La Total Skin Electron Beam Irradiation (TSEBI), o TSET (Total Skin Electron Therapy), è una tecnica radioterapica che prevede l’irradiazione con fasci di elettroni, per scopi terapeutici, di tutta la superficie cutanea del paziente in trattamento.
La TSEBI in Italia viene attualmente eseguita in pochi servizi di Radioterapia, come ad esempio nell’Azienza Ospedaliera Careggi di Firenze e in poche altri dipartimenti tra cui Brescia, Genova e Torino.
La scarsa diffusione di tale metodica sul territorio nazionale è dovuta ad alcune difficoltà problematiche principali: È una tecnica Time Consuming (richiede molto tempo per preparare il paziente ed effettuare il posizionamento) È una tecnica datata e grossolana; Necessità di un Bunker di Radioterapia di grandi dimensioni.
Applicazioni e direttive La Radioterapia è una terapia definita ‘locale’, ovvero eseguita su uno specifico ‘bersaglio’, individuato in sede di centraggio e planning: anche la TSEBI ha un suo bersaglio limitato, ovvero la cute. Lo scopo di questo tipo di tecnica è di trattare tutta la superficie corporea erogando la dose di radiazioni in modo uniforme ad una profondità limitata, con l’intento di risparmiare i tessuti sani sottostanti.
L’applicazione della Total Skin Electron Beam Irradiation è destinata ai pazienti affetti da Linfomi Cutanei a cellule T, patologie che comportano una proliferazione anomala di linfociti T nella cute, di cui fanno parte anche le micosi fungoidi e la Sindrome di Sézary.
Le lesioni cutanee più comuni associate alla micosi fungoide sono: Eritema: arrossamento del colore della pelle non rilevata che scompare alla vitropressione; Macula: alterazione del colore della pelle non rilevata che non scompare alla vitropressione, dimensioni <10 mm; Papula: lesione cupoliforme solida rilevata circoscritta <10mm; Vescicola: lesione circoscritta, rilevata, a contenuto sieroso, di diametro < 5 mm; Placca: molto tipica della micosi fungoide, è una lesione a piastra > 10 mm, molto rilevata, che può derivare dalla confluenza di più papule; Eczema: reazione dermica infiammatoria pruriginosa e non contagiosa caratterizzata da arrossamento, prurito e vescicole, desquama; Escoriazione: perdita dello strato superficiale della cute; Erosione: perdita più profonda di continuità della cute, con incompleta perdita dello strato epidermico; Ulcerazione: perdita di continuità della cute con perdita dello strato epidermico e spesso degli strati inferiori (derma, grasso sottocutaneo..); Onicolisi: distacco dell'unghia dal letto ungueale;
Altro tipo di lesioni sono quelle “a placca”, che presentano un rilievo e hanno una consistenza più dura rispetto alla cute normale del paziente.
I pazienti affetti da micosi fungoide possono inoltre presentare noduli solidi, definiti noduli tumorali (quando superano lo spessore di 5 mm) che raggiungono a volte dimensioni di 5 o 6 cm. Macchie, inspessimenti e lesioni cutanee possono essere molto estese su tutto il corpo del paziente, causando dolorose ulcerazioni che comportano un serio rischio di infezione in quanto viene a mancare l’effetto barriera garantito dalla cute integra. Nei quadri di malattia più diffusi i pazienti presentano lesioni anche su mani e piedi che impediscono loro di camminare, afferrare gli oggetti e svolgere le normali attività quotidiane. La desquamazione e l’ispessimento cutaneo sono tipici sia della micosi fungoide, sia della sindrome di Sézary, linfoma cutaneo tipico dell’età adulta, in cui si hanno anche cellule neoplastiche circolanti, il cui quadro cutaneo tipico è quello dell’eritroderma esfoliativo. Lo scopo della Total Skin electron Beam Irradiation è, come detto prima, quello di trattare tutta la superficie corporea erogando una dose uniforme ad una profondità limitata. Tuttavia l’ispessimento cutaneo di questo tipo di lesioni potrebbe determinare disomogeneità nella distribuzione della dose.
Le direttive principali di questa metodica sono: Avere una distribuzione di dose uniforme al Target con un campo di irradiazione in grado di irradiare tutta l’altezza del paziente (almeno 200x80) Penetrazione del fascio con il 50% della dose di prescrizione fra i 5 e i 10 mm di profondità. Erogare una dose sufficiente al volume target Tempi di trattamento contenuti Essere quanto più possibile pratica e confortevole per il paziente Ottenere una remissione completa cutanea Ottenere meno fotoni possibili dall’interazione tra elettroni e tessuti molli del paziente al fine di minimizzare la tossicità (maggiore è il numero di fotoni prodotti, maggiore è la profondità del build up e quindi la tossicità; Rendere possibili eventuali ritrattamenti.
Tecniche e Supporti
La tecnica di Standford, che prevede sei posizioni che il paziente deve assumere durante il trattamento, risponde alle caratteristiche sopraelencate. Il problema principale di questa tecnica è la collimazione del fascio, deve avere un’ampiezza longitudinale di 2 m per consentire l’irradiazione in senso longitudinale del paziente. Sono necessari pertanto bunker di dimensioni tali da garantire una DFP di almeno 3 o 4 metri con gantry posizionato.
La tecnica Standford impiega una tecnica Duale, ovvero la copertura longitudinale del targhet è data dalla combinazione di due fasci di elettroni con orientazione diversa in base alle dimensioni del bunker e della dosimetria. Per ottenere la superficializzazione della dose, tra il fascio e il paziente viene interposto uno spoiler di plexiglas che consente la subitanea caduta di dose nei primissimi millimetri di cute (già a 10‐15 mm non si ha quasi più dose al paziente. Con la tecnica dei campi duali, a 253° e 287°(ad es. +17° e -17° rispetto ai 270°) si ha una distribuzione di dose del 100% a 0 mm di profondità, l’80% a 5.0 mm e 30-35% a 1.0 cm.
In caso di ispessimenti della cute inferiori ai 5mm si ottiene comunque l’80% della dose di prescrizione ma oltre i 5 mm si deve prestare attenzione a non sottodosare il target.
Per le lesioni di 5-6 cm, un fascio di elettroni da 18 MeV garantisce l’80% di dose fino ai 6 cm ma non oltre. Nelle lesioni più spesse, comunque molto rare, si usano altre tecniche come per esempio fasci di fotoni.
Il piano di trattamento non prevede una TAC di centraggio ma si basa su una stima dosimetrica stabilita in fase di planning. Per questo motivo si definisce come un trattamento molto grossolano: nonostante tutto si hanno disomogeneità notevoli (fino al 10‐15% tra una zona e un’altra).
Nella tecnica Standford vengono fatte assumere al paziente sei proiezioni diverse per assicurare l’omogeneità della dose durante il trattamento: 1 Antero-Posteriore diretta 1 Postero-Anteriore diretta 2 Oblique posteriori 2 Oblique anteriori
Ogni giorno il paziente assume 3 posizioni: Il primo giorno si tratta il paziente in posizione diretta anteriore e due oblique posteriori. Il giorno successivo con diretta posteriore e due oblique anteriori.
Le sei posizioni costituiscono un ciclo di terapia, che ha quindi una durata di due giorni.
Alcuni servizi di Radioterapia utilizzano uno specifico supporto che aiuta il paziente a mantenere le braccia sollevate, al fine di minimizzare la creazione di zone d’ombra. È necessario far sì che il paziente si appoggi con le mani alle aste evitando di serrare le dita affinché il palmo venga irradiato correttamente. Un’altra possibile tecnica prevede una pedana rotante su cui il paziente rimane in posizione fissa, anche se non viene utilizzata in Italia.
Lo svantaggio di questa tecnica è legato fatto che il tempo di rotazione dev’essere sincronizzato all’erogazione delle Monitor Unit, con una conseguente maggior complessità nella realizzazione del piano di cura. Tali pedane inoltre non esistono in commercio e pertanto devono essere realizzate manualmente da personale del Servizio di Radioterapia.
Tuttavia l’impiego di tale supporto consentirebbe di abbattere i tempi di trattamento, garantendo un maggior comfort al paziente.
In entrambe le tecniche (Standford e tecnica su pedana rotante), vi sono comunque delle sedi che rimangono in ombra, ossia: Sommità dello scalpo, poiché il fascio di radiazioni incide tangenzialmente Ascelle (in pazienti più corpulenti) Solco sottomammario nelle pazienti con seno di grandi dimensioni (nelle pazienti con seno medio-piccolo si usa una fascia di cellophane per comprimere e sollevare il seno, esponendo la zona del solco sottommammario) Solco sotto pannicolo addominale e inguini in pazienti obesi o sovrappeso. Solco intergluteo Perineo Pianta dei piedi
Tutte queste sedi vengono trattate con campi singoli di elettroni, dopo il trattamento standard. Tuttavia se esse non hanno un coinvolgimento diretto di malattia si evita di irradiarle, al fine di ridurre la tossicità (es. flitteni sulla pianta dei piedi).
Al tempo stesso può essere necessario utilizzare delle schermature su particolari zone: gli occhi, nel caso in cui la cute del volto e le palpebre sia indenne da malattia. (Il paziente esegue il trattamento ad occhi chiusi, in modo da esporre le palpebre. Si utilizzano degli occhialini da nuotatore con sopra uno schermo di piombo e una resina. le unghie, se non vi è un coinvolgimento della cute delle mani e dei piedi: vengono posizionati dei mini schermi di piombo e fissati con il nastro adesivo, per evitare di irradiare il letto ungueale.
Dosi Prescritte La dose prescritta dalla tecnica Standford consiste in 36 Gy totali, da applicare 4 giorni a settimana per 9 settimane di trattamento (36 Gy: 1Gy/die x 4gg/settimana x 9 settimane).
I risultati del trattamento si descrivono come: CCR: risposta completa, si ha la totale scomparsa delle macchi cutanee; PR: buona risposta ma non completa: nei pazienti trattati con dosi convenzionali (36 Gy) la somma tra i risultati delle risposte complete e delle risposte parziali, ossia di tutti quelli che ottengono un beneficio, è del 100%, in cui circa il 60‐70% sono risposte complete e il resto risposte parziali. Bisogna tenere in considerazione che la TSEBI non è un trattamento curativo con intento radicale, in quanto la malattia va sempre incontro a recidiva, in tempi più o meno lunghi. Si tratta comunque di patologie a sviluppo molto lento, in cui i pazienti in stadio T2 hanno una sopravvivenza mediana anche a 10 anni.
Pur essendo questa una malattia inguaribile si offre al paziente un periodo di benessere, un aumento della qualità di vita, specialmente dal punto di vista dei rapporti sociali.
Effetti collaterali acuti e subacuti
Gli effetti collaterali acuti e subacuti in corso di trattamento o nei giorni immediatamente successivi a questo tipo di trattamento sono: L’Eczema cutaneo diffuso. Aree di desquamazione umida, con comparsa di flitteni specialmente sui piedi Spossatezza; Edema delle mani e dei piedi; Epistassi (molto rara); Ginecomastia temporanea (molto rara); Parotite transitoria; Alopecia su tutto il corpo; Iperpigmentazione cutanea; Ipoidrosi (dovuta all’irradiazione delle ghiandole sudoripare).
Gli effetti collaterali cronici invece possono includere: Atrofia cutanea; Iper o ipo-pigmentazione, che rende più difficoltosa l’individuazione e il riconoscimento di eventuali recidive; Distrofia ungueale fini all’eventuale caduta delle unghie Infertilità nell’uomo;
Trattamento TSEBI a Bassa dose (pro e contro)
Total Skin Electron Beam Irradiation a bassa dose: Se per dosi superiori ai 30 Gy ho il 100% di risposte o complete o parziali, si è visto che con dosi inferiori fra i 10 e 20 Gy si ottenevano dei buoni tassi di risposta che si avvicinavano comunque al 100%, diminuivano le risposte complete ed aumentavano le risposte parziali. Questa riduzione di dose non incideva sulla sopravvivenza dei pazienti. Vi sono molti studi in cui si sono trattati pazienti con Total Skin a dosi di 10-15 Gy, che significa solo 2 settimane o 2 settimane e mezzo di terapia.