La doppia diagnosi, così come viene definita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è la condizione di chi soffre di un disturbo mentale in comorbilità con abuso di sostanze/tossicodipendenza. Il termine è usato solo per questa specifica associazione di patologie, mentre negli altri casi di presenza di più condizioni mediche concomitanti, è usato il più generico termine di "comorbilità".
Nel mondo scientifico è presente un considerevole dibattito sull'opportunità di utilizzare una singola categoria per un gruppo eterogeneo di individui con esigenze complesse e una vasta gamma di problemi. Il concetto può essere utilizzato in modo ampio, ad esempio per la compresenza di depressione e alcolismo, oppure può essere limitato a specificare una grave malattia mentale (ad esempio psicosi o schizofrenia) e un disturbo da abuso di sostanze (ad esempio abuso di cannabis) e un disturbo di panico o un disturbo d'ansia generalizzato e una dipendenza dagli oppioidi.. La diagnosi di una malattia psichiatrica primaria nei tossicodipendenti è complessa, poiché l'abuso di droghe stesso spesso induce sintomi psichiatrici, rendendo così necessario distinguere tra malattie mentali indotte da sostanze o preesistenti.
I pazienti con doppia diagnosi devono affrontare sfide complesse. Hanno una maggiore incidenza di ricadute, ospedalizzazione, mancanza di un alloggio e infezione da HIV ed epatite C, rispetto ai pazienti a cui è stato diagnosticato soltanto un disturbo mentale o l'abuso di sostanze.
Disturbi indotti da sostanze versus preesistenti L'identificazione di sintomi o disturbi psichiatrici indotti da sostanze rispetto a quelli indipendenti ha importanti implicazioni terapeutiche e spesso costituisce una sfida nella pratica clinica quotidiana. Modelli simili di comorbilità e fattori di rischio negli individui con disturbo indotto da sostanze e in quelli con sintomi psichiatrici indipendenti non indotti da sostanze suggeriscono che le due condizioni possono condividere fattori eziologici sottostanti.
L'abuso di droghe, inclusi alcol e farmaci da prescrizione, può indurre una sintomatologia simile a una malattia mentale, che può rendere difficile distinguere tra sindromi psichiatriche indotte da sostanze e problemi di salute mentale preesistenti. Il più delle volte i disturbi psichiatrici tra i tossicodipendenti o gli alcolisti scompaiono con l'astinenza prolungata. I sintomi psichiatrici indotti da sostanze possono verificarsi sia nello stato di intossicazione che durante lo stato di astinenza. In alcuni casi questi disturbi psichiatrici indotti da sostanze possono persistere a lungo dopo la disintossicazione, come psicosi prolungata o depressione dopo abuso di amfetamine o cocaina. L'abuso di allucinogeni può innescare fenomeni deliranti e altri fenomeni psicotici molto tempo dopo la cessazione dell'uso. La cannabis può scatenare attacchi di panico durante l'intossicazione e l'uso prolungato può causare uno stato simile alla distimia. Grave ansia e depressione sono comunemente indotte dall'abuso prolungato di alcol, condizione che nella maggior parte dei casi diminuisce con l'astinenza prolungata. Anche un uso moderato e prolungato di alcol può aumentare i livelli di ansia e depressione in alcuni individui. Nella maggior parte dei casi questi disturbi psichiatrici indotti da farmaci svaniscono con l'astinenza prolungata. Anche una sindrome da astinenza prolungata può portare a sintomi psichiatrici e altri sintomi che persistono per mesi dopo la cessazione dell'uso. Tra i farmaci da prescrizione, le benzodiazepine sono quello che più facilmente induce livelli di astinenza prolungati con sintomi che a volte persistono per anni dopo la cessazione dell'uso.
Studi epidemiologici longitudinali non supportano l'ipotesi che la comorbidità dei disturbi da uso di sostanze con altre malattie psichiatriche sia principalmente una conseguenza dell'abuso o della dipendenza da sostanze, o che l'aumento della comorbidità sia in gran parte attribuibile all'aumento dell'uso di sostanzeFrisher M, Crome I, Martino O, Croft P. Assessing the impact of cannabis use on trends in diagnosed schizophrenia in the United Kingdom from 1996 to 2005. Schizophr Res. 2009;113(2-3):123-128. doi:10.1016/j.schres.2009.05.031. Spesso viene data enfasi sugli effetti delle sostanze sul cervello, creando l'impressione che le doppie diagnosi siano una conseguenza naturale di queste sostanze. Tuttavia, le sostanze che creano dipendenza, così come l'esposizione al gioco d'azzardo, non portano a comportamenti di dipendenza nella totalità degli individui, ma solo in quelli vulnerabili, sebbene, secondo alcuni ricercatori, il neuroadattamento e la regolazione della plasticità neuronale possano alterare in alcuni casi l'espressione genica e successivamente portare a disturbi da uso di sostanze.
Infine, gli strumenti di ricerca spesso non sono sufficientemente sensibili per discriminare tra patologia indipendente e sintomi indotti da sostanze. Per aumentare la validità diagnostica sono stati sviluppati strumenti strutturati, come la Global Appraisal of Individual Needs (Short Screener-GAIN-SS) e la Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV (PRISM)Hasin D, Samet S, Nunes E, Meydan J, Matseoane K, Waxman R. Diagnosis of comorbid psychiatric disorders in substance users assessed with the Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV. Am J Psychiatry. 2006;163(4):689-696. doi:10.1176/ajp.2006.163.4.689. Mentre gli strumenti strutturati possono aiutare a organizzare le informazioni diagnostiche, la diagnosi rimane a carico dei medici, che devono comunque formulare giudizi sull'origine dei sintomi.
Teorie Esistono diverse teorie che si propongono di spiegare la relazione tra malattia mentale e abuso di sostanze.
Causalità La teoria della causalità suggerisce che alcuni tipi di abuso di sostanze possono causare direttamente malattie mentali.
Ci sono prove evidenti che l'uso della cannabis può produrre esperienze psicotiche e disturbi dell'umore. Quando si tratta di effetti persistenti, c'è un chiaro aumento dell'incidenza di esiti psicotici nelle persone che avevano fatto uso di cannabis, anche quando l'avevano usata solo una volta. L'uso frequente di cannabis sembra aumentare fortemente il rischio di psicosi, mentre l'evidenza di esiti rispetto a disturbi affettivi è meno forte. Tuttavia, la connessione tra cannabis e psicosi non prova che la cannabis causi direttamente disturbi psicotici. La teoria della causalità rispetto alla cannabis è stata messa in dubbio poiché, nonostante l'aumento esplosivo del consumo di cannabis negli ultimi 40 anni nella società occidentale, l'incidenza della schizofrenia (e delle psicosi in generale) è rimasta relativamente stabile Key facts and trends in mental health, National Health Service, 2009.
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Una persona su quattro che ha un disturbo da uso di sostanze ha anche un disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), che rende più difficile il trattamento di entrambe le condizioni. L'ADHD è associato a un aumento del desiderio di droghe. Essere affetto da ADHD rende più probabile che un individuo inizi ad abusare di sostanze in giovane età, rispetto ai suoi coetanei. I pazienti con ADHD hanno anche maggiori probabilità di avere esiti peggiori, come un tempo più lungo per la remissione e un aumento delle complicazioni psichiatriche dovute all'abuso di sostanze. Sebbene i farmaci stimolanti non sembrino peggiorare l'abuso di sostanze, è noto che in alcuni casi vi sia un abuso di tali farmaci. La terapia psicosociale e/o i farmaci non stimolanti e gli stimolanti a rilascio prolungato sono opzioni di trattamento per l'ADHD che riducono questi rischi.
Disturbo dello spettro autistico A differenza dell'ADHD, che aumenta significativamente il rischio di uso di sostanze, il disturbo dello spettro autistico (DSA) hanno l'effetto opposto di ridurre significativamente il rischio di abuso di sostanze. Questo perché l'introversione, l'inibizione e la ristrettezza di interessi, che sono tipici del disturbo dello spettro autistico, in un certo senso "proteggono" dall'abuso di sostanze. Tuttavia, alcune forme di abuso di sostanze, in particolare l'abuso di alcol, possono causare o peggiorare alcuni sintomi neuropsicologici che sono comuni al disturbo dello spettro autistico, come abilità sociali compromesse a causa degli effetti neurotossici dell'alcol sul cervello, in particolare l'area della corteccia prefrontale del cervello. Le abilità sociali che sono compromesse dall'abuso di alcol includono menomazioni nella percezione delle emozioni facciali, problemi di percezione della prosodia e della teoria della mente; la capacità di comprendere l'umorismo è inoltre ridotta anche nei consumatori di alcol.
Teoria della passata esposizione ai farmaci psichiatrici La teoria della passata esposizione suggerisce che l'esposizione a farmaci psichiatrici alteri le sinapsi neurali, introducendo uno squilibrio che non era precedentemente presente. Questo punto di vista prevede che l'interruzione del farmaco provochi sintomi di malattia psichiatrica, che si risolvono una volta che il farmaco viene ripreso. Questa teoria suggerisce che sebbene possa sembrare che il farmaco funzioni, esso tratta solo un disturbo causato dal farmaco stesso. Una nuova esposizione a farmaci psichiatrici può portare a una maggiore sensibilità agli effetti di droghe come l'alcol, che hanno a loro volta un effetto deteriorante sul paziente.
Teoria dell'automedicazione La teoria dell'automedicazione suggerisce che le persone con gravi malattie mentali abusino di sostanze per alleviare una serie specifica di sintomi e contrastare gli effetti collaterali negativi dei farmaci antipsicotici.
Khantizan propone che le sostanze non siano scelte a caso, ma siano selezionate in modo specifico per i loro effetti. Ad esempio, l'uso di stimolanti come la nicotina o le anfetamine può essere utilizzato per combattere la sedazione che può essere causata da dosi elevate di alcuni tipi di farmaci antipsicotici. Al contrario, alcune persone che assumono farmaci con un effetto stimolante come gli antidepressivi SNRI Effexor (venlafaxina) o Wellbutrin (bupropione) possono cercare benzodiazepine o narcotici oppioidi per contrastare l'ansia e l'insonnia che tali farmaci a volte evocano.
Alcuni studi dimostrano che la somministrazione di nicotina può essere efficace per ridurre gli effetti collaterali motori degli antipsicotici, prevenendo sia la bradicinesia (rigidità muscolare) che la discinesia (movimenti involontari).
Teoria dell'attenuazione della disforia La teoria dell'attenuazione della disforia suggerisce che le persone con gravi malattie mentali hanno comunemente un'immagine di sé negativa, che le rende vulnerabili all'uso di sostanze psicoattive per alleviare questi sentimenti. La letteratura sui motivi auto-riferiti di utilizzo di sostanze sembra fornire supporto all'esperienza di una vasta gamma di sentimenti disforici (ansia, depressione, noia e solitudine) come motivazione principale per l'alcolismo e altri abusi di droghe.
Teoria dei fattori di rischio condivisi Un'altra teoria sostiene che potrebbero esserci fattori di rischio condivisi che possono portare sia all'abuso di sostanze che a malattie mentali. Mueser ipotizza che questi possano includere fattori come l'isolamento sociale, la povertà, la mancanza di un'attività quotidiana strutturata, la mancanza di responsabilità del ruolo degli adulti, la vita in aree con elevata disponibilità di droga e l'associazione con persone che già fanno un uso improprio di drogheAnthony, J.C. & Helzer, J.E. 1991, "Syndromes of drug abuse and dependence", in Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study, L.N. Robins & D.A. Regier, eds., Free Press, New York, pp. 116–154..