La rage est une encéphalite virale grave ne touchant que les mammifères. Après apparition des symptômes, elle est mortelle dans la quasi-totalité des cas. Cette infection est hautement contagieuse par morsure et transmissible de l'animal à l'être humain. Selon l'OMS, la maladie cause environ humains chaque année dans le monde, pour la plupart dans les zones rurales d'Afrique et d'Asie ; 40 % des victimes ont moins de 15 ans.
Causés par un virus neurotrope, les symptômes sont principalement neurologiques accompagnés de désordres comportementaux. Classiquement, le sujet atteint peut présenter une agressivité impressionnante qui donne son nom à la maladie, bien qu'il existe aussi des formes plus frustes où le comportement est particulièrement calme.
La rage est une zoonose assez commune qui touche beaucoup les carnivores de certaines régions du monde et il est impératif de faire vacciner son animal de compagnie pour des destinations où le risque, même faible, est avéré, ainsi qu'en cas de risque d'épizootie dans les régions où la maladie humaine n'est plus endémique.
En Europe, la rage du renard a été efficacement éliminée de certains pays par distribution d'appâts imprégnés de vaccin dispersés dans la nature. En France, la rage animale est suivie par l'ONCFS.
Agent causal upright|vignette|Micrographie au microscope électronique à transmission montrant de nombreux virions de la rage (petits bâtonnets gris sombre) et des corps de Negri (inclusions cellulaires plus larges pathognomoniques de la rage).
Structure et caractéristiques La rage est causée par un virus de la famille des Rhabdoviridae et du genre Lyssavirus. Ce sont des virus enveloppés : leur génome est une molécule d'ARN monocaténaire (à un seul brin), de polarité négative, non segmenté et de forme hélicoïdale, dans une enveloppe ayant la forme d'un obus ou d'une balle de révolver.
Ces caractéristiques leur confèrent une grande sensibilité aux agents physico-chimiques de désinfection et donc une faible résistance dans le milieu extérieurLe virus ne supporte pas les températures de 38 à ; il devient inactif en peu de temps. Cependant, une fois dans un organisme, il est protégé.. De même, ils ne disposent pas de moyen de contrôler les erreurs de réplication et sont donc capables d'évoluer très rapidement par mutation, d'échapper aux mécanismes de défense et de franchir plus facilement les barrières d'espèces.
Le virus de la rage est un virus neurotrope, en particulier du système nerveux central. Il se multiplie dans le cytoplasme des cellules nerveuses où il forme des inclusions visibles en microscopie optique : les corps de Negri. Ce neurotropisme explique pour partie les troubles observés, comme l', appellation historique de la rageVoir par exemple Ant. Jean Louis Magistel, « Les symptômes de la rage ou hydrophobie, après l'attaque d'un loup à Beurlay », Journal de l'hôpital de Beurlay, 1822, Bibliothèque Municipale de Saintes – MS 68, consultable sur le site Histoire Passion., et présente dans 95 % des cas humains..
Le virus de la rage infecte tous les animaux à « sang chaud »https://www.anses.fr/fr/system/files/SANT-Fi-Rage.pdf comme les mammifères, mais la température centrale de ceux-ci varie selon les espèces. Celle des mammifères placentaires est autour de , supérieure à celle des marsupiaux () et des monotrèmes (), aussi la sensibilité à la rage varie-t-elle selon les espèces. Par exemple, l'opossum est relativement résistant à la rage, alors que les mammifères placentaires sont plus sensibles, surtout les carnivores.
Origine et réservoirs Le réservoir primitif du virus de la rage paraît être celui de certaines chauves-souris qui peuvent être porteuses saines ou malades selon les espèces. D'après une étude phylogénétique, le virus rabique aurait évolué à partir de rhabdovirus d'insecte, il y a environ dix mille ans. Le virus rabique actuel serait passé des chauves-souris aux carnivores, il y a près de , ce qui n'exclut pas que d'autres passages aient eu lieu auparavant.
Les réservoirs-vecteurs de la rage humaine sont essentiellement les carnivores sauvages (rage sylvatique) et domestiques (rage urbaine ou rage des rues).
Pathogénie Le temps d'incubation est variable selon les espèces. Chez les chiens et les chats, il est en moyenne de 38 jours.
Après morsure, le virus se multiplie localement dans le tissu musculaire, d'où l'importance de soins locaux immédiats. Pendant cette phase initiale, le virus ne peut pas être facilement détecté par le système immunitaire de l'hôte et la vaccination peut toujours conférer une immunité.
Le virus a un tropisme prononcé pour le système nerveux, en particulier les neurones mais aussi d'autres cellules comme les astrocytes. Après atteinte d'une densité locale suffisante dans le tissu musculaire, le virus diffuse jusqu'à une terminaison nerveuse (par exemple : motoneurone de plaque motrice), le virus va migrer à une vitesse de du système nerveux périphérique vers le système nerveux central via les synapses.
Il infecte notamment la cellule pré-synaptique par bourgeonnement de la membrane cellulaire, en particulier par la glycoprotéine RABV-G de surface qui facilite l'entrée dans la nouvelle cellule hôte.
Le virion se lie en particulier aux récepteurs p75NTR et est ainsi internalisé dans un endosome puis transporté le long de l'axone jusqu'au corps cellulaire, lieu de sa réplication. Ce transport en apparence anodin engendre cependant un stress oxydatif supplémentaire dans la cellule et la détérioration de l'axone.
Une fois que le virus atteint le cerveau, une deuxième multiplication massive a lieu dans les neurones. Ce qui provoque rapidement une encéphalite avec apparition des symptômes. Les troubles comportementaux (en particulier l'agressivité) seraient en rapport avec une atteinte des circuits sérotoninergiques. Il peut aussi infecter la moelle spinale, provoquant une myélite.
Toujours par voie nerveuse, le virus se dissémine ensuite dans tout l'organisme, pour être excrété vers les glandes salivaires, les yeux (rétine, glandes lacrymales...), la peau et les follicules pileux, les muqueuses nasales et digestives.
La mort survient par destruction des zones cérébrales contrôlant l'automatisme de la respiration.
Transmissions La rage est avant tout une zoonose des vertébrés à sang chaud (mammifères) et, plus rarement, des oiseauxNatural Rabies Infection in a Domestic Fowl (Gallus domesticus): A Report from India https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4511517/, accidentellement transmise à l'homme, et dont le réservoir évolue selon les époques et d'un continent à l'autre.
La rage se transmet le plus souvent par morsure directe avec blessure (et non par une morsure qui ne transperce pas les vêtements). Elle peut être aussi transmise par griffure, ou léchage sur une peau lésée (le virus ne pénètre pas une peau saine et intacte) ; plus rarement par projection de salive contaminée sur une muqueuse (conjonctive par exemple). L'inhalation d'aérosols de gouttelettes ou de poussières infectées est exceptionnelle, mais possible dans des circonstances particulières, comme dans les grottes habitées par des chauves-souris infectées.
Rage animale vignette|Interdiction de circulation des chiens dans les Vosges (France, 1917).
Les virus rabiques évoluent dans trois grands cycles naturels : la rage des mammifères terrestres (qui se subdivisent en sauvages et domestiques) et la rage des mammifères volants (chauves souris). Les espèces-réservoirs de virus rabique le transmettent le plus souvent par morsure, ce sont donc à la fois des réservoirs et des vecteurs de la rage.
Mammifères terrestres Le virus de la rage circule d'abord chez les carnivores sauvages qui jouent le rôle de réservoir primaire, c'est la rage sylvatique ou rage des animaux sauvages. Le principal réservoir mondial est celui des canidés sauvages (loup, renard, chacal, coyote.). Les autres carnivores sauvages de plus petite taille, comme les mustélidés, peuvent être aussi des réservoirs significatifs : mouffette, raton laveur, blaireau.
La rage animale sauvage survient à intervalles irréguliers, par vagues s'étendant sur des milliers de kilomètres en quelques décennies, à raison de quelques kilomètres à quelques dizaines de kilomètres par an.
Ces carnivores sauvages peuvent transmettre la rage, selon l'occasion, aux carnivores domestiques, principalement le chien, puis le chat. La rage est alors dite rage urbaine ou rage des rues. D'autres mammifères, en élevage domestique ou servant de gibier, ainsi que les rongeurs, peuvent être atteints et mourir de la rage. Les analyses moléculaires des différents virus suggèrent que la transmission entre espèces sauvages et domestiques peut se faire dans les deux sens.
Chiroptères Les chauves-souris (chiroptères) d'Amérique et d'Europe peuvent être infectées. Le cycle de la rage des chiroptères est indépendant du cycle des carnivores, mais à l'exception des chauves-souris hématophages d'Amérique, leur rôle épidémiologique (rage humaine, ou animale domestique) parait limité, mais reste très surveillé.
Les premières recherches modernes concernant la rage des chauves-souris transmissible au bétail ont lieu au Brésil au début du . En 1931, le virus rabique est isolé de chauves-souris hématophages comme les chauves-souris vampires des genres Artibeus, Desmodus et Hemiderma.
Dans les années 1950, le virus rabique a été retrouvé chez des chauves-souris insectivores du sud des États-Unis. En Guyane, des anticorps antirabiques ont été détectés sur des animaux ne présentant pas de symptômes et chez qui le virus ne pouvait pas être mis en évidence.
En Amérique latine, la rage des bovidés par chauve-souris hématophage tue 30 à 40 % des animaux non vaccinés. Les pertes annuelles au cours des années 1960-1970 seraient de l'ordre d'un demi-million de têtes. Elles demeurent une charge économique significative en 2018.
La rage de chauve-souris autochtone est documentée en Europe depuis 1954 en Allemagne, puis dans les autres pays européens (France en 1989). L'espèce majoritairement en cause est une chauve-souris insectivore, la sérotine commune. Une chauve-souris enragée se caractérise par une activité diurne, un vol impossible, une paralysie ou une agressivité. Il est déconseillé de manipuler une chauve-souris à terre, trouvée en plein jour.
En Europe, les cas de chauves-souris enragées sont très rares : 10 à 50 cas par an de 1988 à 2000, en France 10 cas sur toute la période 1989 à 2000.
La guérison d'une infection est rare, à l'exception de certaines chauves-souris, où le virus s'adapte étrangement à leurs glandes salivaires.
Rage humaine vignette|Clefs de Saint-Tugen (souvenir de pèlerinage censé protéger contre la rage). L'homme est un hôte accidentel et terminal (en impasse), la transmission interhumaine étant quasi inexistante. Les cas humains surviennent rarement et de façon sporadique. Elle demeure néanmoins théoriquement possible : on connaît quelques cas lors de greffes de cornéeHelmick CG, Tauxe RV, Vernon AA, Is there a risk to contacts of patients with rabies?, Rev Infect Dis, 1987;9:511-8.
La quasi-totalité des cas humains (près de 98 %) proviennent de morsures de chien enragé, plus rarement directement d'animaux sauvages (chasseurs, trappeurs et bergers exposés).
La morsure d'un chat enragé est grave, car le plus souvent multiple et très pénétrante. L'attaque de loup enragé est la plus dangereuse, à cause de la taille, de la force et de la capacité de l'animal à infliger des morsures multiples.
La transmission par herbivores domestiques est très rare, mais reste potentiellement dangereuse. En Afrique du Sud un cas de morsure par un cheval enragé a été signaléExposition humaine à la rage après morsure de cheval au KwaZulu-Natal en Afrique du Sud Médecine des voyages ; Publié le 3 mars 2018.