L'occlusione intestinale, o ileo (dal greco eiléin, torcere, serrare), è una patologia legata all'arresto della progressione del contenuto intestinale (liquido, solido o gassoso)., 2006.
In base alla causa si possono distinguere: un ileo paralitico o adinamico, quando l'alterazione è funzionale e conseguente a una paralisi della muscolatura propria dell'intestino con blocco della peristalsi; un ileo meccanico, in cui l'occlusione è dovuta a un ostacolo vero e proprio.
Viene definita invece subocclusione intestinale una condizione particolare di ileo meccanico, in cui l'ostruzione sia solo parziale, manifestandosi con episodi subacuti e/o ricorrenti.
Ileo meccanico
Nel caso dell'ileo meccanico il lume intestinale può essere ostruito per una: causa intraluminale: da ostacolo presente al suo interno; causa intramurale: da alterazione parietale che ne riduca il lume; causa extraintestinale: da compressione esterna. In ogni caso l'occlusione può essere incompleta, caratterizzata da episodi sfumati detti sub-occlusivi che regrediscono e si ripetono nel tempo fino alla fase di occlusione critica, o completa, che esordisce con un quadro clinico acuto. La terapia è sostanzialmente chirurgica e consiste nella rimozione della causa occlusiva, con conseguente normalizzazione delle alterazioni fisiopatologiche tipiche della malattia.
L'ileo meccanico è caratterizzato dalla sofferenza di un segmento circoscritto dell'intestino mentre il resto del viscere viene coinvolto solo in un secondo momento. Dal punto di vista anatomopatologico si possono osservare quadri diversi legati all'evoluzione della malattia: i segmenti a monte dell'ostruzione inizialmente appaiono normali dal punto di vista macroscopico e funzionale. Con il passare delle ore cominciano a dilatarsi progressivamente fino a raggiungere a volte volumi estremamente grandi. La peristalsi aumenta di intensità ma è inefficace perché irregolare e disordinata. Le pareti dell'intestino diventano edematose, di colorito violaceo con segni di ischemia che vanno dalla comparsa di piccole aree nerastre a fenomeni evidenti di necrosi e gangrena che portano alla perforazione dell'organo; il tratto interessato dall'ostruzione presenta segni caratteristici legati alla causa che l'ha determinata. Nel caso di un corpo estraneo si manifesterà una congestione edematosa della parete con possibili erosioni o ulcerazioni da decubito. Nella patologia infiammatoria o neoplastica il quadro anatomo-patologico sarà caratterizzato dalle lesioni tipiche di queste malattie. Nello strangolamento prevarranno i segni di ischemia; i segmenti a valle della ostruzione si presenteranno perfettamente normali e funzionanti e questa loro condizione si manterrà tale anche nelle fasi avanzate della malattia. Per tale motivo anche in presenza di una situazione di occlusione intestinale meccanica conclamata sarà possibile che il paziente abbia per alcune ore una canalizzazione (apparentemente) normale.
Ileo adinamico o paralitico
In questo caso l'intestino viene coinvolto globalmente fin dall'inizio in quanto l'evento scatenante, ossia la paralisi, interessa non un particolare segmento, ma tutto il viscere. Il quadro anatomo-patologico inizialmente evidenzia una modesta dilatazione dei primi tratti intestinali (che possono essere adeguatamente decompressi con l'introduzione di un sondino naso-gastrico) e qualche volta di quelli distali (per i quali, allo stesso scopo è utilizzata una sonda rettale). Raramente l'occlusione paralitica raggiunge livelli preoccupanti, in quanto la paralisi abitualmente regredisce nell'arco di poche ore; quindi questa forma presenta un decorso clinico meno grave rispetto a quella meccanica. Tipico esempio è l'ileo paralitico post-operatorio. Diverso è il caso in cui l'adinamia rappresenti la fase terminale di un ileo meccanico, sia dovuta a peritonite o a insufficienza vascolare mesenterica. In questi casi costituisce un segno prognostico e diagnostico molto importante.
Fisiopatologia Per comprendere la gravità del quadro occlusivo è necessario ricordare alcuni aspetti della fisiologia e della fisiopatologia del canale alimentare. Gas: nel lume intestinale è presente abitualmente una certa quantità di gas in gran parte dovuto all'ingestione di aria e in parte ai processi di fermentazione batterica. Determinante anche, a livello duodenale, lo sviluppo di anidride carbonica che accompagna la neutralizzazione dell'acido cloridrico gastrico da parte del succo biliare e pancreatico. Questo gas, circa 100-120 mL, percorre il canale intestinale dal retto all'ano, dal quale poi viene espulso. In presenza di un ileo la quantità di gas aumenta enormemente perché all'aria ingerita, che non può progredire a causa dell'ostruzione, si aggiunge una maggiore produzione di gas da parte della flora intestinale a sua volta molto aumentata. Liquidi e sali: una quantità di liquidi pari a 8-10 litri, contenenti elettroliti, percorre nelle 24 ore il primo tratto del canale digerente. A livello duodenale e digiunale dell'intestino tenue gran parte di questo liquido viene riassorbito insieme alle sostanze nutritizie introdotte con gli alimenti e in esso disciolte. Il procedimento, che avviene per filtrazione dal lume intestinale al compartimento vascolare attraverso la parete, continua anche nell'ultimo tratto ileale dell'intestino tenue, quindi nel colon ascendente e ancora in quello trasverso. Il riassorbimento essicca progressivamente il contenuto dell'intestino che a livello del colon discendente e del sigma assume la tipica forma e consistenza fecale. I liquidi e gli elettroliti sono in parte introdotti nelle secrezioni salivari, gastriche, biliari e pancreatiche attraverso gli alimenti. In presenza di un'occlusione, i liquidi si raccolgono nei segmenti a monte dell'ostruzione dove continuano a crescere, sia perché la parete intestinale perde la sua capacità di filtrazione, sia perché essa stessa comincia a produrre secrezione. Le pareti intestinali, sempre più sofferenti, diventano edematose e congestionate per cui si lasciano passivamente infiltrare dal liquido enterico che comincia a trasudare nella cavità peritoneale ove si raccoglie. Flora batterica: il canale intestinale ha un'elevata presenza di flora batterica, in particolare a livello buccale e colico, in quanto nel tratto intermedio essa è in parte distrutta dall'acido cloridrico prodotto dallo stomaco. Si calcola che più di un terzo del peso delle feci sia costituito da batteri. Nel corso dell'occlusione si ha un aumento della flora batterica, che tuttavia incide negativamente sul quadro generale, soltanto in presenza di compromissione vascolare dell'organo (come nel caso dello strangolamento) o quando intervenga come complicazione delle fasi più avanzate della malattia. Alterazioni vascolari: la compromissione vascolare, di fatto, comporta l'ischemia dei tessuti o il loro infarcimento emorragico con perdita della capacità di filtrazione selettiva della parete che si lascia attraversare passivamente dall'essudato tossico formatosi sia nel proprio interstizio sia nel lume dell'intestino. Questo liquame di colore scuro e di odore fetido si raccoglie nella cavità peritoneale, determinando una peritonite. I fenomeni ischemici, inoltre, determinando la necrosi e quindi la perforazione di porzioni più o meno estese della parete, permettono al contenuto intestinale, fortemente settico, di versarsi nella cavità addominale aggravando il quadro peritonitico. Squilibrio idro-elettrolitico: l'intestino contiene un'elevata quantità di liquidi e sali, pari a circa 1/3 della massa idrica corporea, che essendo riassorbiti durante la fase digestiva rimangono all'interno della struttura corporea rappresentando una frazione importante dell'equilibrio idrico-salino. Nell'occlusione intestinale questo meccanismo di riassorbimento viene compromesso. Una quantità rilevante di liquido si raccoglie nelle anse dilatate ove rimane sequestrato e quindi escluso dalla circolazione sistemica. A questa perdita si associa quella di importanti elettroliti in esso disciolti come il sodio, il cloro o il potassio o di altre sostanze come la vitamina K e ciò determina una serie di ulteriori problemi con disturbi della coagulazione del sangue (mancanza di vitamina K) o con alterazioni della conducibilità nervosa e della contrattilità muscolare (carenza di potassio). Si determina quella condizione gravissima detta di squilibrio idro-elettrolitico che se non corretta rapidamente porta allo shock ipovolemico, mortale. Peristalsi: l'intestino normalmente è percorso da onde peristaltiche che insieme a fenomeni di contrazione segmentaria contribuiscono al mescolamento e alla progressione del contenuto intestinale. L'insorgenza di un ileo meccanico determina inizialmente un aumento della peristalsi. In questo modo l'intestino, aumentando la forza con cui viene spinto in avanti il bolo alimentare, cerca di forzare l'ostacolo. Tale azione non sempre riesce nell'intento sia perché l'ostruzione può essere totale, sia per l'irregolarità e l'incoordinazione delle onde peristaltiche. Nelle fasi avanzate della malattia l'esaurimento funzionale della capacità peristaltica, aggravata dalla perdita di potassio, porta a un'atonia completa. La peristalsi scompare e subentra la paralisi del sistema. È il momento in cui l'occlusione meccanica diventa occlusione paralitica e rappresenta il quadro irreversibile e quindi terminale della malattia. Clinicamente il paziente ha un miglioramento con scomparsa dei dolori violenti che lo torturavano, che però è solo il segno di una fine imminente.
Diagnosi La diagnosi di occlusione intestinale non è particolarmente difficile così come non lo è la distinzione tra forme meccaniche e forme paralitiche. Nell'ileo meccanico risulta invece più problematico individuare la causa che l'ha determinato, il livello dell'ostruzione, così come stabilire il momento più opportuno nel quale intervenire. La diagnosi clinica si basa sui dati anamnestici e sull'esame obiettivo: Ispezione: permette di valutare l'entità della distensione dell'addome sulla cui parete, se sottile, si possono evidenziare formazioni bozzolute a volte animate da movimenti vermicolari dovuti all'iper-peristalsi. L'ispezione consente inoltre di evidenziare eventuali ernie della parete che possono indirizzare verso una diagnosi di strangolamento o esiti cicatriziali che possono far pensare a briglie o aderenze postoperatorie. Palpazione: offre elementi interessanti perché consente di valutare la consistenza della parete addominale di solito tesa elastica e mai rigida o lignea. Questi ultimi segni sono caratteristici della peritonite, evento che insorge a seguito della trasudazione o dal versamento franco di liquame tossico dal lume intestinale alla cavità peritoneale. Percussione: in corrispondenza delle anse dilatate alterna zone di timpanismo per presenza di aria a zone di ottusità per presenza di liquido. Percuotendo delicatamente l'addome e auscultandolo contemporaneamente è possibile avvertire rumori metallici caratteristici dovuti all'urto della colonna di liquido contro la parete intestinale (come in un palloncino di gomma riempito parzialmente d'acqua e agitato). Auscultazione: consente di valutare l'entità della peristalsi che quando più tumultuosa si accompagna a tipici rumori idro-aerei o borborigmi. Nel decorso post-operatorio, quando si instaura l'ileo adinamico, è buona norma auscultare periodicamente l'addome del paziente. Ciò consentirà di distinguere una prima fase di silenzio assoluto cui nelle ore successive seguirà il rilievo di rumori peristaltici deboli e poi sempre più forti fino a quando il paziente comincerà a emetter aria dall'ano. L'avvenuta canalizzazione segnerà per il paziente la fine della sintomatologia occlusiva e rappresenterà per il chirurgo il segno che il decorso post-operatorio procede normalmente. La diagnosi strumentale è basata fondamentalmente su due esami: