vignette|Processus de stimulation médicale du nerf vague La stimulation vagale ou stimulation neuro-vagale (SNV ou VNS pour en anglais) consiste à exciter électriquement le nerf vague ou nerf pneumogastrique, via un stimulateur implanté sous la peau ou via un stimulateur externe agissant par voie transcutanée (par exemple au niveau de la branche auriculaire).
Cette méthode aurait pour effet d'améliorer notablement certaines dépressions. résistantes aux traitements médicamenteux et permettrait aussi de lutter contre les douleurs pelviennes., les douleurs liées à la fibromyalgie., les troubles gastriques. et intestinaux (intestin irritable, côlon irritable, colite.), les migraines chroniques., ainsi que certaines épilepsies. réfractaires aux traitements classiques. En 2011, une étude. démontrait un soulagement des acouphènes chez les rats., amenant différentes études chez l'Homme..
Le , une équipe de chercheurs français de l'Institut des sciences cognitives Marc-Jeannerod de Lyon a annoncé avoir redonné un début de conscience à un patient en état végétatif. depuis quinze ans grâce à la stimulation du nerf vague...... Le patient a plus tard succombé à une infection sans lien apparent avec la stimulation..
Manœuvres vagales Il existe différentes manœuvres vagales qui tendent à augmenter le tonus vagal.
SNV par implantation chirurgicale d'un stimulateur Depuis les années 2000, la stimulation du nerf vague est appliquée chez des patients souffrant de dépression ou d’épilepsie réfractaires, via un simple dispositif de type pacemaker. L’ajout, dans l’appareil, d’un algorithme qui permet la détection automatique des crises et qui fournit ainsi une stimulation dès qu'une crise est détectée. La détection des crises s’effectue par l’enregistrement continu du rythme cardiaque et par la détection d’une forme spécifique de tachycardie apparaissant lors d'une crise épileptique.
Le mécanisme d’action de la SNV n'est pas encore complètement élucidé, ses nombreux effets impliquent divers neurotransmetteurs et différentes structures cérébrales. La SNV exerce une influence sur la plasticité du cerveau, sur le système nerveux autonome et sur le processus inflammatoire. Ceci a conduit à de nouvelles indications, comme la réadaptation après un AVC, l’insuffisance cardiaque chronique ou la polyarthrite rhumatoïde.
La version invasive de la stimulation du nerf vague (SNV) est une forme de neurostimulation par laquelle le nerf vague au niveau du cou est stimulé au moyen d’une électrode circulaire connectée à un générateur d’impulsions implanté dans la région sous-claviculaire. Au cours des deux dernières décennies, la SNV est devenue une valeur fixe dans les options de traitement de l’épilepsie réfractaire et de la dépression.
Epilepsie réfractaire Chez environ un tiers des patients épileptiques, l’instauration d’un traitement antiépileptique ne parvient pas à supprimer les crises, ils constituent donc le groupe des patients atteints d’épilepsie réfractaire. Ces patients sont généralement renvoyés pour une prise en charge pré-opératoire. S’ils ne sont pas éligibles à la chirurgie résective, il convient d’envisager un traitement par neurostimulation, entre autres par la SNV. Des études à long terme démontrent qu’environ un tiers des patients soumis à un traitement par SNV atteint une réduction des crises d’au moins 50 %, qu’un tiers présente une réduction des crises inférieure à 50 % tandis que le troisième tiers ne bénéficie d’aucun effet. Par ailleurs, des études démontrent que la SNV, indépendamment de son effet sur la fréquence des crises, exerce également un effet positif sur la cognition et sur l’humeur.
Les dispositifs de SNV de la première génération fonctionnent suivant un système « en boucle ouverte » (), avec une administration intermittente de la stimulation selon un cycle programmable. En outre, les appareils disposent d’une option magnétique qui permet, si nécessaire, d’administrer une stimulation supplémentaire en déplaçant un aimant sur le générateur d’impulsions.
Cependant, il n’est pas possible pour certains patients d’utiliser cet aimant de manière autonome ou en temps opportun. Dans ce cas, un système de détection automatique des crises fournit une stimulation dès qu’une crise est enregistrée. Étant donné qu’environ 82 % des patients épileptiques présentent une forme spécifique de tachycardie lors d’une crise, cette tachycardie ictale peut être utilisée comme déclencheur de la stimulation automatique. Le générateur d’impulsions AspireSR est dispositif de SNV incluant un tel algorithme de détection.
Celui-ci consiste à comparer en continu le rythme cardiaque enregistré avec la valeur moyenne du rythme cardiaque de fond sur une période de cinq minutes. Lorsque ce rapport dépasse un certain seuil programmable pendant au moins une seconde, une stimulation du nerf vague est administrée. La sensibilité de ce système de détection des crises est de plus de 80 %, avec un nombre d’enregistrements faux positifs variant de 0,5 à 7,2 par heure. Chaque stimulation automatique est suivie d’une pause visant à limiter la stimulation excessive.
Cette technique amène une diminution potentielle de la gravité des crises et une amélioration de la qualité de vie, une étude rétrospective récente indique une réduction des crises de plus de 50 % chez 59 % des patients traités en moyenne pendant 13 mois.
L’appareil de SNV le plus récent pour le traitement de l’épilepsie réfractaire, le système de SNV SenTiva™, comprend également cet algorithme de détection automatique, en plus d'un certain nombre d’options plus avancées qui simplifient son utilisation pour le patient et le médecin-traitant, comme la programmation assistée, l’augmentation posologique automatique et le réglage de programmes distincts pour le jour et la nuit. Ce système permettrait également d’administrer à l’avenir de nouvelles formes de stimulation telles que la stimulation « en rafales » (). Enfin, ce dispositif est plus petit que son prédécesseur, ce qui constitue surtout un avantage pour les patients épileptiques pédiatriques qui sont éligibles au traitement par SNV. Toutefois, à ce jour, ce système n’est toujours pas remboursé en Belgique.
Nouvelles indications pour la stimulation invasive du nerf vague
Rééducation post AVC La SNV entraîne un apport accru de noradrénaline et d’acétylcholine, des neurotransmetteurs qui facilitent la réorganisation des réseaux corticaux. Associer la SNV à une réadaptation ciblée pourrait ainsi entraîner une augmentation de la plasticité du cortex moteur en fonction de la tâche à accomplir, améliorant la réadaptation après un AVC.
En 2016, une première étude chez 21 patients ayant subi un AVC ischémique avec limitation fonctionnelle modérée à sévère du membre supérieur ont été randomisés pour recevoir soit un traitement par SNV associé à une réadaptation, soit seulement la réadaptation. La stimulation a été réalisée avec le dispositif Vivistim® (Microtransponder, Dallas, Texas, États-Unis). Il s’agit d’un dispositif de SNV implantable utilisé en association avec un logiciel appelé . Ce logiciel spécifique permet de programmer les paramètres à volonté et d’administrer la stimulation à l’aide d’un bouton-poussoir, lorsque le patient effectue un exercice spécifique. Cette étude a montré une amélioration significativement plus importante de la fonctionnalité du membre supérieur. Les effets indésirables résultant de l’intervention et de la stimulation ont été comparables à ceux observés avec les dispositifs de SNV plus anciens.
En 2019, une deuxième étude est menée dans 15 centres auprès de 120 patients ayant subi un AVC. Les résultats de l’étude complète sont attendus en 2021..
Acouphènes, stress post-traumatique Cette méthode de SNV, en association avec une tâche spécifique à réaliser par le patient, a pour nom . En plus des applications dans la réadaptation, cette technique est à l'étude au cours des années 2010 pour traiter les acouphènes., le syndrome de stress post-traumatique..
Autismes, TDAH et autres troubles du neurodéveloppement Depuis les années 2010, la stimulation du nerf vague (SNV) suscite un intérêt croissant comme complément aux interventions comportementales faites chez les personnes présentant des troubles du neurodéveloppement (TND), et en particulier dans le spectre de l'autisme (qui est assez fréquemment associé à des crises épileptiques et à des perturbations des microglies).
Ces personnes présentent en effet fréquemment un faible tonus vagal, et plusieurs travaux ont montré que SNV peut compenser cette réponse insuffisante, ce qui améliore divers paramètres physiologiques, et accroît leur qualité de vie.
Des études précliniques et cliniques faites sur le modèle animal et chez des patients porteurs de neuropathologies ont aussi montré qu'associer une VNS à des programmes de rééducation amplifie significativement leurs bénéfices thérapeutiques. Selon la littérature récente, ces bénéfices pourraient être induits par la modulation de l'inflammation, des microglies et des voies neurotransmettrices ; et ils semblent pouvoir améliorer sensiblement les résultats fonctionnels et adaptatifs chez les personnes concernées..
Des perturbations microgliales et des altérations immunitaires et gliales sont observées dans au moins une partie des cerveaux autistiques, et elles sont documentées dans plusieurs troubles du neurodéveloppement (schizophrénie, TDAH, autisme et épilepsie). Des études post‑mortem, les analyses transcriptomiques en vrac ou à cellule unique (bulk ou single‑cell), les « atlas spatiaux », la déconvolution méthylomique et l'imagerie neuro‑immune montrent que des anomalies microgliales sont anormalement fréquentes dans un sous‑ensemble de cerveaux autistes, mais sans signature unique ou universelle (on observe plutôt une variabilité dépendante de la région cérébrale, du stade de développement, du sexe et du contexte biologique, encore mal comprise, à interpréter conjointement avec les modifications neuronales, astrocytaires, vasculaires et tissulaires).. Les études récentes décrivent comment la gestion des lipides, la fonction mitochondriale, la charge phagolysosomale et la signalisation par lipides bioactifs peuvent influencer la compétence microgliale dans des situations pertinentes pour l'autisme. À l'interface microglie‑synapse, des mécanismes tels que le dépôt du complément, l'exposition de la phosphatidylsérine, les points de contrôle anti‑engulfement et le dialogue astrocyte‑microglie offrent des pistes explicatives plus précises que les notions générales d'« activation ». En 2026, le défi majeur n'est plus de savoir si les microglies sont impliquées dans l'autisme mais de distinguer les effets pathogènes primaires des adaptations secondaires, et à relier les signatures moléculaires à des remodelages synaptiques excessifs, insuffisants ou mal ciblés..
La SNV peut activer la libération d'acétylcholine et de moduler les voies neurotransmettrices. Elle peut aussi moduler l'activité microgliale, ce qui en fait un outil pertinent pour explorer les mécanismes reliant nerf vague (NV), les microglies et certaines pathologie, et comme alternative potentielle non invasive aux médicaments (notamment quand ils ne sont pas efficaces)..
Insuffisance cardiaque chronique La stimulation de la branche droite du nerf vague est étudiée dans l’insuffisance cardiaque chronique. Cette indication repose sur les effets autonomes de la SNV qui y augmente l’activité parasympathique. Les résultats contradictoires, sans effet significatif sur la mortalité et avec un effet variable sur les paramètres du remodelage cardiaque, ont toutefois un effet positif sur la qualité de vie.
Polyarthrite rhumatoïde et autres affections inflammatoires