Le alterazioni dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) riguardano tutte quelle condizioni in cui un paziente è spinto ad andare dal medico accusando dolore riferito nella regione subito davanti all'orecchio. Alterazioni riguardanti questa zona possono riflettersi, attraverso le vie discendenti, ad altre zone del corpo provocando una serie di sintomi sia funzionali sia dolorosi.
Anatomia Anatomia scheletrica e legamentosa L'articolazione temporo-mandibolare è l'unica articolazione mobile della testa poiché tutte le altre articolazioni della testa sono sinartrosi. L'ATM è l'articolazione fra l'osso temporale e la mandibola, ed è bilaterale. Si compone di due articolazioni dei condili dx e sx che sono uguali e simmetriche. In ogni articolazione la superficie articolare della mandibola è rappresentata dal condilo mentre la superficie articolare dell'osso temporale è formata:
nella parte posteriore dalla fossa mandibolare (o cavità glenoidea) nella parte anteriore è costituita dal tubercolo articolare (o condilo del temporale).
Tra le due superfici articolari (mandibolare e temporale) è interposto un disco articolare che è formato da un tessuto fibro-cartilagineo il quale, con il suo contorno periferico, va ad aderire alla superficie interna della capsula articolare, formando così due cavità articolari, una superiore e una inferiore.
La capsula articolare dell'ATM si inserisce in alto sull'osso temporale e, in particolare, nella parte anteriore sul contorno anteriore del tubercolo articolare, mentre, posteriormente, si inserisce nella fossa mandibolare, che si trova al davanti della fessura petro-timpanica, chiamata anche fessura del Glaser. In basso, invece, si inserisce lungo il collo del condilo della mandibola.
L'inserzione inferiore è rinforzata lateralmente dal legamento temporo-mandibolare che è un robusto fascio triangolare che presenta una base superiore, il quale dal tubercolo zigomatico dell'osso temporale si porta in basso per poi inserirsi sul contorno laterale e anche sul contorno posteriore del condilo della mandibola.
Ad arricchire l'ATM vi sono poi il legamento sfeno-mandibolare e il legamento stilo-mandibolare. Il primo parte dalla spina dello sfenoide e arriva alla faccia mediale del ramo della mandibola dove si inserisce sulla spina dello Spix.
Il secondo legamento, invece, parte dal processo stiloideo dell'osso temporale, portandosi sulla faccia postero-mediale della mandibola.
Anatomia muscolare Nella zona mandibolare terminano tutti i muscoli scheletrici della testa, permettendo alla mandibola stessa di muoversi; questi muscoli si chiamano muscoli masticatori e sono quattro: muscolo massetere, muscolo temporale, muscolo pterigoideo interno e pterigoideo esterno.
Questi quattro muscoli sono tutti innervati da un ramo del nervo trigemino chiamato nervo mandibolare.
Muscolo massetere Ricopre la faccia laterale del ramo della mandibolare, è un muscolo robusto formato da un capo superficiale e un capo profondo: il primo nasce dall'arcata zigomatica, portandosi in basso e indietro, mentre il capo profondo nasce dall'arcata zigomatica portandosi in basso e un po' in avanti. I due capi si fondono, inserendosi poi sulla faccia laterale del ramo della mandibola e all'angolo della mandibola. Ha la funzione di portare in alto la mandibola stessa.
Muscolo temporale È un ampio muscolo a forma di ventaglio e occupa la fossa temporale del cranio. È formato da fasci muscolari profondi che originano dalla fossa temporale e da fasci muscolari superficiali che originano dalla fascia temporale. I fasci del muscolo temporale si portano verso il basso, passano dall'arcata zigomatica trapassando infine in un robusto tendine che si va a inserire sul processo coronoideo della mandibola.
Oltre ad avere la funzione di innalzare la mandibola, la porta anche indietro grazie ai suoi fasci muscolari posteriori.
Muscolo pterigoideo interno È situato medialmente al ramo della mandibola dentro la fossa infratemporale. Nasce dal processo pterigoideo dello sfenoide e, portandosi in basso, s'inserisce sulla faccia mediale del ramo della mandibola e giunge fino all'angolo della stessa. Ha la funzione di innalzare la mandibola, portarla avanti, ruotandola dal lato opposto.
Muscolo pterigoideo esterno Si trova medialmente al ramo della mandibola dentro la fossa infratempotale. È formato da due capi: uno superiore e l'altro inferiore, entrambi partono dallo sfenoide, si portano un po' in fuori e indietro andandosi a riunire e terminare sulla faccia mediale del collo del condilo mandibolare e sulla capsula articolare dell'ATM. Proietta la mandibola in avanti e verso il lato opposto, contribuendo ai movimenti di lateralità della mandibola stessa, movimento essenziale per triturare i cibi.
TIpi di alterazioni Lussazione posteriore del condilo: questo tipo di lussazione provoca dolore dovuto a spostamenti del menisco e da un trauma cranico. Inoltre si può verificare una lussazione anteriore del condilo oltre l'eminenza articolare che è dovuta a un improvviso stiramento o rottura del legamento capsulare e che determina la fissazione della mandibola in posizione di apertura della bocca.
Osteoartrite: è un'infiammazione a carico dell'osso e dell'articolazione. Sia i segni clinici sia i sintomi possono essere minimi malgrado la presenza di lesioni importanti del condilo.
Si assiste a una graduale perdita della cartilagine articolare e a un'ipertrofia dell'osso.
Un caso specifico riguarda l'artrite reumatoide in cui però l'interessamento dell'ATM non è frequente. Nei soggetti affetti da artrite reumatoide in cui sia coinvolta l'ATM, la stessa si presenta tumefatta e dolente; si assiste a una limitazione dei movimenti, in special modo al mattino al risveglio. Nel caso dei bambini tale malattia porta a una malocclusione. Inoltre può verificarsi anche un'anchilosi che richiede un intervento di condilectomia.
Sindrome dolorosa miofasciale: rappresenta il disturbo più comune dell'articolazione temporo-mandibolare caratterizzata da alterazioni mandibolari funzionali accompagnata da dolore facciale, spesso localizzato all'orecchio e alla mandibola potendo anche estendersi al collo e alla spalla. Per quanto riguarda le alterazioni funzionali della mandibola si assiste a limitazioni dei movimenti e in particolar modo all'incapacità ad aprire completamente la bocca. È stato osservato, inoltre, che certi soggetti predisposti a tale patologia abbiano un tensione muscolare e un'ipereccitabilità riflessa su base emozionale. Si verifica uno stiramento di un focus doloroso anormale che determina una sorta di circolo vizioso di dolore-spasmo-dolore come fattore scatenante.
L'obiettivo della terapia è la riduzione del dolore, riduzione dell'eccitabilità e rilassamento muscolare. A tal fine possono essere iniettati anestetici locali per via intramuscolare in punti strategici o spruzzati in superficie in modo da alleviare il dolore e ridurre gli spasmi.
Anamnesi Viene effettuata l'anamnesi del paziente chiedendo se soffre di mal di testa e se la risposta è positiva da quanto tempo e dove è localizzato; viene chiesto inoltre se il dolore arriva fino al collo e alle spalle, se mastica più a destra o a sinistra e il motivo di tale atteggiamento. Se sente rumori all'articolazione temporo-mandibolare e in che punto, specificando se si tratti di uno “schiocco” o di uno “scricchiolio”. Il medico odontoiatra chiede inoltre se ha dolore all'ATM, segnalando le sedi e le quantità del dolore stesso. Nel caso in cui siano stati effettuati trattamenti protesici, trattamenti ortodontici, estrazioni, traumi, verrà chiesto se i dolori sono iniziati prima o dopo tali situazioni. È importante sapere anche se il dolore è spontaneo o alla funzione. Il paziente riferirà anche, sotto richiesta del medico, se è mai rimasto bloccato a bocca aperta o chiusa. Inoltre riferirà se ha mai avuto incidenti. Il medico, durante la valutazione clinica, osserverà se sono presenti eventuali cicatrici al volto e/o al mento. Verrà chiesto al paziente inoltre se ha difficoltà a deglutire, a parlare e a aprire e chiudere la bocca e se ha stanchezza/rigidità della mandibola a risveglio.
Rientra nell'anamnesi anche chiedere al paziente se presenta abitudini viziate come il mordicchiamento di unghie e pellicine, mordicchiamento di oggetti come penne, ecc., chewing-gum, serramento, bruxismo, sub-ciclismo e strumenti a fiato.
Come ultima richiesta potrà essere chiesta l'eventuale presenza di ronzii, sensazione di orecchie tappate, fischi, bruciore al padiglione, dolore all'orecchio sia mono sia bilaterale. Verrà valutata la posizione della linea mediana che può essere centrata o non centrata, misurando l'eventuale deviazione millimetrica a dx o a sx.
Verranno misurati overjet e overbite e la classe dentale.
Diagnosi clinica Il paziente viene visitato e si valuta l'eventuale presenza di pre-contatti o eventuali interferenze centriche che non permetterebbero un'intercuspidazione massima; in questo modo la mandibola dovrebbe spostarsi per riuscire ad avere più contatti possibili. Deve essere esclusa un'occlusione traumatica.
Lo spostamento della mandibola in posizione posteriore può dare problemi all'ATM.
Per intercettare eventuali schiocchi o scricchiolii, come un crepitio di foglie che potrebbe essere indice di artrosi dell'articolazione, si fa aprire e chiudere ripetutamente la bocca al paziente e posizionando le dita sulle articolazioni.
Principali disfunzioni cranio-cervico-mandibolari
Bruxismo Il bruxismo è un digrignamento o serramento dei denti che si evidenzia clinicamente con l'usura dei denti stessi e si manifesta con faccette di usura; è accompagnato da un'ipertrofia muscolare. Il serramento è anche chiamato bruxismo centrico mentre il digrignamento è anche chiamato bruxismo eccentrico. È difficile calcolare la quantità di forza che i denti esercitano durante il bruxismo.
Si tratta quindi di un grande sovraccarico a cui sono sottoposti i denti e le articolazioni temporo-mandibolari. Inevitabilmente tutto ciò porta all'insorgenza di dolore e spasmi muscolari provocati dalla presenza di cataboliti, dovuti all'ipercontrazione muscolare che impedisce il flusso normale del sangue. Ciò che scatena la parafunzione sono i precontatti, per cui si assiste a una perdita della sensazione della pressione dovuta all'impossibilità dei recettori propriocettivi di inviare gli impulsi, per cui il sistema propriocettivo neuromuscolare stesso non riesce più a proteggere il sistema masticatorio.
Per faccette chiave-serratura si intende la corrispondenza delle faccette di usura nei denti superiori e inferiori attraverso movimenti di lateralità. In generale, la zona in cui le usure sono molto evidenti è quella del settore anteriore.
Il digrignamento porta a un aumento della pressione intraarticolare. Un valido stop occlusale protegge da tali situazioni. Il danno articolare sarà maggiore quando è ridotta la dimensione verticale. È interessante evidenziare che con una radiografia possiamo notare un appiattimento del condilo e della fossa articolare anche in assenza di sintomatologia.
Terapia del bruxismo Si possono utilizzare placche di stabilizzazione che ricoprono interamente una delle due arcate, in modo da creare contatti occlusali multipli e simultanei.
Un'altra conseguenza del bruxismo riguarda la frattura dei denti e delle protesi, soprattutto se si tratta di corone in porcellana e di grandi ricostruzioni in amalgama o ancora quando ci troviamo di fronte a denti trattati endodonticamente, con inevitabili ripercussione sull'ATM.
Possiamo concludere affermando che il bruxismo è una parafunzione che si diversifica dalle attività funzionali rappresentate invece dalla masticazione, dalla deglutizione e dalla fonazione che può essere estremamente dannoso per l'ATM.
Attività parafunzionali diurne