Lanafilassi è definita come «una grave reazione allergica a rapida comparsa e che può causare la morte».. Nelle forme più gravi si parla di «shock anafilattico».
È causata da una reazione di ipersensibilità di tipo 1, comunemente detta "allergia", verso una sostanza antigenica (detta allergene). A livello fisiopatologico, l'anafilassi è dovuta alla liberazione di mediatori da parte di alcuni tipi di globuli bianchi attivati da meccanismi immunitari e no. La reazione di anafilassi propriamente detta avviene nei confronti di un antigene con cui il soggetto è già entrato in contatto precedentemente.
Le cause più comuni di reazioni allergiche comprendono punture di insetti, alimenti e farmaci. L'esposizione alla sostanza può avvenire per inalazione, ingestione, contatto cutaneo o inoculazione dell'allergene.
In genere si presenta con una serie di manifestazioni cliniche tra cui prurito, eritema, gonfiore fino all'angioedema della faccia e della gola, o shock con rapido calo della pressione arteriosa sistemica. Viene diagnosticata sulla base dei sintomi e dei segni che si presentano.
Storia La condizione era stata descritta fin dai tempi antichi.
Il termine inglese aphylaxis fu coniato nel 1902 da Charles Richet e successivamente modificato in anaphylaxis, . Richet fu insignito nel 1913 del premio Nobel per la medicina per i suoi studi al riguardo.
Epidemiologia L'incidenza dei casi di anafilassi è di 4-5 casi su 100 000 persone per anno, con un rischio cumulativo nella vita del 0,5-2%. I valori risultano però essere in aumento: nel 1980 l'incidenza era di circa 20 per 100 000 per anno, mentre nel 1990 era il 50 per 100 000 per anno. L'incremento sembra essere causato soprattutto dai casi indotti dall'alimentazione.
Il rischio è maggiore nei giovani e nel sesso femminile.
Attualmente, l'anafilassi provoca ogni anno 500-1 000 decessi (2,4 casi per milione di persone) negli Stati Uniti, 20 nel Regno Unito (0,33 per milione) e 15 in Australia (0,64 per milione). I tassi di mortalità sono diminuiti tra il 1970 e il 2000. In Australia la morte indotta dall'anafilassi dovuta a sostanze alimentari si verifica soprattutto nelle donne, mentre i decessi causati da punture di insetti si verificano soprattutto nei maschi.
Comunemente i casi a prognosi infausta sono provocati da assunzione di farmaci. Aneddoticamente è anche un metodo di suicidio, per esempio con penicillina o pesce.
Eziologia
L'anafilassi può verificarsi come risposta a quasi tutte le sostanze estranee che entrano in contatto con l'organismo. Tra le cause più comuni vi sono le punture di insetti, l'assunzione di alcuni alimenti o di farmaci. Gli alimenti sono la causa di anafilassi più comune per bambini e adulti, mentre le punture di insetti e i farmaci risultano esserlo per la popolazione anziana. Cause meno frequenti includono anche fattori fisici, agenti biologici come sperma, lattice, variazioni ormonali, additivi alimentari come il glutammato monosodico, coloranti alimentari e farmaci topici.
Fattori fisici, come l'attività fisica (nella cosiddetta "anafilassi indotta dall'esercizio") o variazioni di temperatura (sia verso il caldo sia verso il freddo) possono inoltre agire come innesco attraverso i loro effetti diretti sui mastociti. Gli eventi scatenati dall'attività fisica sono però frequentemente associati all'ingestione di alcuni alimenti. Anestesia, somministrazione di farmaci miorilassanti o antibiotici e utilizzo di presidi in lattice sembrano essere le cause più comuni di reazione anafilattica. Nel 32%-50% dei casi, la causa scatenante rimane sconosciuta e la condizione viene denominata «anafilassi idiopatica».
Alimenti Molti alimenti possono portare a una reazione anafilattica; questa si verifica generalmente alla prima assunzione. Gli alimenti responsabili variano in tutto il mondo. Nelle popolazioni occidentali, l'ingestione o l'esposizione alle arachidi, al grano, alle noci, ai crostacei, al pesce, al latte e alle uova sono le cause più frequenti. Il sesamo è invece causa comune in Medio Oriente, mentre il riso e i ceci sono spesso riscontrati come fonti di reazione anafilattica in Asia. I casi più gravi sono di solito il risultato dell'ingestione dell'allergene, ma alcune persone sperimentano una grave reazione anche al solo contatto. I bambini, crescendo, possono diventare più tolleranti verso l'allergene. Dopo i 16 anni di età, l'80% dei bambini che presentavano reazioni anafilattiche dal latte o dalle uova, diventa in grado di assumere normalmente questi alimenti.
Farmaci
Qualsiasi farmaco può essere causa di anafilassi. I più comuni sono gli antibiotici β-lattamici (come la penicillina), seguiti da aspirina e altri FANS. Altri antibiotici sono coinvolti meno frequentemente e le reazioni ai FANS sono solitamente specifiche per un singolo principio attivo, ragion per cui un soggetto allergico a un particolare FANS può generalmente tollerarne un altro. Altre cause relativamente comuni includono i chemioterapici, i vaccini, i sali cloridrato e solfato di protammina utilizzati come antiemorragici e alcuni preparati a base di erbe. Alcuni farmaci (ad esempio vancomicina, morfina, mezzi di contrasto radiologici) possono causare anafilassi attivando direttamente la degranulazione dei mastociti.
La frequenza di una reazione a un agente dipende in parte dalla frequenza del suo uso e in parte dalle sue proprietà intrinseche. L'anafilassi alle penicilline o cefalosporine si verifica solo dopo che si legano alle proteine all'interno del corpo; alcuni tipi di legame sono più pericolosi di altri. L'anafilassi alla penicillina si verifica in un caso su 2 000 o 10 000 cicli di trattamento, mentre il decesso si osserva in meno di un caso ogni 50 000 cicli di trattamento. L'anafilassi da aspirina o FANS si verifica all'incirca in un caso ogni 50 000 persone. Un soggetto che ha già sperimentato una reazione alla penicillina ha un maggiore rischio di una reazione alle cefalosporine, ma comunque inferiore a uno su 1 000. I mezzi di contrasto radiologici di vecchio tipo provocavano reazioni nell'1% dei casi, mentre gli agenti più recenti, a bassa osmolarità, causano reazioni nello 0,04% dei casi.
Veleni
I veleni assunti tramite punture di insetti, come imenotteri (api e vespe) o triatominaeUna sottofamiglia di insetti diffusa in Asia, Australia, Africa e soprattutto America. possono indurre anafilassi in soggetti predisposti. Precedenti reazioni sistemiche, ovvero reazioni patologiche alla sostanza che coinvolgono tutto l'organismo (come ad esempio malessere generalizzato, senso di calore, edema dei tessuti molli o della glottide, shock), sono un fattore di rischio per sviluppare anafilassi in futuro; tuttavia la metà delle persone decedute per anafilassi non aveva mai avuto precedenti reazioni sistemiche.
Fattori di rischio
Persone affette da malattie atopiche come l'asma, l'eczema o la rinite allergica sono ad alto rischio di reazioni anafilattiche da alimenti, dal lattice, dai farmaci e dalle punture d'insetto. In uno studio svolto su un campione di bambini, il 60% aveva una storia di precedenti malattie atopiche e tra i decessi di ogni età, oltre il 90% presentava una storia di asma. Pazienti con mastocitosi o con uno status socioeconomico più elevato sono maggiormente a rischio. Maggiore è il tempo trascorso dall'ultima esposizione all'allergene, minore è il rischio.
Fisiopatologia
L'anafilassi è una reazione allergica grave, di rapida insorgenza, che interessa molti distretti corporei. La causa è la liberazione di mediatori infiammatori e di citochine dai mastociti e dai granulociti basofili. Solitamente ciò avviene a causa di una reazione immunologica, ma a volte il meccanismo è di tipo non immunologico.
Meccanismi immunologici
Nel meccanismo immunologico più frequente, le immunoglobuline E (IgE) si legano all'antigene responsabile dell'inizio della reazione allergica. Questo attiva i recettori FcεRI nei mastociti e basofili portandoli a liberare mediatori infiammatori, come l'istamina. Questi mediatori successivamente aumentano la contrazione della muscolatura liscia bronchiale, provocano vasodilatazione, aumentano le perdite di liquidi dai vasi sanguigni e riducono la forza di contrazione del muscolo cardiaco.
Esistono poi reazioni anafilattiche di tipo immunologico non IgE-mediate, come quelle causate da infliximab, da destrani o che si osservano in occasione di esami radiologici con mezzi di contrasto. Si ritiene che in questi casi la reazione anafilattica sia a partire dalla formazione di complessi immuni.
Meccanismi non immunologici
Meccanismi non immunologici coinvolgono sostanze o fattori che in casi rari causano direttamente la degranulazione dei mastociti e dei basofili. Tra questi agenti si trovano i mezzi di contrasto utilizzati in radiologia, gli oppioidi, la vancomicina, la temperatura e le vibrazioni.
Clinica
Segni e sintomi
Il meccanismo e la sintomatologia dello shock anafilattico sono causati dalle immunoglobuline E e da altre anafilatossine che inducono la liberazione di grandi quantità di istamina e di altre sostanze.
L'anafilassi si presenta tipicamente con molti sintomi diversi che emergono in pochi minuti o nelle ore successive al contatto, con un esordio medio da 5 a 30 minuti se l'esposizione è per via endovenosa e 2 ore per i prodotti alimentari. Le aree più comunemente colpite sono: pelle (80-90%), vie respiratorie (70%), apparato gastrointestinale (30-45%), cuore e vasi (10-45%), sistema nervoso centrale (10-15%). Possono essere coinvolti anche più apparati contemporaneamente.
Pelle Tra i segni e i sintomi tipici si annoverano: orticaria generalizzata, prurito, rossore o gonfiore delle labbra. I pazienti che sperimentano gonfiore o angioedema descrivono una sensazione di bruciore della pelle, o di prurito. Il gonfiore della lingua o della gola si verifica in un massimo di circa il 20% dei casi. Altre possibili manifestazioni sono la rinorrea e il gonfiore della congiuntiva. Se l'edema coinvolge le alte o basse vie respiratorie, la pelle può anche assumere colore bluastro (cianosi) a causa della mancanza di ossigeno (ipossiemia).
Apparato respiratorio Nell'anafilassi possono presentarsi alcuni segni e sintomi respiratori, tra cui la mancanza di fiato, attacchi d'asma, la presenza all'auscultazione di sibili o stridore. I sibili sono di solito dovuti a spasmi della muscolatura bronchiale mentre lo stridore è legato a ostruzione delle vie aeree superiori dovuto a un importante stato infiammatorio o, nei casi più gravi, ad angioedema. Possono inoltre verificarsi raucedine e dolore in seguito a deglutizione o a colpi di tosse.
Cuore e apparato circolatorio Nei pazienti colpiti può verificarsi uno spasmo coronarico con conseguenti possibili infarto del miocardio, aritmie o arresto cardiaco. I pazienti che hanno precedenti di malattia coronarica hanno un maggior rischio che l'episodio anafilattico possa colpire il cuore. Lo spasmo coronarico è legato alla presenza di istamina liberata dalle cellule nel cuore. L'instaurarsi di una tachicardia è frequente per via dell'abbassamento della pressione del sangue (ipotensione); un riflesso di Bezold-Jarisch è stato descritto nel 10% dei casi: questo comporta un rallentamento del battito cardiaco (bradicardia) con bassa pressione sanguigna. Il calo della pressione arteriosa o shock (sia distributivo sia cardiogeno) può provocare la sensazione di stordimento o portare alla perdita di coscienza. Raramente l'abbassamento della pressione arteriosa può essere l'unico segno di anafilassi.
Altri effetti