Le suturatrici meccaniche (Staplers) sono strumenti in grado di effettuare in modo automatico le suture e le anastomosi chirurgiche.
Storia Scopo di una sutura o di un'anastomosi è quello di garantire la sintesi ottimale dei tessuti; richiede soprattutto capacità tecnica ed esperienza ma anche l'utilizzo di materiali idonei. Nel corso dei secoli la scoperta di sempre nuovi materiali di sintesi ha permesso l'evoluzione di molte tecniche operatorie ma non di rado è accaduto che fossero queste ultime a stimolare la ricerca dei primi. Molti grandi chirurghi, ancor prima che le scoperte dell'anestesia da parte di Wells e Morton e dell'antisepsi da parte di Semmelweis e Lister segnassero la nascita della chirurgia moderna permettendo l'accesso di elezione all'addome ed al torace, avevano già messo a punto molti interventi sugli organi interni inventandosi strumenti particolari ed originali che li aiutassero nelle manovre più difficoltose o impegnative. Per rendere più agevoli e fattibili alcune suture tecnicamente difficili se non impossibili per posizione anatomica, come sull'esofago o sul retto basso. Per rendere più sicure quelle messe a rischio dalla setticità del sito chirurgico o del contenuto di alcuni organi cavi come l'intestino. Con l'intento che le loro tecniche, sperimentate e codificate, diventassero patrimonio comune e potessero essere utilizzate dalla maggior parte dei chirurghi ai quali comunque era richiesta quella perizia manuale che, come testimonia l'etimologia stessa del termine (gr. Cheir, mano ed ergon, lavoro: cheirergon, colui che lavora con le mani) veniva considerato l'aspetto peculiare della professione.
Certamente l'esito di un intervento è in buona parte legato all'abilità dell'operatore, ma il fattore umano, tra gli altri, pone un problema pratico ed etico. Crea infatti "categorie di merito" basate su giudizi spesso opinabili, che ingenerano nel paziente confusione e dubbio rispetto alla "bravura" del chirurgo al quale sta per affidare la propria vita e che nella maggior parte dei casi non ha avuto possibilità di scegliersi. Non sorprende quindi che da sempre si sia cercato di ridimensionare questo aspetto cercando di limitare l'influenza delle capacità individuali sull'esito dell'intervento, con l'adozione di protocolli e procedure standardizzate, meglio se meccaniche e quindi automatiche. Sorprende ancor meno che tale motivazione sia stata alla base della nascita nella Mosca sovietica degli anni '50 di uno Scientific Research Institute of Experimental Surgical Apparatus and Instruments nel quale si cominciarono a studiare e fabbricare strumenti per sutura automatica che potessero essere impiegati da ogni chirurgo anche del più lontano ospedale dello sterminato territorio sovietico così da garantire a tutti un analogo adeguato livello di assistenzaA. Peracchia, Atti SIC 1979, 1:578 Clueb Bologna.
In realtà l'esigenza di creare meccanismi automatici di sutura era nata ben prima. Deve essere ricordato il curioso e geniale metodo ideato da Abulcasis nel X secolo che utilizzava per le suture intestinali le mandibole di particolari formiche decapitate dopo che avevano azzannato i tessutiG. Fegiz, Atti SIC, 1:525 Clueb BolognaIn una scena del film Apocalypto di Mel Gibson una ferita del figlio del protagonista viene suturata con questo metodo. o la sutura originale ideata da Beranger-Feraud capo della sanità nella marina francese napoleonicaBeranger-Feraud: A new method of applying intestinal sutures. Lancet 2:234,1870. O ancora quella di J.B. MurphyJ. B. Murphy, Cholecysto-intestinal, gastro-intestinal, entero-intestinal, anastomosis, and approximation without sutures: original research, Med Rec 1892; 42:665-76. che, nel 1892 ideava un bottone metallico per suture intestinali che sarà ripreso quasi un secolo dopo nella concezione del Valtrac, un anello biodegradabile utilizzato a questo scopo.
Ma il metodo di sutura meccanica intesa come procedimento capace di mettere dei punti automaticamente nasce agli inizi del XX secolo. Merita di essere citato il primo apparecchio messo a punto a Budapest da Humer Hultl e presentato al II congresso della Società Ungherese di Chirurgia nel 1908H. Hültl, II Kongress der Ungarischen Gesellschaft für Chirurgie, Budapest, maggio 1908, Pester Med-Chir Presse 1909; 45: 108–121.. Impiegato nella resezione gastrica è in grado di apporre quattro file di punti metallici che fissando ermeticamente la parete anteriore a quella posteriore dello stomaco consentono di asportarne una porzione senza sanguinamento e spandimento del contenuto. Ha dei notevoli inconvenienti perché ingombrante, poco maneggevole e pesante oltre i 3500 grammi, ma soprattutto perché richiede alcune ore solo per essere assemblato e ciò ne condiziona l'impiego così che verrà utilizzato soltanto in una cinquantina di casi.
Nel 1921 Aladar von Petz presenta all'VIII congresso della Società Ungherese di Chirurgia un nuovo strumento molto rinnovato tecnicamente, più leggero e pratico e in grado di essere montato rapidamenteA. Von Petz, Aseptic Technique of stomach resection, Ann Surg 1927; 86: 388.. Lo stesso Hultl, presente alla seduta, ha modo di visionare il nuovo apparecchio, che proverà sulla sua borsa di cuoio, ammettendone la superiorità rispetto al suo, tanto che deciderà di sospenderne immediatamente la produzione. Ma von Petz dovrà attendere ancora due anni prima che una ditta tedesca si assuma il rischio di produrre in modo industriale la sua invenzione che sarà presentata con il marchio Aesculap. Il successo di questa suturatrice sarà enorme e presto il suo impiego si diffonderà nelle sale operatorie di tutto il mondo stimolando ulteriori ricerche e miglioramenti. Nel 1934 il tedesco H. Friedrick inventerà le cartucce intercambiabili che agevoleranno la ricarica dei punti metallici e alleggerirà lo strumento dotandolo di un'impugnatura rimovibile. Ulteriori modifiche saranno apportate tra gli altri da M. Tomada nel 1937 e da K. Nakayama nel 1954.
L'impiego delle suturatrici nella prima metà del XX secolo è molto diffuso anche se limitatamente alla chirurgia gastrica e intestinale. Nel 1946 il sovietico V. F. Gudov brevetta un nuovo apparecchio. Questa data segna un momento importante nella storia delle suturatrici non solo perché per la prima volta ne viene presentata una destinata ad un utilizzo diverso, vascolare, ma perché fissa l'inizio di quell'attività di ricerca della scuola sovietica che si concretizzerà con la nascita nel 1951 dello Scientific Research Institute of Experimental Surgical Apparatus and Instruments dove avverrà la messa a punto definitiva di questi strumenti.
P. I. Androsov, e quindi Belkin e Kalinina inventeranno apparecchi di nuova concezione in grado di suturare con clip metalliche ma anche di tagliare contemporaneamente. J. J. Gristman pubblicherà uno studio sull'impiego delle suturatrici in chirurgia gastrica segnalando un impressionante calo di mortalità intra e post operatoria, dal 10,4 al 3,6%, tempi tecnici dimezzati, diminuzione della percentuale di deiscenza delle suture meccaniche rispetto a quelle manuali dal 20-25 al 5-10%J. J. Gritsman, Mechanical Suture by Soviet apparatus in gastric resection Use in 4000 operations, Surgery 59 (5): 663-669, May 1966. Sono risultati veramente straordinari ma vengono accolti tiepidamente e con scetticismo. Forse perché si è in piena Guerra Fredda tra USA e URSS e l'osmosi delle informazioni è limitata o forse perché l'occidente non vuole riconoscere la superiorità dell'industria sovietica in questo campo o forse perché psicologicamente il chirurgo rifiuta di rinunciare a quell'esercizio di virtuosismo che considera la sutura fatta a mano e che rivendica quale connotato qualificante della propria arte.
Nel 1960 T. V. KalininaT. V. Kalinina, The use of the apparatuses PKS 25 and SK in the Clinic. In Mechanical Sutures in Surgery of the Gastrointestinal Tract, Moscow, 1964 presenta la prima suturatrice circolare capace di realizzare un'anastomosi termino-terminale. È un apparecchio che rivoluziona l'approccio ad alcuni interventi difficili come le resezioni esofagee o quelle del retto basso in cui le anastomosi risultano problematiche. Ne esistono due modelli, il PKS 25 (per l'esofago) e il PKS 28 (per il colon) che ricordano nella forma un rettoscopio rigido. I due apparecchi saranno poi unificati nel modello SPTU dotato di cilindri interscambiabili di diverse dimensioni. È una suturatrice innovativa nella concezione e straordinariamente valida nella pratica pur presentando alcuni limiti: è ingombrante e pesante, è rettilinea e quindi mal posizionabile in alcune distretti addominali, è difficile da smontare e quindi da pulire e sterilizzare. Inoltre "spara" una sola fila di agrafes per cui la sutura va rinforzata con un secondo strato di punti messi a mano sulla sierosa viscerale. A questo modello seguono altre suturatici come la YKG 8 per le suture gastriche, la YTL 70 e 100 per suture enteriche e polmonari oltre che gastriche, la NGKA 60 per anastomosi gastro-enteriche ed entero-enteriche. Nel frattempo molti chirurghi europei ed americani, attratti dalle notizie che giungono da oltrecortina, chiedono di visitare l'Istituto moscovita e hanno la possibilità di rendersi conto di persona dell'importanza di questa tecnologia che aiutano a esportare nei loro paesi. In Italia il chirurgo messinese Giulio Santoro utilizza per la prima volta nel 1964 la suturatrice K.58 di Androsov, di cui aveva appreso l'utilizzo a Mosca e aveva contribuito alla sua diffusione in Italia anche mediante un ciclo di conferenze organizzato a Roma presso la clinica del Prof. Valdoni, in cui si menziona la conferenza tenuta al proposito dal prof. russo V.S. Saleviev alla presenza del prof. Pietro Valdoni e con l'assistenza dell'allora trentaduenne Giulio Santoro.
Nel 1970 V. I. Kolesov accreditato per la prima rivascolarizzazione coronarica con LIMA, è il primo (e ad oggi forse ancora l'unico) chirurgo ad avere clinicamente utilizzato una microsuturatrice vascolare coronarica da lui ideata, di cui E. V. Kolesov ha dimostrato sperimentalmente nel laboratorio del servizio di Cardiochirurgia dell'Ospedale Broussais a Parigi nell'autunno del 1996, una modifica per ottenere il temporaneo accoppiamento dei monconi vascolari alle due parti della suturatrice.
Così giunge il momento in cui scendono in campo le tecnologie e soprattutto le strategie di mercato delle grandi multinazionali statunitensi. Nel 1966 sorge negli USA la U.S. Surgical Corporation Autosuture Company e poi la ETHICON Johnson & Johnson. Entrambe finalizzate allo studio e alla produzione su larga scala di staplers, queste aziende inizialmente sfruttano la grande esperienza sovietica, ma in breve tempo, per le richieste di un mercato globalizzato e per le aspettative venutesi a creare nella comunità scientifica, vanno ben oltre costruendo suturatrici che con le loro progenitrici hanno in comune soltanto il principio. Molto leggere per le particolari leghe impiegate sono soprattutto più sicure e semplici da usare. Nascono le nuove sigle con le quali diventeranno sempre più note: EEA, GIA, TA equivalenti delle PKS, delle NGKA, delle YTL sovietiche. Sono apparecchi adatti a tutte le chirurgie, facilmente sterilizzabili e quindi riutilizzabili infinite volte anche perché sfruttano set intercambiabili di cartucce con agrafes già montate.
Il continuo progresso delle ricerche in questo campo consentirà infine con l'utilizzo della plastica al posto dei più costosi metalli di produrre apparecchi disposable (usa e getta) ancora più pratici, di dimensioni e calibri diversi adatti alle varie situazioni anatomiche, di costo relativamente più contenuto. La progressiva miniaturizzazione degli apparecchi ha contribuito in modo rilevante alla forte crescita delle chirurgie mini-invasive e robotiche che rappresentano, molto probabilmente, la chirurgia del futuro.