La maladie de Behçet est une vascularite systémique, maladie liée à l'inflammation des vaisseaux sanguins de l'organisme. On parle également de syndrome de Behçet, du fait de l'absence de cause définie et de la multiplicité des présentations.
Elle se déclare essentiellement chez l'adulte jeune, et se manifeste le plus souvent par des symptômes cutanéo-muqueux (aphtose), articulaires (douleur) et ophtalmiques (uvéite). Plus rarement les lésions peuvent atteindre le système nerveux (méningite, thrombose veineuse cérébrale), digestif (douleur, saignement) et cardio-vasculaire (thrombose, anévrisme).
C'est une maladie chronique qui évolue par poussées d'intensités variables. À terme le pronostic est principalement lié au risque de séquelles en cas de poussées sévères, notamment oculaires et neurologiques.
Plus fréquente au Moyen-Orient et en Asie de l'Est, c'est une maladie rare en Europe et en Amérique du Nord.
Comme la plupart des vascularites, le traitement, non curateur, repose essentiellement sur les immunosuppresseurs et a pour but de réduire la fréquence et la sévérité des poussées et prévenir leurs complications.
Historique Initialement, la maladie de Behçet a été décrite sous forme d'une triade : aphtose buccale, aphtose génitale et uvéite. Le dermatologue turc Hulusi Behçet a décrit cette maladie en 1937, mais on trouve dans le traité Épidémies III d'Hippocrate une description compatible.
Cause Elle est inconnue. Elle associe probablement un phénomène inflammatoire avec une autoimmunité, faisant intervenir l'interleukine 21 et différents types de lymphocytes Pineton de Chambrun M, Wechsler B, Geri G, Cacoub P, Saadoun D, « », Autoimmun Rev. 2012;11:687-698. Il existe également une activation des polynucléaires neutrophilesEksioglu-Demiralp E, Direskeneli H, Kibaroglu A, Yavuz S, Ergun T, Akoglu T, Neutrophil activation in Behçet’s disease, Clin Exp Rheumatol, 2001;19(5 Suppl 24):S19–S24. Il peut exister un facteur déclenchant de type infectieux ou alimentaire.
La multiplicité des présentations, avec l'absence de cause claire fait que l'on parle souvent de « syndrome de Behçet » plutôt que de maladieYazici H, Seyahi E, Hatemi G, Yazici Y, Behçet syndrome: a contemporary view], Nat Rev Rheumatol, 2018;14:107-119Saadoun D, Bodaghi B, Cacoub P, Behçet’s syndrome, N Eng J Med, 2024;390:640-651 .
Épidémiologie La maladie de Behçet s'observe essentiellement dans les pays du bassin méditerranéen, au Moyen et en Extrême-Orient Davatchi F, Shahram F, Chams-Davatchi C et al. « » Clin Rheumatol. 2010;29:823-833. En France, on ne compte pas plus de 100 cas en 2012, soit une prévalence inférieure à 6 par , ce qui la rend extrêmement rare. En Turquie, sa prévalence est de 80 à 300 par selon les régions. Au Japon, 10 personnes sur en sont atteintes.
La connotation génétique est probable du fait d'un lien fort avec l'antigène HLA B5101Takeuchi M, Kastner DL, Remmers EF, [https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.24642 The immunogenetics of Behçet’s disease: a comprehensive review, J Autoimmun, 2015;64:137-148 (avec une augmentation du risque de survenue du syndrôme multiplié par 6de Menthon M, Lavalley MP, Maldini C, Guillevin L, Mahr A, HLA-B51/B5 and the risk of Behçet’s disease: a systematic review and meta-analysis of case-control genetic association studies, Arthritis Rheum, 2009;61:1287-1296), mais les cas familiaux sont rares, ce qui est contradictoire. La prédominance masculine qui paraissait nette est aujourd'hui controversée. Elle débute chez l'adulte jeune (18 à 40 ans), rarement chez l'enfant et exceptionnellement après 50 ans.
Signes cliniques Les signes sont souvent non spécifiques, ce qui explique que le diagnostic peut être retardé de plusieurs années de manière courante Ideguchi H, Suda A, Takeno M, Ueda A, Ohno S, Ishigatsubo Y, « Behçet », Medicine (Baltimore), 2011;90:125-132. L'atteinte peut différer suivant la population ou le sexeYazici H, Tüzün Y, Pazarli H et al. Influence of age of onset and patient’s sex on the prevalence and severity of manifestations of Behçet’s syndrome, Ann Rheum Dis, 1984;43:783-789.
Signes cutanés Aphtes buccaux : ulcérations à bords nets érythémateux (rouges), surélevés (1- de diamètre), douloureux, isolées ou en groupes (grappes), évoluant par poussées d'intensité variable. Cette atteinte est quasi constante dans la maladie Alpsoy E, Donmez L, Onder M et al. « », Br J Dermatol. 2007;157:901-906. Le caractère récidivant est un indice en faveur d'un Behçet Bang D, Hur W, Lee ES, Lee S, « », J Dermatol. 1995;22:926-929. Aphtes génitaux, inconstants (dans 50 % des cas à 80 % des cas), très évocateurs du Behçet, pouvant laisser des cicatrices qu'il faut savoir interpréter; de même pour de rares affections du scrotumBouomrani S (2015) Vascularite gangréneuse juvénile du scrotum au cours de la maladie de Behçet. Research fr.. Pseudo-folliculites cutanées : elles sont fréquentes (60 % des cas). Elles siègent au dos, au visage, aux membres inférieurs, aux fesses et aux bourses. Ce sont des papules qui se recouvrent en deux ou trois jours d’une vésicule qui devient une pustule, puis d’une croûte qui se détache sans laisser de trace. Le contenu des vésicules est stérile. Cette lésion est non centrée par un poil. Hyper-réactivité aux traumatismes, voire authentique érythème noueux dans un peu moins d'un cas sur deux. Phénomène pathergique cutané : il s’agit d’une hypersensibilité aux points cutanés. La piqûre se fait avec une aiguille stérile G20 à la face antérieure de l’avant bras en sous cutané et/ou en intraveineux et la lecture se fait après 48 heures. Ce test reproduit la pseudo-folliculite nécrotique qui apparaît spontanément. La papule n’a de valeur que si le diamètre est supérieur à . Ce test n'est cependant positif que dans certaines populations Yazici H, Chamberlain MA, Tüzün Y, Yurdakul S, Müftüoglu A, « » Ann Rheum Dis. 1984;43:74-75.
Signes oculaires Les atteintes oculaires conditionnent le pronostic fonctionnel par le risque de cécité qu'elles impliquent. L'uvéite antérieure à hypopion est caractéristique. L'uvéite postérieure est plus dissimulée, mais de pronostic parfois sévère. Toutes les parties de l'œil peuvent être atteintes. En cas d'atteinte oculaire, le pronostic visuel est médiocre malgré le traitement, avec l'évolution vers une cécité dans un quart des cas Kitaichi N, Miyazaki A, Iwata D, Ohno S, Stanford MR, Chams H, « » Br J Ophthalmol. 2007;91:1579-1582. Ce pronostic est cependant bien amélioré avec l'administration d'un anticorps chimérique anti TNF-Alpha : l'infliximab.
Signes vasculaires : vascularites Il s'agit essentiellement de thrombose de gros vaisseaux (veines ou artères) survenant sur une inflammation de leur paroiCalamia KT, Schirmer M, Melikoglu M, Major vessel involvement in Behçet’s disease: an update, Curr Opin Rheumatol, 2011;23:24–31. Atteintes veineuses avec thrombophlébites superficielles, profondes, ou viscérales dans 15 à 40 % des cas. Atteintes artérielles avec thromboses, anévrismes, de n'importe quelle artère. Manifestations cardiaques, plus rares, touchant l'endocarde, le myocarde, le péricarde ou les coronaires Miloslavsky E, Unizony S, « » Rheum Dis Clin North Am. 2014;40:11-26.
Signes articulaires Ils sont fréquents, entre 50 et 60 %. Les principales caractéristiques sont : la prédilection pour les grosses articulations des membres inférieurs notamment les genoux et les hanches ; la guérison sans séquelles ; leur caractère récidivant ; l’absence de déformation et de destruction. L'atteinte articulaire revêt plusieurs aspects : mono ou oligoarthrite aiguë ; monoarthrite chronique ; polyarthrite bilatérale plus ou moins symétrique simulant une polyarthrite rhumatoïde ; l’atteinte érosive est rare.
Signes neurologiques Des manifestations neurologiques sporadiques (neuro-Behçet) sont fréquentes (plus de 20 %), elles apparaissent souvent entre 1 et 10 ans après les manifestations initiales : céphalées, signes pyramidaux avec hémiparésie, changements de comportement (symptômes schizophréniformes, apparition de troubles addictifs...) et dysfonctionnements sphinctériens. Elles peuvent être graves, dominées par la méningo-encéphalite. Peuvent être présentes des myélites inflammatoires qui peuvent déboucher sur un diagnostic différentiel d'une poussée de sclérose en plaques (SEP). Des symptômes psychiatriques ont été décrits dans la moitié des cas de neuro-Behçet. Le délai moyen d'apparition des troubles psychiques est de 26,2 mois. Les troubles psychiatriques sont traités par des neuroleptiques, des anxiolytiques et des antidépresseurs. L'évolution de l'atteinte psychique est favorable dans 62 % des cas. Les troubles psychiques au cours de la maladie de Behçet sont d'un grand polymorphisme clinique et surviennent surtout chez les patients avec atteinte neurologique, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.
Signes gastro-intestinaux Ils sont plus rares et peu spécifiques. Quelques cas de pancréatite ont été décrits. Un diagnostic erroné de maladie de Crohn est fort probable en raison des lésions intestinales très semblables dans la maladie de Behçet. Plusieurs cas de diagnostic erroné prouvent qu'il faut user de vigilance lors du diagnostic différentiel.
Des lésions aphtoïdes ou ulcéreuses peuvent affecter le tube digestif, surtout la jonction iléo-cæcale et le côlon ascendant, entraînant potentiellement hémorragies et perforations.
Signes respiratoires Des infiltrats pulmonaires et des pleurésies sont possibles. Les possibilités à éliminer sont l'embolie pulmonaire et la vascularite des artères pulmonaires, voire des anévrismes des artères pulmonaires.
Signes rénaux Il est parfois relevé un taux élevé de protéines dans les urines, associé à des phénomènes de lithiases urinaires (calculs urinaires entraînant des crises de coliques néphrétiques). La glomérulopathie subaiguë reste rare.
Examens complémentaires Aucun examen ne permet, à lui seul, de faire le diagnostic. Ce dernier repose sur un ensemble de signes cliniques et paracliniques.
La biologie montre une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles (très peu spécifique). Il existe un syndrome inflammatoire variable. Le groupage HLA n'a qu'un intérêt épidémiologique et non pas diagnostique.
La biopsie des lésions cutanées montre un infiltrat de polynucléaires neutrophiles Demirkesen C, Tüzüner N, Mat C « » Am J Clin Pathol. 2001;116:341-346.
Critères diagnostiques Les critères de classification internationaux, définis par la présentation clinique, sont sensibles et spécifiques : critère obligatoire : présence d'aphtes buccaux récurrents, au moins trois fois en 12 mois ; critères secondaires (au moins deux) : ulcération génitale récurrente, lésions oculaires, lésions cutanées ou pathergie.
Nouvelle classification (critères internationaux 2013). Le diagnostic est retenu si le score est égal ou supérieur à 4International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet’s Disease (ITR-ICBD), The International Criteria for Behçet’s Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014;28:338-347: Atteinte ophtalmologique: 2 points Aphtose génitale: 2 points Aphtose buccale; 2 points Manifestations cutanées; 1 point Manifestations neurologiques; 1 point Manifestations vasculaires; 1 point Test de pathergie; 1 point
Pour le neuro-Behçet, la ponction lombaire est obligatoire, l'IRM peut révéler des lésions inflammatoires du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux (hypersignaux en séquence T2). En cas d'uvéite, des critères ont été définis pour faire le diagnosticTugal-Tutkun I, Onal S, Stanford M et al. An algorithm for the diagnosis of Behçet disease uveitis in adults, Ocul Immunol Inflamm, 2021;29:1154-1163.
Diagnostics différentiels On peut citer : uvéite infectieuse polychondrite récidivante sarcoïdose