de la mortalidad del cáncer mamario de 20 %. A partir de 2000 los mamogramas se volvieron controversiales, cuando se publicaron resultados de dos estudios de alta calidad.
Los radiólogos usan un método estándar para interpretar y comunicar los resultados de la mamografía, que actualmente se considera el idioma universal en el diagnóstico de la patología mamaria. Cuando detectan una lesión sospechosa de cáncer, la clasifican dentro de una categoría de BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System), las primeras etapas I y II son benignas, la III es probablemente benigna, mientras la IV y V aumenta la probabilidad de que sean malignas. Este sistema permite estandarizar la terminología del informe mamográfico y categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha y asignar la actitud a tomar en cada caso. En muchas ocasiones la mamografía puede revelar lesiones malignas sin que estas se palpen clínicamente. +SISTEMA DE CATEGORIZACIÓNCategoríaDefiniciónAcciónBIRADS 0InsuficienteSon necesarios otros procedimientos y/o comparar con estudios previosBIRADS 1NegativoSeguimiento habitual anualBIRADS 2Hallazgos BenignosSeguimiento habitual anualBIRADS 3Probablemente BenignoSeguimiento estricto 6-12-24-36 mesesBIRADS 4Sugestivo de malignidadDeberá considerarse tomar material histológico de la lesión mediante algún método de biopsiaBIRADS 5Altamente sospechoso de MalignidadBiopsia y tratamientoBIRADS 6Carcinoma confirmadoTratamiento definitivo
Falsos negativos La mamografía da falso negativo (no hay cáncer) al menos de un 10 %. Esto es parcialmente debido al oscurecimiento por tejidos densos, o muy densos que ocultan el cáncer, y a que la apariencia del cáncer en mamogramas tiene un gran solapeo con la apariencia de tejidos normales.
Técnicas de mamografía Ante la prueba, es importante cumplir con las indicaciones del personal sanitario. La manera adecuada de presentarse a este examen es recién bañada, con las axilas depiladas, sin desodorante ni crema, con ropa de dos piezas.
Se necesitan 4 radiografías básicas para la evaluación del tejido (dos por cada mama).
Primera: Cefalo-caudal, o CC (donde el rayo incide de arriba abajo). La paciente se coloca frente al mastógrafo, descubre su mama y el radiólogo será quien posicione. La mama quedará sobre una plancha, cuidando que la piel no forme pliegues y el pezón quede completamente de perfil, en la medida en que la anatomía de la paciente lo permita. De no ser esto posible será de mucha ayuda colocar marcadores para evitar cualquier confusión durante el estudio. Se hace descender un compresor poco a poco hasta lograr que el tejido se expanda. A continuación, se capturará la radiografía, comprobando que el hombro y la barbilla no produzcan sombra alguna.
Segunda: Medio Lateral Oblicua, o MLO (en la que el mastógrafo es oblicuado a 45 grados). La paciente se coloca de pie, a un lado del aparato. Se le pide que levante el brazo y lo apoye en el lado contrario. En esta posición, se evaluará el músculo pectoral, por lo que se incluye un tanto del área axilar, quedando el compresor por debajo de la clavícula. Al igual que en la fase anterior, debe procurarse que no haya pliegues en la piel, que el pezón quede de perfil y que la compresión sea gradual.
El sistema automático de los aparatos permite liberar la presión de la mama en cuanto se efectúa el disparo de la radiografía.
Mamógrafo o mastógrafo Las mamografías se realizan con equipos de imagen específicos porque el cáncer de mama, en sus estadios iniciales, tiene un aspecto muy similar al del tejido mamario sano y para resaltar las diferencias hay que utilizar rayos X de más baja energía.
Son rayos X con una energía de fotones en el rango de 12 y 30 kEV, por lo que se usa un tubo de rayos X especial y un generador de alta frecuencia que mejora la calidad de la imagen. El tubo tiene un ánodo de molibdeno (Mo), aunque también puede ser de wolframio (W) o de rodio (Rh). El tamaño del punto focal es importante (mejor cuanto más pequeño), ya que la obtención de imágenes de micro calcificaciones requiere puntos focales pequeños (se puede elegir entre 0.3 o 0.1mm). En cuanto a la forma del punto, suele ser rectangular pero es preferible que sea redondo.
La ventana del tubo de rayos X, que es de berilio, tiene una función muy importante por el bajo voltaje empleado, para que no atenúe el haz de radiación. Después de la ventana se debe colocar la filtración adecuada (en tipo y grosor) para el haz de radiación, acorde con las características de la mama del paciente.
El sistema de compresión de la mama se emplea para aplanar lo más posible el tejido blando y disminuir su densidad óptica. Así se acerca el tejido al receptor de imagen, se reduce la radiación dispersa y se incrementa la calidad de la imagen, lo que favorece la detección de lesiones pequeñas de bajo contraste y micro calcificaciones de alto contraste. Se acepta el uso de rejillas, aunque aumenta la dosis que recibe el paciente, porque supone una gran mejora en el contraste en la imagen.
El equipo de mamografía incluye un control automático de exposición (CAE) que mide la intensidad y la calidad de los rayos en el receptor de imagen. Esa medición permite evaluar la composición de la mama y seleccionar la combinación correcta de blanco/filtro. Actualmente se emplean como receptores de imagen pantalla/película y detectores digitales.
Las combinaciones pantalla/película son exclusivas en mamografías y usan un chasis especial con una sola pantalla fluorescente con una película de una sola emulsión de un grano cúbico muy fino (0.5 a 0.9 m para producir mayor contraste) y una pantalla con emisión de luz característica. El chasis tiene una cubierta frontal elaborada con material de número atómico bajo para lograr baja atenuación. Los receptores de imagen son dispositivos CCD (charged coupled device) de silicio o selenio fotoestimulable y la cantidad que tenga el equipo afecta a la calidad de la imagen.
Mamografía por tomosíntesis miniatura|Reconstrucción de un maniquí hecho a partir de un mamógrafo con tomosíntesis. Se pueden apreciar los desplazamientos de la imagen, debido al ángulo de adquisición. Últimamente ha entrado en el mercado un nuevo tipo de mamógrafos, los cuales adquieren imágenes mientras el tubo de rayos gira. Esto provoca una reconstrucción tridimensional aproximada de la mama, pudiendo distinguir lesiones superpuestas que en una mamografía convencional además de imágenes más claras. Las consecuencias derivadas de este novedoso sistema es un número menor de repeticiones de mamografías así como de reducción de biopsias, lo que conlleva un diagnóstico más eficaz de la paciente. Existen estudios clínicos donde se detectaron menos casos de falsos positivos con 3D que con 2D.