La carie dentaria (dal latino caries, «corrosione, putrefazione») è una malattia degenerativa, progressiva e irreversibile, dei tessuti duri del dente (smalto, dentina, cemento) ad eziologia batterica, che origina dalla superficie dell'organo e procede in profondità, coinvolgendo la polpa dentale mediante un processo infiammatorio caratterizzato da una decalcificazione progressiva dell'impalcatura del dente, con successiva dissoluzione della parte organica.
A causarla sono i comuni microrganismi presenti nel cavo orale, principalmente quelli adesi al dente nella forma di placca batterica, che se non mantenuti sotto controllo attraverso le comuni pratiche di igiene orale, o nel caso di deficit transitori o permanenti delle difese immunitarie, riescono a dissolvere la matrice minerale e organica che costituisce il dente, creando lesioni cavitate.
Il sintomo principale è il dolore, che compare qualora il processo sia sceso più apicalmente ad interessare la dentina e il parenchima pulpare. Il trattamento prevede l'asportazione del tessuto infetto e la sua sostituzione mediante materiale da restauro biocompatibile (odontoiatria conservativa), e, nel caso di coinvolgimento pulpare avanzato, l'asportazione del tessuto pulpare e la sua sostituzione mediante materiale dentale endodontico (endodonzia).
Storia Negli studi dell'evoluzione della dieta degli omininiWhat ancient bones tell us about the origin of human diet, Jess Thompson ASUEvolution of human diet, Leslie Aiello è stato rilevato che l'insorgenza di cavità dentali nei reperti archeologici inizia drasticamente quando la dieta dei cacciatori carnivori neolitici, privi di danni simili a carie, passò in epoca storica alla cultura agricola che portò l'umanità al consumo dei carboidrati come fonte primaria nutritiva, creando l'ambiente adatto ad un ceppo dei batteri Streptococcus, che vengono ipotizzati provenienti ed evolutisi dai substrati dentali dei topi, che cominciarono a infestare i primi agglomerati umani con l'accumulo di risorse alimentari.
Epidemiologia La patologia cariosa costituisce una delle patologie croniche più diffuse a livello mondiale.
Esistono indici standard per il rilevamento della carie dentale. Il più utilizzato tutt’oggi è l’indice DMFT che rappresenta lo strumento globalmente riconosciuto per quantificare la diffusione della patologia cariosa. Si tratta di un indice epidemiologico descritto per la prima volta da Klein e Palmer nel 1937 e si riferisce al numero medio di denti cariati (D=Decay), mancanti (M=Missing) e otturati (F=Filling) sia in dentatura permanente che in dentatura decidua, venendo rispettivamente identificato da lettere maiuscole (DMFT) e minuscole (dmft). Questo indice tende frequentemente a sottostimare la presenza della patologia, in quanto le rilevazioni sono normalmente eseguite attraverso esame visuale, mentre è l'esame radiografico il più indicato per una diagnosi precisa. Il principale vantaggio dell’indice DMFT è rappresentato dal fatto che, grazie alla sua diffusione mondiale negli ultimi 60 anni, ha permesso di standardizzare le modalità di rilevamento della carie dentale, consentendo di confrontare in modo rapido e affidabile i risultati conseguiti nei diversi studi.
Recentemente è stato proposto un nuovo indice, il Significant Caries Index (SiC Index) con lo scopo di individuare, all’interno di una popolazione i soggetti maggiormente a rischio, sui quali è necessario ottimizzare le di prevenzione.
Eziopatogenesi Si tratta di una malattia a eziologia plurifattoriale. Occorre fare una distinzione tra agenti eziologici e fattori favorenti o di rischio. I primi svolgono il ruolo di “cause”, cioè sono agenti che possiedono una dignità eziologica e rivestono un ruolo determinante all’inizio e nello sviluppo del processo patologico. I fattori di rischio sono condizioni che aumentano la probabilità che gli eventi patologici si manifestano, pur non svolgendo un evidente ruolo eziologico. Possono ricoprire il ruolo di fattore causale solo nel momento in cui assumono un ruolo eziologico intervenendo nella patogenesi della malattia.
Possiamo sinteticamente ricordare 4 fattori qual: batteri, zuccheri, fattori predisponenti, tempo. I batteri che vivono nella bocca e convivono con l'individuo sono normali commensali del cavo orale che non possono essere eliminati, in quanto forieri di numerosi effetti positivi: si pensi anche solo alla semplice competitività con specie altrimenti patogene (quale il batterio della difterite). Esistono però processi o condizioni che possono alterare questi fini equilibri e slatentizzarne il potenziale patogeno: quando questo si verifica nel cavo orale, essi portano all'insorgenza della carie. La carie pertanto è una patologia infettiva per la quale, a causa del mutarsi delle condizioni, batteri normalmente non nocivi provocano dei danni.
In un dente nelle condizioni di salute normale, i batteri presenti nel cavo orale debbono prima penetrare attraverso lo smalto, barriera naturale a matrice cristallina altamente mineralizzata, che in presenza di acidità può però solubilizzarsi. I batteri, nutrendosi dei residui alimentari (principalmente zuccheri) producono metaboliti a pH acido che determinano dei varchi nello smalto, che viene ad assumere un aspetto poroso (white spots): si parla in questi casi di carie superficiale, sempre asintomatica. Quando lo smalto viene totalmente oltrepassato, i batteri trovano la dentina, tessuto con maggiore contenuto organico e attraversato da canali microscopici detti tubuli. In questa fase il processo carioso può procedere più speditamente e diventare cavitato, se la matrice dentinale viene completamente distrutta. Questo spiega perché si ritrovano tipicamente cavità ampie in dentina con accessi coronali smaltei molto limitati. Nel momento in cui il processo carioso si avvicina al tessuto pulpare, batteri e prodotti tossici del processo di degradazione attraverso i tubuli dentinali possono attivare processi infiammatori, e compare la sintomatologia dolorosa vera e propria (pulpite).
Nel caso esistano difetti dello smalto dovuti a deficit nel processo di odontogenesi o, più frequentemente, quando in seguito all'abbassamento della gengiva per cause naturali (età) o patologiche (parodontopatia) si viene ad esporre la dentina radicolare direttamente all'ambiente orale, i batteri possono attaccare subito lo strato più debole del dente, portando a processi cariosi più rapidi e più difficili da curare, con frequente recidiva.
Placca mucobatterica I batteri che vivono nel cavo orale hanno prima dovuto aderire alle superfici orali (mucose o dentarie). Batteri privi di queste peculiarità sono continuamente lavati via dalla saliva ed ingoiati, introdotti così in quel grosso sterilizzatore chimico che è lo stomaco (poche specie batteriche sopravvivono al pH dello stomaco: tra esse Helicobacter pylori).
Numero dei batteri I meccanismi di difesa della bocca nei confronti del potenziale patogeno dei commensali sono numerosi: la saliva con il suo potere tampone e il suo contenuto in sali di calcio; la presenza di anticorpi e cellule bianche del sangue. Tuttavia essi hanno dei limiti oggettivi che dipendono dalla funzionalità individuale degli stessi meccanismi di difesa (pensiamo, ad esempio, a una riduzione del flusso salivare con l'ovvia riduzione dei potenziali difensivi).
Se i batteri divengono così numerosi da prevaricare i meccanismi di difesa cominciano a danneggiare le strutture del cavo orale e, nel caso specifico della carie, i tessuti duri del dente. La superficie di un dente, subito dopo la sua pulizia, appare completamente libera anche a un esame al microscopio, ma nell'arco di 2 minuti fotografie al SEM dimostrano la formazione di un sottile strato di glicoproteine a provenienza salivare; questo strato prende il nome di pellicola salivare acquisita e ha funzioni protettive per la superficie del dente, soprattutto nei confronti degli agenti abrasivi ambientali (il dente viene lubrificato per evitare l'attrito con le particelle di polvere). I batteri utilizzano proprio questo strato di glicoproteine per mediare la loro adesione alla superficie dentale; l'adesione alle superfici orali è infatti una condizione indispensabile per la sopravvivenza dei batteri nel cavo orale: senza questa caratteristica i batteri verrebbero ingoiati e distrutti nello stomaco.
Inizialmente (nelle prime 2-3 ore) si formano isole batteriche che si estendono a macchia di leopardo su tutta la superficie del dente; a 12 ore dall'inizio del processo il dente appare rivestito interamente da una patina batterica di 8-10 strati di cellule; a 24 ore di distanza, se le manovre di igiene non riprendono, gli strati di cellule arrivano a 100 e a 48 ore sono più di 300. Questa immensa popolazione batterica è tenuta unita da un'impalcatura glicoproteica prodotta da specifiche specie (Streptococcus mutans); essa prende il nome di placca mucobatterica, e si comporta come una barriera semimpermeabile che, di fatto, impedisce l'azione protettiva salivare sulla superficie del dente. Questo si ritrova quindi sommerso dai batteri e dai loro acidi, e senza i meccanismi difensivi salivari: in queste condizioni la componente minerale del dente comincia a sciogliersi non appena i processi metabolici dei batteri sono attivati, e il calcio da essi liberato viene immediatamente catturato dai batteri stessi.
Attivazione dei processi metabolici dei batteri La carie, come si è già detto, ha una patogenesi chimica: il dente si compone di un minerale particolare appartenente al gruppo delle apatiti (fondamentalmente idrossiapatite e fluorapatite); questi minerali si disgregano a contatto con acidi. Quando si assume un alimento (sia sotto forma di solido, sia di liquido, sia disperso nell'aria) questo viene consumato dai batteri che come risultato della loro consumazione producono proprio acidi; il processo si verifica se il pH della superficie dentale scende sotto il valore critico di 5.5 e, quindi, è necessario che gli idrogenioni si accumulino sulla superficie del dente, cosa resa possibile dall'accumulo della placca come visto in precedenza.
Le cause della carie sono legate a tre fattori determinanti: la flora microbica presente nella bocca (S. mutans, S. milleri, S. mitior, S. sanguis e Actinomyces, Lactobacillus), le condizioni generali dell'individuo e le sue abitudini alimentari (dieta ricca di saccarosio).
Tra i vari batteri presenti nel cavo orale vi è una specie più cariogena delle altre: lo Streptococco mutans. Questo streptococco anaerobio facoltativo sintetizza acido lattico o formico (a seconda della quantità di zuccheri), che scioglie i tessuti duri del dente (per esempio l'idrossiapatite dello smalto), a partire dal glucosio, che è il componente dei residui alimentari che restano in bocca dopo un pasto. Nella progressione della carie si dà importanza al Bifidobacterium dentium che è stato isolato nei denti già cariati e in alcune forme di carie precoci dell'infanzia.
C6H12O6 (glucosio) → 2 C3H6O3 (acido lattico)
Fattori favorenti Le condizioni generali che aumentano il rischio di carie sono: le alterazioni del flusso salivare, sia quelle di tipo quantitativo (in genere il flusso salivare medio è compreso tra i 600 e i 700 ml al giorno) sia quelle di tipo qualitativo (pH, alterazione delle concentrazioni dei componenti della saliva). La saliva combatte la carie tamponando l'acidità della bocca, e ha funzione sia microbicida che immunitaria. arcata dentaria disarmonica (denti storti), che facilita la formazione della placca cariogena rendendone difficile la rimozione.