Il nodulo della tiroide è una formazione nodulare (di natura liquida, solida o mista) che si sviluppa nello spessore della ghiandola tiroide. Il nodulo può avere origine neoplastica (benigna o maligna) o non-neoplastica. Esso rappresenta una lesione comune: è stata stimata una prevalenza nella diagnosi del 50-60% nella popolazione sana. La maggior parte dei noduli non provoca sintomi clinicamente significativi, anche se possono essere associati a una patologia.

Un nodulo può essere descritto in base a diverse caratteristiche morfologiche: dimensioni e luogo di insorgenza: i noduli particolarmente grandi (dimensioni ≥ 1 cm) e particolarmente superficiali (es. quelli che compaiono a livello dei lobi) possono essere palpati mediante esame obiettivo; struttura e consistenza: il nodulo non possiede un'architettura ghiandolare e generalmente non possiede una capsula che lo separa dal parenchima tiroideo normale. La consistenza del nodulo è generalmente maggiore rispetto a quella del parenchima tiroideo circostante. Qualora presentassero una capsula fibrosa (come accade in alcune varianti di tumore della tiroide) la consistenza dei noduli potrebbe aumentare. Anche il contenuto del nodulo (es. cisti con tessuti liquidi o semisolidi) condiziona la sua consistenza; mobilità: il nodulo può essere mobile rispetto ai visceri circostanti. La storia naturale dei noduli non è omogenea. Di fronte a noduli che crescono di numero e dimensioni, ci sono anche noduli che riducono nel tempo le loro dimensioni fino a non risultare più rilevabili. La crescita in numero e volume dei noduli può portare a un gozzo multinodulare o altre forme iperplastiche ben visibili alla base del collo che si presenta tumefatta e globosa.

Epidemiologia I noduli dell'tiroide sono molto comuni nella popolazione generale. La prevalenza dei noduli tiroidei risulta in aumento come conseguenza di un utilizzo sempre più diffuso delle valutazioni ecografiche. I dati epidemiologici possono essere così riassunti: +Dati epidemiologici raccolti da AME, ACE, AACE ed aggiornati al 2016 da pre-esistentiDato epidemiologicoAll'esame obiettivo (palpazione)All'esame ecografico

(ultrasuoni)Prevalenza (casi in totale sulla

popolazione generale)3-7% di cui

20-40-% presenta ulteriori noduli con altre tecniche più sensibili (es. esame ecografico)tra il 20 e 76% (dati simili a quelli

riscontrati in autopsia)Incidenza (casi all'anno

sulla popolazione

americana)0,1% ( nuove diagnosi di noduli tiroidei all'anno) (nella popolazione americana, 2016) I noduli della tiroide sono più comuni nelle donne che negli uomini con un rapporto di circa 4 a 1 e aumentano con l'età e con diminuzione dell'assunzione di iodio. Sono anche più comuni nei soggetti con una storia di esposizione a radiazioni ionizzanti nell'area della testa e del collo, con un'incidenza di circa il 2% all'anno rispetto allo 0,1% all'anno nei soggetti senza una storia di esposizione significativa alle radiazioni. Il rischio complessivo di malignità in un nodulo tiroideo è stato stimato del 5%. Mentre i noduli tiroidei sono relativamente comuni nella popolazione generale, al contrario, il cancro della tiroide è relativamente raro e presenta una mortalità bassa, essendo causa dello 0,3% delle morti per tumore, in Italia dello 0,2% negli uomini e 0,5% nelle donne..

Classificazione

I noduli tiroidei possono essere classificati con diverse aggettivazioni per caratterizzarne numero, conformazione/architettura, funzionalità ed eziopatogenesi.

Nodulo solitario, unico, dominante o multiplo: il nodulo solitario ha una relativa, non condivisa, attinenza clinica per il rischio cancro che tradizionalmente è stato considerato più alto (5-10%), mentre recenti ricerche hanno concluso che non ci sono prove di una sua maggiore malignità. Per il nodulo solitario sono possibili trattamenti diversi rispetto a quelli consigliati per le tiroidi multinodulari. Nodulo colloidale o cistico o iperplastico o incapsulato: l'architettura e morfologia del nodulo e la loro evoluzione hanno attinenza con il rischio che sia maligno. Nodulo "tossico", iperfunzionante, "caldo" o "freddo", ipofunzionante: l'ambiguo attributo "tossico" si deve a Plummer che nei primi anni del XX secolo ipotizzò che i tessuti dei noduli tiroidei secernessero un ormone anomalo, con effetti tossici. Solo successivamente si accertò che si trattava di una sovrapproduzione dei normali ormoni tiroidei. Nodulo autonomo: l'attributo "autonomo" si riferisce a un nodulo sfuggito al controllo ipofisario. Il nodulo autonomo può produrre autonomamente ormoni tiroidei inibendo l'espressione di quelli ipofisari (TSH) quando è iperfunzionante. Nodulo benigno: il 30-40% dei noduli solitari sono adenomi. In genere è un adenoma follicolare. Possono svilupparsi, ma più raramente, adenomi fetali, embrionali e papillari. Nella maggioranza dei casi, oltre il 70% dei casi, sono "freddi". Viene invece chiamato adenoma tossico, l'adenoma follicolare, iperfunzionante e autonomo. Frequentemente è solitario ma può anche essere associato al gozzo multinodulare tossico (morbo di Plummer). L'aumentata produzione di ormoni tiroidei comporta una retroazione negativa sull'ormone ipofisario TSH. In un nodulo caldo associato a bassi valori di TSH è più basso il rischio che sia maligno. Nodulo maligno: si tratta delle più frequenti neoplasie maligne del sistema endocrino. Il 95% sono tumori a istogenesi follicolare come: Carcinoma papillare Carcinoma follicolare Tumore a cellule di Hürthle Tumore a cellule chiare Tumore mucoepidermoide Carcinoma poco differenziato Carcinoma indifferenziato La valutazione del rischio che un nodulo sia maligno è uno dei principali obiettivi diagnostici.

Manifestazioni cliniche Anche se la grande maggioranza dei noduli tiroidei è asintomatica questo non esclude il rischio di cancro alla tiroide. I noduli iperplastici e di grandi dimensioni possono portare a: disfagia, dispnea, disfonia, dolore al collo. I noduli tossici possono essere associati a segni e sintomi dell'ipertiroidismo: battito cardiaco accelerato aumento dell'appetito nervosismo e irrequietezza rossore o vampate di calore della pelle perdita di peso. Mentre quelli freddi possono essere associati a segni e sintomi dell'ipotiroidismo: pelle secca gonfiore del viso fatica perdita di capelli intolleranza al freddo aumento di peso.

Diagnosi

Anamnesi ed esame obiettivo Il nodulo viene normalmente individuato con l'esame fisico, riscontrando la disomogeneità della sua massa alla palpazione, che può individuare anche noduli che non si manifestano con ingrossamenti e tumefazioni alla base del collo. Sempre più spesso è rilevato incidentalmente, viene chiamato incidentaloma, nel corso di esami di imaging effettuati nell'area del collo per altri accertamenti.

Test di laboratorio All'anamnesi, ispezione e palpazione segue normalmente l'indagine sulla funzionalità della tiroide.

La misurazione del TSH sierico è la migliore prova iniziale di laboratorio della funzione tiroidea e deve essere seguita dalla misurazione della tiroxina libera (FT4) e della triiodotironina libera (FT3) quando il valore TSH è diminuito e dalla misurazione degli anticorpi della perossidasi tiroidea (AbTPO) e FT4 quando il valore TSH è al di sopra dell'intervallo di riferimento.

Una singola misurazione della calcitonina sierica non stimolata dovrebbe essere eseguita solo quando si sospetta un carcinoma midollare della tiroide.

Ecografia tiroidea

In tutti i casi con noduli tiroide palpabili, gozzo multinodulare, sintomi di iper o ipotiroidismo, dovrebbe essere eseguita l'indagine ecografica con i seguenti obiettivi:

Aiutare la diagnosi nei casi difficili (ad esempio, in presenza di tiroidite linfocitica cronica) Individuare i noduli nella tiroide o le alterazioni della ghiandola tiroidea. Rilevare le caratteristiche ecografiche che suggeriscono malignità e selezionare le lesioni per la biopsia. Valutare la presenza di crescita extracapsulare o linfonodi sospetti. Scegliere le caratteristiche dell'ago per la biopsia e la procedura più sicura. Ottenere una misura oggettiva del volume della ghiandola tiroidea e delle lesioni.

Non esistono segni ecografici rivelatori del cancro alla tiroide, ma svariati segni che possono far sospettare la malignità delle lesioni.

Caratteristiche ecografiche del noduloassociate a più alto rischio di morbilità associate a più basso rischio di morbilità ipoecogenico, disomogeneo, bordo poco definito, margini irregolari, alone (vallo ipoecogeno) assente o incompleto, vascolarizzazione intranodulare (specie nel nodulo freddo), poco comprimibile e poco mobile sotto pressione, micro calcificazioni nodulo allungato (più alto che largo) incremento dimensionale nel tempo iperecogenico, omogeneo, bordo netto, margini regolari o completi, alone (vallo ipoecogeno), vascolarizzazione perinodulare, comprimibile e leggermente mobile sotto pressione, aspetto spongiforme o stratificato, artefatti a coda di cometa Non ci sono prove conclusive che, come tradizionalmente riportato, il nodulo solitario di grandi dimensioni comporti un rischio morbilità maggiore dei noduli multipli, senza nodulo dominante. L'indagine ecografica permette inoltre di individuare linfoadenomegalie o metastasi linfonodali associate alle neoplasie tiroidee.

Agoaspirato tiroideo

L'indagine citologica viene normalmente eseguita con la biopsia dei tessuti aspirando dai noduli alcune cellule attraverso un sottile ago. Viene considerato il metodo più affidabile, in termini di sensibilità, specificità e accuratezza, per riconoscere la natura maligna dei noduli. L'agoaspirato, in sigla FNA dall'inglese fine needle aspiration viene normalmente eseguito sotto la guida dell'ecografia, per scegliere il nodulo e per centrare meglio l'area da cui prelevare i tessuti. Vista l'affidabilità e minima invasività, le più recenti linee guida raccomandano di eseguire l’agoaspirato su tutti i noduli con segni ecografici di sospetta malignità ≥ 10 mm, su tutti i noduli con basso o intermedio rischio di malignità ≥ 20 mm. Quando l'FNA non fornisce adeguate informazioni citologiche, come può accadere con noduli particolarmente solidi, si può eseguire la biopsia tiroidea, in sigla CND, dall'inglese core needle biopsy, dove si utilizzano aghi trancianti di maggior calibro rispetto a quelli utilizzati per il FNA e si preleva un frammento di tessuto dal nodulo. L'indagine citologica permette una valutazione del rischio malignità con un conseguente suggerimento della terapia.

Classificazione italiana 2014 della citologia tiroideaCodice Categoria diagnostica Rischio di malignità atteso (%) Azione clinica suggeritaTIR1Non diagnosticoNon definitoRipetere FNA con guida ecograficaTIR1CNon diagnostico cisticoBasso, variabile in base al quadro clinicoValutare nel contesto clinico eventualmente ripetere FNATIR2Non maligno/benigno< 3Follow upTIR3ALesione indeterminata a basso rischio< 10Ripetere FNA/follow upTIR3BLesione indeterminata ad alto rischio15-30Exeresi chirurgicaTIR4Sospetto di malignità60-80Exeresi chirurgica con eventuale esame intraoperatorioTIR5Maligno95Exeresi chirurgica Approfondimento diagnostico in casi selezionati

Scintigrafia tiroidea

Il ruolo della scintigrafia, una volta esame cardine nella diagnostica della patologia nodulare tiroidea, è stato molto ridimensionato. Le più recenti linee guida limitano il suo utilizzo per il monitoraggio dei noduli iperfunzionanti specialmente nel quadro di una possibile terapia radiometabolica e per il riconoscimento dell'adenoma tossico o del gozzo multinodulare tossico a seguito del rilevamento di valori di TSH bassi.

Le cellule follicolari della tiroide utilizzano lo iodio per la sintesi degli ormoni tiroidei. Questo fa sì che iniettando in vena alcuni radionuclidi che sono identici o simili (iodomimetici) nelle loro proprietà chimiche allo iodio, questi dopo circa 15 minuti si accumulino nella tiroide.