La notion de traumatisme crânien, ou traumatisme cranio-cérébral (TCC), couvre les traumatismes du neurocrâne (partie haute du crâne contenant le cerveau) et du cerveau. Les manifestations cliniques dépendent de l'importance de l'impact et des facteurs associés (âge, pathologies préexistantes autres, traumatismes associés). Par la situation anatomique de la tête, le traumatisme crânien est souvent associé à des traumatismes du rachis cervical (entorses, luxations, fractures), du visage (contusions, plaies, fractures maxillo-faciales) et oculaires. Les séquelles immédiates et à distance des traumatismes cranio-cérébraux sont souvent la conséquence des lésions engendrées sur le système nerveux central (cerveau et moelle spinale cervicale). Elles grèvent l'avenir des victimes et de leurs familles et leur coût social et financier est élevé.
Sur le plan clinique, il existe trois catégories principales de traumatismes crâniens : légers (sans perte de connaissance ni fracture du crâne), moyens (avec une perte de connaissance initiale excédant quelques minutes ou avec fractures du crâne) et graves (avec coma d'emblée — sans ou avec fractures du crâne associées).
D'importants progrès ont été réalisés dans la prise en charge médicale rapide des victimes et dans le diagnostic rapide et précis des lésions qui peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical. Malgré ces progrès, plus de 50 % des cas graves décèdent ou gardent un handicap à vie. Le pronostic est ainsi le plus souvent lié à l'importance des signes et lésions initiales (survenues au moment de l'accident).
Épidémiologie thumb|Radiographie d'une violente fracture du crâne survenue durant la Première Guerre mondiale, chez un soldat du régiment royal irlandais blessé (Inconscient) 12/08/1917. Blessures multiples ; vaste fracture avec éclatement du crâne et contusion cérébrale diffuse.
Les traumatismes crâniens sont la principale cause de mortalité et de handicap sévère avant ..
Ces derniers peuvent survenir lors de la parturition, mais néanmoins, trois tranches d'âge sont statistiquement à risque : les jeunes enfants, les adolescents et les personnes âgées. Les enfants y sont plus sujets, mais également plus résilients..
Environ un cinquième des traumatismes crâniens conduisent à des troubles de la conscience persistants et 50 % d'entre eux sont suivis d'une perte de connaissance (associée à une amnésie)..
Les causes principales sont : les accidents de la voie publique (environ 50 %), les accidents sportifs, les accidents de travail, les accidents domestiques, les agressions. Entre ont été diagnostiqués avec un tel traumatisme depuis 2000 Traumatic brain injury leaves an often-invisible, life-altering wound, Washington Post, octobre 2010. et d'Américains vivent avec des séquelles d'un tel traumatismeLanglois JA, Rutland-Brown W, Wald MM, The epidemiology and impact of traumatic brain injury: a brief overview, J Head Trauma Rehabil, 2006;21:375-378.. Chez la personne âgée, la première cause reste la chuteThompson HJ, McCormick WC, Kagan SH, Traumatic brain injury in older adults: epidemiology, outcomes, and future implications, J Am Geriatr Soc, 2006;54:1590-1595.. Chez l'enfant, les traumatismes crâniens restent la première cause de mortalité infantile dans les pays développés. Chez le nourrisson, les traumatismes crâniens non accidentels, résultent d'un mécanisme de secouement dans le cadre d'une maltraitance et nécessitent une prise en charge médico-judiciaire spécifique.
Il existe également des mécanismes indirects sans traumatisme crânien à proprement parler, mais qui créent des lésions du même type. Dans cette catégorie, on retrouve les lésions cérébrales anoxiques (fausse route) ou hypoglycémiques (par exemple, le surdosage de l'insuline chez les diabétiques).
Depuis quinze ans, et dans les pays développés, l'incidence des traumatismes crâniens est en constante baisse, probablement du fait de l'amélioration de la prise en charge, et de la pratique médicale.
Types Commotion cérébrale La commotion cérébrale est un ébranlement du cerveau consécutif à une chute ou à un coup sur le crâne, accompagné ou non d’une perte de connaissance temporaire ou initiale. Il s'agit d'un dysfonctionnement temporaire de la substance réticulée ascendante (SRA) située dans la profondeur du cerveau et qui est responsable du maintien de l'état d'éveil. C'est la conséquence de la propagation concentrique et de la concentration des ondes de choc vers le centre du cerveau (phénomènes stéréotaxiques) Les phénomènes stéréotaxiques dans la biomécanique des traumatismes crâniens - France.. C'est le tableau le plus banal et il n'y a pas de lésion visible radiologiquement dans le cerveau. Le traumatisme crânien a provoqué une perte de connaissance immédiate. Le patient est « assommé ». Le réveil survient spontanément quelques secondes, minutes, ou heures après le traumatisme en fonction de l'importance du choc. Il existe parfois des troubles transitoires de la mémoire récente de fixation. Une surveillance médicale ou neurochirurgicale s'impose pour dépister les possibles complications secondaires opérables sur le plan chirurgical : hématome extradural, hématome sous-dural, œdème cérébral.
Une perte de connaissance ou une commotion légère isolée reste souvent sans conséquence. Elles peuvent entraîner un syndrome post-commotionnel. Les commotions répétées peuvent cependant favoriser la survenue des maladies neurodégénératives graves comme la maladie de Parkinson ou la maladie d'Alzheimer même plusieurs décennies après..
Une commotion cérébrale pouvant être la cause de symptômes non opérables, un suivi médicopsychologique doit être envisagé dans tous les cas afin de permettre au cérébrolésé une meilleure chance de réinsertion sociale, ainsi que d'une compréhension accrue des dysfonctionnements cognitifs à moyen et long terme résultant du traumatisme (non opérables) afin de garantir une réhabilitation sociale optimum compte tenu des dégâts engendrés par la commotion.
Contusion cérébrale Dans ce cas, il existe des lésions anatomiques du cerveau (nécrose hémorragique avec œdème), pas nécessairement au niveau de l'impact. L'œdème cérébral est une complication fréquente des traumatismes crâniens (sauf commotions cérébrales). Ces lésions cérébrales provoquent des signes de localisation déficitaires neurologiques : diminution de la force musculaire ou de la sensibilité d'un membre, asymétrie des réflexes ostéotendineux, signe de Babinski, aphasie
Ces troubles régressent sous traitement médical. On utilise des diurétiques pour diminuer l'œdème cérébral, et du mannitol, qui permet de déshydrater le tissu cérébral. Parfois, l'œdème cérébral est assez important pour provoquer un début d'engagement cérébral (engagement de la partie basse du cerveau sous la faux du cerveau vers l'hémisphère cérébral controlatéral, engagement de la partie inférieure du cerveau dans le trou occipital). Une hémorragie méningée peut être associée à une contusion cérébrale, et se traduit par des maux de tête, une raideur de nuque et des troubles de la conscience.
Tout comme dans le cas de la commotion cérébrale, un suivi médicopsychologique doit impérativement être intégré dans les soins du patient, l'absence d'anomalies opérables chirurgicalement n'étant pas la preuve d'absence de dommages sur le fonctionnement psychocognitif.
Coma profond d'emblée C'est une commotion de gravité maximale. Le patient présente un coma profond et persistant après le choc car le dysfonctionnement de la substance réticulée ascendante est plus profond. Des signes de décérébration sont possibles témoignant de la présence de lésions mésencéphaliques et axonales diffuses liées à la propagation concentrique et à la concentration des ondes de choc vers le centre du cerveau (phénomènes stéréotaxiques). Le scanner est pratiqué d'urgence à la recherche de lésions curables chirurgicalement. S'il existe un hématome opérable, l'intervention est réalisée immédiatement. Dans le cas contraire, un traitement médical de réanimation est entrepris en milieu spécialisé (anti-œdémateux, réanimation respiratoire) et commence une surveillance clinique et radiologique de l'évolution. En cas d'aggravation secondaire, des nouveaux examens radiologiques rechercheront en particulier des lésions survenues secondairement et qui pourraient bénéficier d'une intervention chirurgicale (hématome extradural, hématome sous-dural, hydrocéphalie).
Le pronostic dépend de l'importance des lésions initiales, de l'âge et de l'état général du patient avant l'accident. Plus le coma est superficiel et le patient jeune et en bonne santé avant l'accident, plus les chances de guérison sont grandes. Dans le cas contraire, quand les chances de guérison sont infimes, cela peut entraîner une mort cérébrale.
Traumatismes crâniens légers liés à une explosion Les traumatismes crâniens légers (mTBI) liés à une explosion sont une problématique de plus en plus préoccupante parmi les militaires et les anciens combattants exposés aux effets des ondes de choc générées par les explosions. Ces blessures sont qualifiées de "signatures" des conflits modernes et ont fait l'objet de nombreuses recherches visant à mieux comprendre leurs mécanismes, leurs conséquences cliniques et les stratégies de prévention...
Le mTBI résultant d'une explosion peut être causé par plusieurs mécanismes, classés en cinq catégories : primaire, secondaire, tertiaire, quaternaire et quinaire. L'effet primaire résulte de l'onde de choc qui traverse le crâne et perturbe les tissus cérébraux. L'effet secondaire est lié aux débris projetés par l'explosion qui causent des blessures pénétrantes ou contondantes. L'effet tertiaire se produit lorsque le corps est projeté contre une surface, ce qui peut provoquer des blessures similaires à celles d'un accident de la route. Les effets quaternaire et quinaire concernent respectivement les brûlures, l'inhalation de substances toxiques et l'exposition à des contaminants chimiques, biologiques ou radiologiques.
Les mTBI d'origine explosive sont souvent associés à des symptômes persistants tels que des troubles auditifs, des céphalées, des déficits cognitifs, des troubles du sommeil et des altérations de l'humeur. La prévalence du syndrome de stress post-traumatique (PTSD) est particulièrement élevée chez les militaires ayant subi un mTBI lié à une explosion, avec des taux allant jusqu'à 60 % dans certaines études. Les mêmes individus sont aussi à risque accru de dépression et d'anxiété.
Une difficulté majeure dans l'étude et la prise en charge des mTBI réside dans l'absence d'un consensus sur les critères diagnostiques. La majorité des études reposent sur l'auto-déclaration des blessés, ce qui peut entraîner une sous-estimation ou une surestimation des cas. En 2022, un code diagnostic spécifique pour les blessures cérébrales primaires dues à une explosion a été introduit dans la classification ICD-10-CM, facilitant ainsi leur reconnaissance et leur prise en charge dans le système de santé..
Les recherches sur les mécanismes sous-jacents de ces traumatismes montrent que l'exposition aux ondes de choc active des processus neuro-inflammatoires pouvant conduire à des altérations neuronales progressives. Une étude récente utilisant des techniques avancées d'imagerie cérébrale a montré une augmentation de l'inflammation et des changements structurels chez les militaires exposés répétément à des explosions, même à des niveaux inférieurs aux seuils classiquement considérés comme dangereux..