En psychologie, une erreur humaine est une action ou réponse inappropriée d'un être humain ou d'un groupe d’êtres humains qui entraîne ou pourrait entraîner un résultat non conforme à un attendu.
L'erreur humaine est considérée comme la cause la plus importante de désastres ou d'accidents mais aussi de la perte de performance des organisations. La prévention des erreurs humaines est généralement considérée comme un facteur majeur de fiabilité et de sécurité des systèmes (complexes). L'erreur humaine est l'une des nombreuses causes contributives des événements à risque. Ces éléments expliquent l'intérêt des chercheurs et des entreprises à comprendre et à adresser ce sujet.
L'erreur humaine est un domaine multidisciplinaire qui fait intervenir des experts des facteurs humains, des psychologues, et ergonomes pour la comprendre mais aussi des ingénieurs et des systémiciens pour en trouver les solutions.
En psychanalyse, l’erreur est également appréhendée comme une occasion de développer de nouveaux savoir-faire. La psychanalyste Olivia Bellanco ira jusqu’à en faire une « boussole » clinique dans son ouvrage La topologie chez Lacan.
Le terme même « erreur humaine » soulève des débats puisque certains comme Sénèque pensent que l'erreur est humaine par essence (il s'agirait donc d'une redondance) alors que d'autres soutiennent que l'erreur ne peut pas être humaine car sa cause est obligatoirement la conséquence d'un ensemble de paramètres extérieurs à lui dont il ne peut prendre en compte qu'une partie. Les autres débats sur le sujet concernent les classifications (taxonomie) des erreurs humaines ainsi que les approches pour les résoudre.
Définition Une erreur humaine est une action ou réponse inappropriée (involontaire, ou volontaire sans compréhension des impacts potentiels) d'un être humain ou d'un groupe d'êtres humains qui entraîne ou pourrait entraîner un résultat non conforme à un attendu (standard de performance)J.W. Senders et N.P. Moray, Human Error: Cause, Prediction, and Reduction, Lawrence Erlbaum Associates, 1991, . ..
Selon Rasmussen il est très difficile de donner une définition satisfaisante d'erreurs humaines.
L'appréhension du sujet varie en fonction de la culture. : En France, les erreurs remettent en cause les compétences ; En Allemagne, erreur et faute se traduisent par un même mot : Fehler ; Au Japon, l'erreur est une source d'amélioration continue...
Selon Reason., il faudra parler d' « erreurs » pour des actions planifiées (intentionnalité de l'action) qui n’atteignent pas l’objectif désiré car elles ne se déroulent pas en accord au plan ou car le plan lui-même est inadéquat pour atteindre l'objectif.
En gestion des risques, une erreur est un acte, une parole induisant un risque, un danger voire un accident ; lorsque l'acte est volontaire, on ne parle plus d'erreur mais de sabotage, d'acte criminel ou délictueux.
Importance du thème vignette|droite|Catastrophe de Courrières L'erreur humaine est un phénomène intrinsèquement humain donc universel. Aux quatre coins de la planète et à tous moments des êtres humains génèrent des erreurs, tant dans leur vie privée que professionnelle.
Certaines de ces erreurs n’auront pas d’impacts ou des conséquences bénignes, d’autres auront de plus lourdes répercussions et seront à l’origine d’incidents, voire d'accidents graves et/ou mortels. Les exemples d'erreur humaine les plus cités sont ceux avec le plus d'impact humain ou environnemental. On peut citer: l'accident de Three Mile Island (Industrie nucléaire), les erreurs de pilotage, le désastre de la navette spatiale Challenger et la catastrophe de la navette spatiale Columbia, la catastrophe des Courrières, l'échouement du pétrolier Exxon Valdez au large de l'Alaska en 1989 ou encore les erreurs médicales. Plus anecdotique, mettre à la poubelle un billet de banque sans s'en rendre compte peut aussi être considéré comme une erreur humaine.
De même, les accidents de la route qui blessent gravement ou mortellement des personnes chaque mois par centaine (hécatombes) pendant des décennies sont le plus souvent attribués à des erreurs humaines ou des facteurs humains.https://highways.dot.gov/research/research-programs/safety/human-factors., les sources ne distinguant pas toujours les notions de facteur et d'erreur. Dans le «système sûr» (en anglais : Safe System Approach) l'infrastructure routière cherche à ce qu'une erreur humaine ne conduise pas à un accident, en réduisant le risque d'erreur et les conséquences de l'erreurhttps://highways.dot.gov/public-roads/winter-2022/01.. Toutefois les échecs humains peuvent être soit des erreurs humaines soit des violations délibérées.. « L’idée du « système sûr » est d'accepter l'erreur humaine mais de tout faire pour que l'erreur n'entraîne pas des décès ou des blessures graves. »..
Au-delà de ces cas aux conséquences les plus graves, il y a un autre effet des erreurs humaines qui interpelle les entreprises : l’impact sur la diminution de la performance ou l'augmentation des coûts. Exemples : retravail, retards, gaspillages, frais de garantie... Si le processus n'a pas été totalement suivi lors de la fabrication d'un produit, les lots doivent être éliminés, retravaillés ou revalidés. L'erreur humaine et la performance sont les deux faces d'une même médaille: les mécanismes de «l'erreur humaine» sont les mêmes que les mécanismes de « la performance humaine ».
Toute performance éventuellement qualifiée comme «erreur» le sera rétrospectivementWoods, 1990. Donc les actions appelées plus tard « erreur humaine » font en réalité partie du spectre ordinaire du comportement humain et de sa performance. L'étude de la distraction dans la vie quotidienne fournit une vaste documentation et une catégorisation de ces aspects du comportement.
Ce qui est désigné erreur, est dépendant de la culture, du lieu et de l'époque à laquelle elle se produit. Par exemple, certains actes sont vivement conseillés dans certaines cultures et pas du tout acceptés dans d'autres (l'éructation) ; la poignée de main est un geste commun de salutation, mais pour des raisons d'hygiène elle peut être très vivement déconseillée lors d'une pandémie (poignée de main) ; enfin, le type de vêtement porté pourrait être considéré comme une erreur en fonction de votre situation géographique, des conditions météorologiques ou de la culture.
Classifications des erreurs humaines Il existe de nombreuses façons de catégoriser l'erreur humaineJones, 1999Wallace and Ross, 2006 : Soit par son caractère exogène ou endogène (c.-à-d. provenant de l'extérieur ou de l'intérieur de l'individu)Senders and Moray, 1991 Soit par l'évaluation de la réponse par rapport à l'attenduRoth et al., 1994 : erreur de détection de problème (voir également la théorie de la détection de signal) erreur de diagnostic de problème (voir aussi résolution de problème) erreur dans la planification et l'exécution des actionsSage, 1992 (par exemple : dérapages ou erreurs d'exécution en opposition aux erreurs d'intentionNorman, 1988James Reason, Human Error, Cambridge University Press, 1990. .) Soit en fonction du niveau d'analyse; par exemple, perceptif (p. ex. illusions d'optique), cognitif, de communication ou organisationnel Soit en fonction du type d'erreur de manipulation physiqueDOE HDBK-1028-2009 (https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file) écarts survenant lorsque l'action physique ne parvient pas à atteindre l'objectif planifié
Soit en fonction du caractère actif (dans le sens d'immédiat) ou latent de l'erreur : erreur active : action physique observable qui change l'état de l'équipement, du système ou de l'installation, entraînant des conséquences indésirables immédiates. erreur humaine latente entraînant des faiblesses cachées liées à l'organisation ou des défauts d'équipement qui sont en sommeil; ces erreurs peuvent passer inaperçues au moment où elles se produisent, sans résultat apparent immédiat. Soit en fonction du niveau de dépendance à l'équipement - manque de vigilance en raison de l'hypothèse faite que les commandes matérielles ou les dispositifs de sécurité physique fonctionneront toujours. Soit l'intervention de l'équipe - manque de vigilance créé par l'interaction sociale (interpersonnelle) entre deux ou plusieurs personnes travaillant ensemble.
Classifications par cause racine Dans son analyse des erreurs humaines, James Reason part du principe qu'il y a à priori une « intention » d’agir. Il n’y a donc pas "d'intention" de faire une « erreur » car ce serait là un abus de langage qualifiant d'erreur un acte de sabotage.
Ceci amène à considérer qu’il n’y a d’erreur que si, et uniquement si, l'acte de départ est intentionnel et qu’il a donc un but, un objectif déclaré à atteindre. Dans ce cas, le terme « erreur » désigne exclusivement la non-atteinte de l'objectif.
Toujours selon Reason, il existe deux raisons fondamentales qui génèrent des erreurs : Les actions ne se sont pas déroulées comme prévu (non-respect de la procédure) ; Les actions n’ont pas abouti au résultat voulu (procédure inopérante).
Ceci rejoint le concept de Rasmussen qui désigne trois sources d’erreurs dans notre fonctionnement (Behaviour SRK) : Les erreurs liées au savoir-faire (Skills). Par exemple, les erreurs d'habitude telles qu'oublier de tourner à droite (comportement attendu) quand on a l'habitude de tourner à gauche tous les jours. Les erreurs liées aux règles ou procédures (Rules). Par exemple, l'application de procédures non conformes aux conditions rencontrées sur le terrain. Les erreurs liées à la connaissance (Knowledge). Par exemple, le manque de connaissances, d'éducation.
Classifications par effet L'effet (impact en anglais) dû à l'erreur peut être ou négatif (accidents, dommages…) ou positif (sérendipité, nouveauté, innovation inattendue).
L'effet, positif ou négatif, peut aussi être classifié en fonction de son intensité. Par analogie avec l'échelle de Richter pour les séismes, les conséquences d'une erreur peuvent être classées sur une échelle graduée depuis anodines jusque totalement catastrophiques ou innovation majeure, voire révolutionnaire.
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Origines des erreurs humaines Voici quelques exemples de causes de l'erreur humaine collectées dans une entreprise pharmaceutique européenne lors d'interviews d'opérateurs : la pression du temps ou des collègues, les distractions et interruptions le multi-tâches, notamment pendant les périodes charnières du début et de la fin de journée, des instructions vagues ou sujettes à interprétation, la confiance excessive en raison de la routine par exemple, les changements de procédure, l'environnement physique (température, humidité...), la documentation non exacte ou non disponible, le manque de formation ou une formation inadaptée, le moral en berne, tristesse ou manque de motivation, ou tout simplement la maladresse.
De nombreuses erreurs ont pour cause le fonctionnement du cerveau. L'étude cognitive de l'erreur humaine est un domaine de recherche très actif, comprenant des travaux liés aux limites de la mémoire et de l'attention ainsi qu'aux stratégies de prise de décision telles que l'heuristique de disponibilité et autres biais cognitifs. Ces heuristiques et biais sont des stratégies utiles et souvent correctes, mais qui peuvent conduire à des schémas d'erreur systématiques.
Les malentendus en tant que sujet de communication humaine ont été étudiés dans l'analyse de la conversation, notamment comme l'examen des violations du principe coopératif.
Les études organisationnelles sur les erreurs ou les dysfonctionnements ont inclus des études sur la culture de sécurité.
Statistiques de causes des erreurs humaines