Le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) est un dispositif faisant partie de la réforme du système de santé français ayant pour but la réduction des inégalités de ressources entre les établissements de santé (ordonnance du 24/04/1996). Afin de mesurer l'activité et les ressources des établissements, il est nécessaire de disposer d'informations quantifiées et standardisées, le PMSI.
Historique et déroulement L'histoire du PMSI débute en France en 1982 par le « projet de médicalisation des systèmes d'information », son objectif étant de définir l'activité des établissements et de calculer l'allocation budgétaire qui en découlait. Il a été mis en place par Jean de Kervasdoué, responsable de la Direction des Hôpitaux. En 1996, dans le cadre du plan sur la sécurité sociale d'Alain Juppé, une ordonnance renforce le projet PMSIOrdonnance 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée Ordonnance 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins Ordonnance 96-344 du 24 avril 1996 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale..
Le modèle du PMSI a été importé de Boston, auprès du professeur Robert Fetter (Université Yale, États-Unis) et les modèles des DRG (de l') : il s'agissait d'une construction empirique des coûts d'hospitalisation en fonction de plusieurs millions de séjours hospitaliers. Les données collectées ont fait l'objet d'un classement en un nombre volontairement limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Près de 500 groupes DRG avaient été créés. Ces groupes avaient donc une double homogénéité médicale et financière.
Au départ, en France, il n'a été utilisé que pour des objectifs descriptifs (épidémiologie, connaissance de l'activité des établissements de santé), et non financiers. Par contre les États-Unis avaient mis en place le financement de certains séjours dès 1983, avec le système des DRG, sur une période de cinq ans.
Durant une dizaine d'années en France, le PMSI va s'étendre progressivement avec des expérimentations, tant dans le secteur public que dans le privé. Ces expérimentations ayant pour but l'étude de la faisabilité d'une tarification sur la base du PMSI.
Depuis la loi du , les établissements de santé, publics et privés, doivent procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité.
L'arrêté du . et la circulaire du . fixent l'obligation faite aux établissements hospitaliers sous compétence tarifaire de l'État (établissements publics, assimilés et privés à but non lucratifs) de transmettre leurs données sous la forme de résumés de sortie anonymes (R.S.A.) aux DRASS. Cette obligation est étendue en 1997 aux établissements de santé privés à but lucratif. qui doivent transmettre cette information aux CNAMTS.
Pour les séjours hospitaliers MCO (médecine-chirurgie-obstétrique), cette analyse est fondée sur le recueil systématique et le traitement automatisé d'une information médico-administrative minimale et standardisée, contenue dans le Résumé de Sortie Standardisé (RSS).
Depuis 2005, le PMSI est utilisé pour la mise en œuvre de la tarification à l'activité (T2A), nouveau système de rémunération des hôpitaux, basé sur leur activité.
La valorisation de cette activité dans le cadre du PMSI permet de rémunérer cette activité en conséquence.
Pour ce qui concerne le secteur SSR (soins de suite et de réadaptation, ancien « moyen séjour »), le PMSI est obligatoire pour tous les établissements depuis 2003. Le recueil est différent, plus axé sur la notion de mode de prise en charge (convalescence, rééducation) et sur le degré de dépendance du patient.
Dans le cas de l'hospitalisation à domicile, de même, existe un système spécifique de recueil d'information, qui a permis de mettre en place la T2A dans ce secteur en 2005 comme pour les disciplines MCOGuide méthodologique de production des recueils d’informations standardisés de l’HAD.
Un recueil d'information en psychiatrie, le RIM P (recueil d'information médicalisée en psychiatrie, se substituant à un ancien projet de PMSI psychiatrie), complète le dispositif.
Création de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) En 2000, l'ATIH, établissement public de l’État à caractère administratif placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale, est créée pour collecter des données du PMSI, gérer les classifications médico-économiques, les études de coûts, la restitution des informations, et participer à l’élaboration des nomenclatures de santé.
L'ATIH est née de la fusion de trois structures :
le pôle d’expertise et de référence nationale des nomenclatures de santé (Pernns), chargé de la maintenance des nomenclatures de santé et de la réalisation de la classification médico-économique en MCO ; le centre de traitement des informations du PMSI (CTIP), chargé du traitement des données nationales du PMSI et de la diffusion des logiciels de recueil et de production des données ; la mission PMSI du ministère chargé de la santé.
Principes du PMSI MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique)
Le recueil (RUM RSS) Pour chaque séjour d'un patient hospitalisé il est réalisé un résumé de sortie standardisé (RSS). Ce RSS est réalisé le plus tôt possible après la sortie du patient. Il contient obligatoirement un diagnostic principal, qui est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), déterminé à la sortie de l’UM. Depuis la Version 11 mise en place en 2009, ce n'est plus forcément le diagnostic qui a motivé l'effort de ressources. Une infection nosocomiale aussi importante soit-elle ne peut donc plus être codée en diagnostic principal (DP). Le RSS peut aussi contenir un « diagnostic relié » (au motif du séjour), et des « diagnostics associés » (« significatifs » s'ils ont consommé des ressources, « documentaires » dans le cas contraire). Le diagnostic relié ne peut exister que si le diagnostic principal est un diagnostic du chapitre 21 de la CIM (codes en Z qui regroupent les motifs de prise en charge du type « séance de chimiothérapie ») et s'il s'agit d'une maladie chronique ou de longue durée. Son rôle est d'améliorer la précision documentaire du codage en indiquant la pathologie à l'origine du motif de prise en charge que représente le code « Z ». Les diagnostics sont codés d'après la CIM-10 (Classification internationale des maladies et recours aux services de santé 10) édité par l'OMS et faisant l'objet d'extensions régulières par le ministère français de la santé. Il peut aussi contenir des actes techniques codés d'après la CCAM (Classification commune des actes médicaux). Si le séjour dans l'établissement a fait l'objet de mutations dans plusieurs unités de soins (différentes spécialités, unité de soins intensifs), chaque unité fournit à la sortie du patient un « RUM » (résumé d'unité médicale). Le RUM contient des données concernant le séjour du patient dans une UM donnée : date de naissance du patient, sexe, code postal, date d'entrée dans l'UM, date de sortie... et ses données médicales comme le score IGS2, le diagnostic principal, les diagnostics associés (1 à 99), les actes (1 à 99) ... La synthèse des RUM successifs permettra de faire le RSS (résumé standardisé de sortie) pour l'ensemble du séjour, selon un algorithme précis. Les RSS sont pseudonymisés et deviennent alors des « RSA » (résumés de sortie anonymes) pour transmission à l'agence régionale de la santé (ARS). A noter que le nom de ce fichier laisse croire, à tort, qu'il est anonyme alors qu'il est uniquement dé-identifié ou pseudonymisé. La ré-identification est donc possible. Cette pseudonymisation se fait par hachage du NIR, identifiant direct du patient, par un algorithme de hachage validé en 2001 par la CNIL : il s'agit de transformer les chiffres permettant l'identification du patient en une chaîne de caractères, chiffres et lettres, par une fonction de calcul complexe et irréversible. Pour citer l'expertise de la CNIL de l'époque, cette fonction rendait quasiment impossible un calcul inverse, c'est-à-dire retrouver les données identifiantes du patient. Cette fonction de hachage a pour intérêt à la fois de ne pas exposer l'identifiant direct du patient, mais également d'effectuer un réel suivi épidémiologique puisque, pour un patient donné, on obtient le même numéro anonyme.
Le groupage GHM Toutes ces données codées sont saisies dans un logiciel puis exportées vers un logiciel adéquat appelé « groupeur ». Il permet notamment de fabriquer le RSS à partir des RUM d'après un algorithme complexe. Les versions de groupage évoluent régulièrement. La fonction groupage actuelle est la version définitive 11ghttps://archive.wikiwix.com/cache/index2.php?url=http%3A%2F%2Fwww.atih.sante.fr%2Fmanuel-des-ghm-version-definitive-11g du manuel des ghm-#federation=archive.wikiwix.com, effective depuis le . Le groupeur classe chaque séjour d'après les différentes données administratives et médicales codées dans un groupe homogène de malades (GHM) unique. La classification GHM, régulièrement actualisée, est une classification médico-économique, c'est-à-dire qu'elle tient compte de données économiques pour l'homogénéité des groupes, en plus des données médicales. Certains GHM sont très homogènes et ont un écart type de coût très faible (par exemple « Intervention sur le cristallin en ambulatoire»). D'autres à l'inverse sont plutôt « fourre tout » (Par exemple « Symptômes et autres recours aux soins des affections du système nerveux »). Selon l'âge ou la présence de certaines comorbidités, ou d'autres critères de cet algorithme, un patient sera classé dans un GHM différent ; dans la majorité des cas, 4 niveaux de sévérité sont définis par racine de GHM hors ambulatoire. Le nombre des GHM racine est variable au fil de l'évolution de la classification, mais tourne autour des 600. À chaque GHM racine correspond un ou plusieurs GHS (groupes homogènes de séjours), assortis de tarifs mis à jour chaque année. Il existe ainsi un paiement au forfait pour chaque GHS, qui est le prix réglé à l'établissement pour ce séjour. Les tarifs de GHS sont différents pour les établissements « publics » et les établissements « privés ». Le tarif privé est en général plus bas, ne serait-ce que parce que les honoraires des médecins sont facturés à part. Un GHS peut avoir une borne basse, c'est-à-dire un nombre de jours minimum où le patient doit rester hospitalisé s'il appartient à ce GHS : s'il reste moins longtemps, le forfait payé à l'hôpital est abattu d'une certaine valeur fournie dans la grille tarifaire. Le GHS a également une borne haute : c'est la durée maximale au-delà de laquelle il est considéré que l'on sort du séjour "normal" pour ce type de patient. Si le séjour se prolonge au-delà de cette borne haute, il existe une valorisation par jour supplémentaire. Un établissement a de toute façon davantage intérêt à diminuer la longueur des séjours, car il est rémunéré de la même manière selon que le patient reste 5 ou 10 jours, pour la plupart des GHS. On surveille ainsi la DMS : la Durée Moyenne de Séjour, qui est un indicateur de la perte potentielle financière si des séjours se prolongent de façon notable. La base des GHM est transmise régulièrement aux services déconcentrés de l'État (ARS) via une plateforme nationale gérée par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisationhttp://www.atih.sante.fr/ Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). L'information est ensuite transmise à l'assurance maladie pour paiement. Elle est initialement anonymisée sous la responsabilité du médecin responsable de l'information médicale (DIM). Le principe de cette anonymisation des données agrégées s'applique à toutes les variantes du PMSI.
Principe du PMSI SMR (soins médicaux et de réadaptation)