vignette|Logigramme en Anglais détaillant les quatre étapes d'un essai contrôlé randomisé (ECR). Un essai contrôlé randomisé (ECR), essai randomisé contrôlé (ERC), essai comparatif randomisé (ECR) (de l'anglais ou RCT), essai comparatif aléatoire ou encore essai contrôlé aléatoire (ECA). est un type d'étude scientifique utilisé dans de multiples domaines (psychologie, soins infirmiers, éducation, agriculture, économie) et en particulier en médecine où il occupe un rôle prépondérant. En médecine fondée sur les preuves, les ECR sont considérés (lorsqu'ils peuvent être réalisés) comme faisant partie des meilleurs moyens (en anglais ) d'évaluer les effets bénéfiques et néfastes d'approches thérapeutiques (médicaments, soins, pansements, dispositifs médicaux, chirurgie, etc.) comparées les unes aux autres.
Après l'évaluation pour éligibilité dans l'étude puis le recrutement, les participants à l'étude sont aléatoirement répartis (randomisation) parmi les groupes correspondant à chaque approche thérapeutique testée. Dans certains cas, on vérifie que les populations des différents groupes sont proches en comparant les caractéristiques de base dont les caractéristiques démographiques comme l'âge ou le sexe (souvent indiquées dans le tableau 1, « données initiales »). Le groupe qui reçoit un placebo ou un traitement à l'efficacité déjà connue est appelé « groupe de contrôle ». L'intérêt de la randomisation est qu'elle limite les biais de sélection puisqu'elle permet une répartition homogène entre les groupes des facteurs pronostiques connus et inconnus .. Elle permet une comparabilité initiale.
Ensuite, l'intervention thérapeutique commence. Les sujets, les thérapeutes et les évaluateurs sont dans la mesure du possible en aveugle (on dit aussi en insu), c'est-à-dire qu'ils ne savent pas dans quel groupe est le patient. Ceci permet que la seule variable qui soit différente entre les groupes soit le traitement. L'aveugle est maintenu en utilisant des techniques de (traitement médicamenteux) ou de fausse procédure (traitement non médicamenteux). Cette stratégie permet un maintien de la comparabilité.
Histoire Les ECR sont apparus en psychologie, proposés par Charles Sanders Peirce., et en éducation.... Ensuite, ils ont été utilisés en agriculture Jerzy Neyman (trad. Dorota M. Dabrowska and Terence P. Speed), « On the Application of Probability Theory to Agricultural Experiments. Essay on Principles. Section 9 », Statistical Science, vol. 5, , 1923 , .. Le premier ECR en médecine est communément attribué à Austin Bradford Hill et fut publié en 1948 dans un article intitulé « Traitement de la tuberculose pulmonaire au moyen de la Streptomycine ».... Un des auteurs de cet article était Austin Bradford Hill, à qui sont attribués les ECR modernes... En 1996, 2001 et 2010, le groupe CONSORT (, « standards fusionnés pour la rédaction d'essais ») a émis des recommandations dans la rédaction des ECR qui sont largement acceptées ..
Éthique Un essai contrôlé randomisé n'est éthiquement acceptable que si les meilleures connaissances actuelles ne permettent pas de dire avec suffisamment de certitude quelle stratégie thérapeutique est a priori la meilleure (on parle alors d'« équipoise clinique »)....
Enregistrement de l'essai Un essai thérapeutique doit être enregistré avant de commencer. Ainsi, on peut savoir si des études sont déjà en cours pour un nouveau médicament. Ce principe d'enregistrement préalable permet de faciliter la mise en évidence de biais de publication... : les études positives ont davantage de chances d'être publiées que les études négatives.
Classification Par plan d'étude
Dans les principales revues internationales de médecine, les grandes catégories de plans d'étude pour ECR sont. : en groupe parallèles : chaque participant est aléatoirement assigné à un groupe et tous les participants du groupe reçoivent l'intervention A ou B ou C ; en : au cours de l'étude, chaque participant reçoit l'intervention A puis B dans un ordre aléatoire. Soit A puis B, soit B puis A.. ; en (ou grappes) : des groupes préexistants de participants (écoles, familles, villages) sont alloués de façon aléatoire aux différents bras de l'essai, tous les sujets d'un même groupe font l'objet d'une même intervention A ou B. : en grappes avec permutation () : l'ensemble des grappes (ex : hôpitaux, cliniques, écoles) sont tous dans le groupe A (ex : absence de dépistage de la tuberculose) au début de l'étude et sont ensuite alloués aléatoirement chacun leur tour au bras intervention B (ex : dépistage systématique de la tuberculose) au fil du temps (ex : chaque mois une grappe passe de A à B) jusqu'à ce que toutes les grappes soient passées dans le groupe B . ; en factoriel : chaque participant est randomisé aléatoirement et reçoit une certaine combinaison d'interventions (par exemple le groupe 1 reçoit vitamine X et vitamine Y, le groupe 2 vitamine X et un placebo Y, alors que le groupe 3 reçoit le placebo X et la vitamine Y et le groupe 4 le placebo X et le placebo Y) ; en corps divisé ( en anglais) : chaque malade est son propre témoin. On essaye le traitement A sur un organe (par exemple un œil) et un traitement B sur un autre organe (l'autre œil).
Une analyse de 616 ECR indexés dans PubMed en a trouvé que 78 % des essais étaient en groupe parallèles, 16 % en crossover, 2 % en grappe, 2 % factoriels, 2 % en corps divisé.
Par hypothèse Une autre classification propose de distinguer les ECR en fonction de leur hypothèse : supériorité : le but est de montrer que le traitement A est supérieur à B. Les conclusions de ce type d'étude sont : « ce traitement A est supérieur à B » ou « on n'a pas réussi à mettre en évidence que A est supérieur à B ». Ce n'est pas une étude en toute rigueur qui permet de démontrer que deux traitements sont équivalents ;
non-infériorité : le but est de montrer que le traitement A n'est pas (excessivement) moins bénéfique que le traitement B ; équivalence : l'hypothèse est que l'efficacité de deux interventions n'est pas distinguable.
Randomisation La randomisation consiste à répartir aléatoirement des participants ou des grappes dans deux ou plusieurs groupes. Pour ce faire, des séquences aléatoires sont utilisées. Si une manière simple de produire une séquence aléatoire consiste à lancer une pièce de monnaie (pile ou face) ou un dé, les séquences aléatoires généralement utilisées dans les ECR sont produites par des algorithmes informatiques ou extraites de listes proposées dans des manuels de statistiques.
Objectifs visés par la randomisation Une procédure de randomisation idéale vise à atteindre les objectifs suivants . :
comparabilité des groupes au niveau des variables connues et inconnues affectant les résultats (ex : âge, sexe, connaissances, handicaps, revenu).. La randomisation permet ainsi d'appliquer certains modèles statistiques fondés sur l'hypothèse de groupes comparables ; dissimulation de l'affectation des traitements (concealment of allocation) pour chaque patient (ou grappe), de manière à limiter la possibilité que les chercheurs sachent d'avance dans quel groupe les prochains participants se retrouveront (le risque étant un biais de sélection).
Procédures de randomisation La répartition aléatoire des participants (ou des grappes) dans les groupes peut être réalisée en suivant différentes techniques telles que :
la randomisation simple : chacun à leur tour, les participants sont répartis dans les groupes selon une séquence purement aléatoire (ex : ABAABBABABAABBBBA). Le risque est cependant que le hasard produise des groupes de taille très différente ; la randomisation de paires (pairwise randomization) : les participants sont réunis en paires jugées similaires (ex : 2 participants du même âge et du même sexe) puis répartis aléatoirement dans les deux ou plusieurs groupes (ex : AB, AB, BA, BA, AB, BA, AB). La comparabilité de taille des groupes est assurée, mais le risque est alors que l'allocation du second patient de chaque paire soit connue d'avance par l'investigateur, en particulier si l'essai clinique n'est pas en double aveugle ; la randomisation en blocs (bloc randomization) : une taille de bloc (ex : 3 participants par bloc) et un ratio d'allocation (ex : 2:1, soit 2 participants dans le groupe A pour 1 participant dans le groupe B) sont définis puis les sujets sont aléatoirement affectés dans chaque bloc (par exemple, avec des blocs de 3 participants et un ratio 2:1 : ABA, BAA, BAA, ABA, BAA, BAA, etc.). La randomisation par blocs limite le risque de différence de taille entre groupes. Cependant, des blocs de taille fixe compromettent la dissimulation d'allocation pour le dernier patient de chaque bloc. On tend donc à leur préférer des blocs de taille aléatoire ; la randomisation stratifiée (stratified randomization) : Si un (voire plusieurs) facteurs sont connus pour influencer le résultat du traitement, il est recommandé de faire des listes de randomisation séparées pour les patients présentant ou non ce facteur. Par exemple, le sexe ou la tranche d'âge des patients, le stade de gravité de la maladie traitée, la présence de conditions associées, un marqueur génétique peuvent justifier une stratification. Pour les études multicentriques, le centre est souvent pris comme facteur de stratification, de manière à équilibrer l'influence de facteurs locaux sur la réponse au traitement (habitudes de suivi des patients, qualité de la prise en charge, influences environnementales).
Dissimulation de l'affectation (allocation concealment) La dissimulation de l'affectation est l'ensemble des précautions prises pour empêcher que le patient ou que l'investigateur puissent savoir à l'avance à quel groupe de traitement le patient va être affecté.. Une randomisation centralisée permet ainsi une allocation cachée dans les études multicentriques. Une autre procédure consiste à fournir aux investigateurs une série d'enveloppes scellées et numérotées, chacune contenant l'affectation du traitement pour un seul patient ; à chaque inclusion de patient, l'investigateur ouvre une enveloppe, sans que l'affectation du prochain patient ne soit dévoilée. Cette procédure doit être expliquée dans le protocole et la publication.. Le processus d'affectation secrète est plus important quand la valeur mesurée est objective que quand elle est subjective.
Mise en aveugle (blinding) Un ECR peut être en aveugle (masqué) grâce à des procédures pour éviter que les patients, soignants et évaluateurs ne puissent savoir quelle intervention le patient a reçu.. Contrairement à l'allocation cachée, l'aveugle (on dit aussi « linsu ») est parfois impossible ou inapproprié dans certains ECR, par exemple si le traitement nécessite une participation active du sujet (kinésithérapie, psychothérapie) ou du soignant (chirurgie). Les ECR étaient traditionnellement classifiés comme « en simple aveugle », « en double aveugle » ou « en triple aveugle ». Cependant, en 2001 et en 2006, deux études ont montré que cette signification était comprise différemment pour des personnes différentes . .. En 2010, l'énoncé CONSORT recommande aux auteurs de ne plus utiliser ces termes de « simple », « double » ou « triple aveugle » mais de dire, s'il y a eu aveugle, qui était en aveugle après l'affectation pour une intervention (les patients, les soignants ou les évaluateurs) et comment. Les ECR sans aveugle sont appelés « en ouvert » . . .. En 2008, une étude a conclu que les résultats d'ECR en ouvert avaient tendance à être biaisés seulement dans les études où les critères évalués étaient subjectifs et non pas objectifs. Il est toujours préférable et très souvent possible de mettre en aveugle l'évaluateur ou d'évaluer un critère objectif pour permettre l'évaluation de résultats ..
Rédaction de résultats