Orvosilag a kóma (ógörög: κῶμα koma = mély álom) olyan eszméletlen állapot, amely hat óránál tovább tart, a páciens érzéketlen, vagy inadekvátan reagál a fájdalom-, fény- és hangingerekre, hiányzik nála a normális alvás-ébrenlét váltakozása, és nem képes akaratlagos cselekvéseket elindítani. A kómában lévő egyén jellemzésére a komatózus kifejezés használatos. Ugyanakkor a Glasgow-kómaskála (Glasgow Coma Scale) szerint már a zavaros tudatú személyt is úgy kell tekinteni, hogy a kóma legenyhébb stádiumában van.
A kóma számos körülmény hatására létrejöhet, beleértve a mérgezéseket (drogtúladagolás, az előírt gyógyszerek vagy gyógyhatású készítmények túladagolása vagy helytelen használata), az anyagcserezavarokat, a központi idegrendszer betegségeit, az olyan akut neurológiai károsodásokat, mint az agyi érkatasztrófa és az agysérv, a hipoxia, hipotermia, hipoglikémia, vagy a traumás károsodásokat, mint a fejsérülések közlekedési balesetekben. Szándékosan is előidézhető olyan gyógyszerekkel, amelyek az agy védelmét szolgálják agykárosodások után, vagy erős fájdalomcsillapítókkal, amelyeket a páciensnek sérülések és betegségek gyógyulási szakaszában adagolnak a nagyon erős fájdalom csökkentésére vagy kiiktatására.
Okai A kóma számos körülmény hatására létrejöhet, beleértve a mérgezéseket (ami lehet drogtúladagolás, az előírt gyógyszerek vagy gyógyhatású készítmények túladagolása, vagy helytelen használata), anyagcserezavarok, a központi idegrendszer betegségei, akut neurológiai károsodások, mint az agyi érkatasztrófa vagy az agysérv, a hipoxia, hipotermia, hipoglikémia vagy a traumás károsodások, mint a fejsérülések közlekedési balesetekben. Szándékosan is előidézhető olyan gyógyszerekkel, amelyek az agy védelmét szolgálják agykárosodások után, vagy erőteljes fájdalomcsillapítástól, amelyeket a páciensnek sérülések vagy betegségek gyógyulási szakaszában adagolnak a nagyon erős fájdalom csökkentésére/kiiktatására. Ahhoz, hogy a páciens öntudata megmaradjon, két fontos idegrendszeri képződménynek kell kifogástalanul működnie. Az egyik az agykéreg, ami az agy külső rétegét képező szürkeállomány, és egy másik, az agytörzsben elhelyezkedő sajátos szerkezetű és működésű állomány, a hálózatos állomány (formatio reticularis, FR), ami sok egyéb funkciója mellett reticularis aktiváló rendszerként (RAS; vagy felszálló reticuláris aktiváló rendszerként ARAS) működik. A kettő közül az egyiknek vagy mindkettőnek a károsodása elegendő ahhoz, hogy a páciens kómába essen. Az emberi agykéreg egy tömött, folytonos „szürke állományból” áll, amelyet a neuronok sejttestei alkotnak, amelyekből eredő axonjaik és azok velőshüvelyei képezik a „fehér állományt”. Az agykéreg felelős a külvilág tudatos érzékeléséért a talamuszban átkapcsolódó érző pályákon beérkező érzetek feldolgozásával, és ami a legfontosabb, közvetve vagy közvetlenül valamennyi idegműködés irányításáért az egyszerű reflexektől a komplex gondolkodásig. A retikuláris aktiváló rendszer (RAS) ugyanakkor egy egyszerűbb képződmény az agytörzsben, amelynek anatómiai alapja a hálózatos állomány, amelynek működése alapvető szerepet játszik az ébrenléti állapot (aurosal) valamint az alvás-ébrenléti állapot közötti átmenetekben. A retikuláris aktiváló rendszer a formatio reticularisnak arról a szerepéről kapta a nevét, amelyet az a rendszer stimulációjában/ingerlésében játszik. Ebből következően mindkét oldali agykéreg, valamint retikuláris aktiváló rendszer épségét vizsgálni kell a komatózus pácienseken.
Jelek és tünetek Általában azok a páciensek, akik képtelenek arra, hogy akaratlagosan kinyissák a szemüket, nem rendelkeznek alvás-ébrenléti ciklussal, és nem reagálnak még az erős, sőt a fájdalmas tapintási ingerekre sem, vagy a szóbeli ingerekre, és a Glasgow-kómaskála szerint a 3-tól 8-as fokozatok tartományában vannak, kómában lévőknek tekintendők. Embereknél a kóma a károsító behatás utáni válaszreakcióként alakulhat ki, mely állapot azzal, hogy a testi funkciók szünetelnek, esélyt ad a szervezetnek arra, hogy gyógyuljanak a legközvetlenebb károsodások következményei, így mindenekelőtt – ha egyáltalán ez bekövetkezik – megszűnjön az eszméletlen állapot. Így tehát egy olyan kompenzatórikus állapot lehet, amelyben a szervezet energiáinak végletes mértékű felhasználása nem tekinthető feleslegesnek és haszontalannak. A kóma súlyosságának foka és bekövetkeztének módja a kiváltó októl függ. Így például a súlyos hipoglikémia (alacsony vércukorszint) vagy a hiperkapnia (magas szén-dioxid szint a vérben) kezdetben enyhe nyugtalanságot és zavartságot okoz, de az állapot folyamatosan tovább romolva az éberség tompulásához, stuporhoz, és végül teljes eszméletlenséghez vezet. Ezzel szemben a komoly traumás agykárosodás vagy a subarachnoideális vérzés következtében létrejövő kóma bekövetkezése azonnali is lehet. A bekövetkezés módja tehát jelezheti a kóma okának természetét.
Diagnózis és leletek A kóma diagnózisa egyszerű, viszont a hátterében lévő kórfolyamatok kiderítése gyakran igen sok problémával járhat. A komatózus páciens kezelésében elsődleges fontosságú a beteg állapotának stabilizálása a sürgősségi ellátás alapvető ABC-jének követésével (légútbiztosítás, légzés és keringés rendezése). Amikor már a kómában lévő személy állapota stabil, megkezdődhetnek a háttérben álló kórfolyamatok diagnosztizálását szolgáló vizsgálatok. A vizsgálati eljárásokhoz tartoznak az általános fizikális vizsgálatok és a modern rutin képalkotó eljárások, mint a komputertomográfia (CAT), a mágnesesrezonancia-képalkotás (MRI) stb., a speciális vizsgálatok (elektrokardiográfia [EKG]) stb., illetve más célzott vizsgálatok a meglévő rendelkezésre álló lehetőségek kihasználásával.
Elsődleges állapotfelmérés és megítélés A kómás állapotban lévő páciens kezdeti állapotfelmérésében általánosan használt a tudatállapot szintjének meghatározása a beteg spontán kifejtett tevékenységei, a hangingerekre („Hallja, amit mondok?”) és a fájdalomingerekre való reagálása alapján. Ez az eljárás (angolul, AVPU: alert, vocal stimuli, painful stimuli, unresponsive scale), azaz éberség, hangingerek, fájdalomingerek, reakcióhiány szerinti fokozatbeosztás. A kidolgozottabb fokozatbeosztások, mint amilyen a Glasgow-kómaskála, mérik az egyén olyan reakcióit, amin olyan jellemzők szerepelnek , mint pl. a szem nyitása, a mozgás, a szóbeli válasz gyorsasága. A Glasgow-kómaskála így jól jelzi az agykárosodás mértékét a 3-as fokozattól (súlyos agykárosodás) a 15-ös fokozatig (ami nem létező, vagy enyhe agykárosodást jelez). Mindezek mellett a mély öntudatlansági állapot a fulladás (asphyxia) veszélyével is jár, mivel csökken az arcizmok és a mellizmok idegi ellenőrzése. Ezekből következően, ha egy kómás beteg kerül kórházi/klinikai felvételre, jellemzően az ellátás a légutak biztosításával kezdődik. Ha a fulladás veszélyének kockázata nagy, az ellátó orvosok különböző beavatkozási lehetőségeket/eszközöket választhatnak. A légzés biztosítása történhet a szájüreg, vagy az orrüreg felől bevezetett szondákon keresztül, vagy a súlyosabb esetekben a légcsőbe behelyezett speciális eszközön (tubuson; intubatio) át.
A fizikális vizsgálat leletei
A dekortikációs testhelyzet a vörös mag szintjében vagy az afölött bekövetkezett sérülésre (lézióra) utal. Ez a testhelyzet jellemző a felső agytörzs, vagy az agykéreg károsodására. A másik változat, a decerebrációs testhelyzet az ábrán nem szerepel. A fizikális vizsgálat kritikus fontosságú a beteg állapotának stabilizálása után. Ebbe bele kell tartoznia az életjelek vizsgálatának, egy nagyon fontos része ennek a beteg légzésének (légzéstípusának), testmozgásának (ha van egyáltalán) és testtartásának megfigyelése. Ugyancsak hozzátartozik az agytörzs és az agykéreg funkcióinak értékelése olyan speciális reflextevékenységek vizsgálatán keresztül, mint az oculoencephalicus reflex (a fej gyors elmozdulásakor a szem mozgása ettől elmarad, és csak lassabban áll be a fej új helyzetének megfelelő állásba); kómás állapotban a szem helyzete passzívan követi a fej mindenkori mozgásait: („babaszem” tünet), a tüsszentési reflex, az oculovestibuláris reflex (ez a reflex biztosítja, hogy a tekintet rögzül a megfigyelt tárgyon a fej mozgásai mellett is) tesztje (hideg kalorikus teszt) cornealis reflex és garatreflex.
A medicinában az életjelenségek a következők: a testhőmérséklet (rektálisan mérve a legpontosabb)Mi a testhőmérséklet normál tartománya, a vérnyomás, a szívritmus (pulzus), a légzési ráta és az oxigénszaturáció (oxygen saturatio). Ezeket az életfunkciókat viszonylag gyorsan meg lehet határozni annak érdekében, hogy betekintést nyerjünk a páciens anyagcseréjébe, testfolyadékainak állapotába, szívműködésébe, érrendszerének épségébe és szöveteinek oxigenizációjába.
A légzési formát (a légzési ritmust) igen fontos megfigyelni és nyomon követni a komatózus pácienseknél. Néhány sajátos légzéstípus jellemzője lehet az állapotnak. Ilyen többek között a Cheyene-Stokes légzés, amelyben a fokozatosan felfokozódó (hiperventilációs), majd csökkenő légzés, és a légzéskimaradás (apnoe) szakaszai váltakoznak egymással. bélyegkép|jobbra|200px|A Cheyne-Stokes légzés görbéje Ez egy veszélyes légzésforma, amely gyakran kíséri az agytörzs feszülése által okozott agysérvesedést, a kiterjedt kérgi sérüléseket, vagy az agytörzsi károsodásokat. Egy másik légzési forma az apneuziás légzés, amelyet a belégzés hirtelen szünetei jellemeznek, a híd (pons) sérüléseinél fordul elő. Az ataxiás légzés szabálytalan, a nyúltvelő (medulla oblongata) sérülése okozza.
A következő lépés a testtartás vizsgálata. Ez a páciens testhelyzetének általános megfigyelését foglalja magába. Gyakran figyelhető meg két jellemző testhelyzet a komatózus pácienseknél. A dekortikációs testtartásnál a páciens karjai könyökben behajlított, a felső végtagok testhez közelített (addukciós) helyzetben vannak, míg mindkét láb extenzióban van. A decerebrációs testhelyzetre jellemző a lábak hasonlóan feszített (extendált) állapota, de a karok is feszítettek könyökben. A testtartás megfigyelése alapvető fontosságú, mivel a központi idegrendszer károsodásának helyét jelzi. A dekortikációs testhelyzet arra utal, hogy a károsodás a vörös mag (nucleus ruber) fölött van, a decerebrációs testtartás/testhelyzet pedig arra, hogy a károsodás a vörös mag szintjében, vagy alatta található. Az elnevezésből az következik, hogy a dekortikációs károsodás az agykéreghez, a decerebrációs pedig az agytörzshöz van közelebb.
Az oculoencephalikus reflex (másként „babaszem tünet”) vizsgálata az agytörzs megőrzöttségének megítélésére szolgál. A páciens szemhéját óvatosan megemelik a szaruhártya (cornea) láthatóvá tétele céljából. Ezután a páciens fejét balra fordítják, annak megfigyelésére, hogy szeme kitér-e jobbra, majd ugyanezt megismétlik az ellenkező oldal felé is. Ha a páciens szeme a fej forgásával ellentétes oldal felé kitér, az azt mutatja, hogy agytörzse ép. Ha ez a kitérés valamelyik oldal felé elmarad, az viszont az agytörzs adott oldalának károsodására, vagy teljes kiesésére utal. Azon speciális esetekben, amikor az egyik szem kitér, míg a másik oldali nem, általában belső hosszanti idegköteg (fasciculus longitudinalis medialis) (FLM) károsodására lehet következtetni. A kalorikus reflex vizsgálata ugyancsak a kérgi és agytörzsi működések vizsgálatára szolgál. Ehhez a páciens egyik hallójáratába hideg vizet fecskendeznek, miközben megfigyelik a páciens szemmozgását. Ha a páciens szeme lassan kitér a befecskendezett oldal irányába, az azt mutatja, hogy az agytörzs ép. Ha a kitérés elmarad, az az agytörzs adott oldali károsodására utal. Az agykéreg felelős a szem kitért állapotából való gyors ellenmozgásáért, ami gyakran megfigyelhető olyan pácienseknél, akik tudatuknál vannak, de letargiásak.